2021 冠狀動脈血運重建指南解讀

2021冠狀動脈血運重建指南解讀建議類別證據等級(COR)(LOE)1建議類別證據等級(COR)(LOE)1B-NRII設類別證娓等級以通(COR)(LOE)1mx<cm1.在接受血運B建的患者中,決策應以窈者為中心.即考虛患者的SUB和目標.文化僖仰、健事索界和社會因索.并與患者周圍的支持系統(tǒng)合作.1rin2.在接受冠脈造影或血運OHt的患者中,應攫供關于獲益.風阻.治療結局和選獐PQ和CABG的足券信息,如果可能的話應給予患者足弊時間進行決策考慮,以改營倏床結局。目的是根據患者的意愿，使用科學的證據做決定共享決策對以患者為中心的治療方案很重要臨床醫(yī)師必須提供基于證據的風險和獲益評估，并告知各種治療選擇的花費02.術前評估及多學科心臟團隊合作多學科心臟團隊已成為血運重建策略選擇的重要組成部分心臟團隊的運行應遵從合作、互相尊重和共同致力于達到最佳治療效果的原則建設類別證據等級.，建議(COR)(LOE)對于最佳治療策略仍不清建的患右，心臟團隊應包括介入心臟病術者.心外科醫(yī)師和隘床醫(yī)生BNR以改善愚朝S后.心臟團隊應考慮的因素⑧支架內再狹窄(ISR)病變建設類別(COR)建設類別(COR)建設類別(COR)建設類別(COR)建設類別(COR)LOE建設建設類別(COR)LOE對于出現備球支架內再狼女的患者覆行PO,如解剖臺適目除依從DAPT.應使用DES以改善fit后.對于出現癥狀性凝發(fā)奈漫性ISR患者.CABG在4少宣次事杵方面優(yōu)于再次PO.對于出現復發(fā)性ISR,可考慮■管內放射治療以改善癥狀..PCI的藥物治療/議奧制(COR)LOE①抗血小板治療nrffSPClRS*.MUf@用負荷劑■阿司匹林和每日■捋倒?,目減少缺■事件./議奧制(COR)LOE對于ACS，?MHtPCI,懵葬放閑負荷荊?「2丫12量體副SW和?日雄特刑■,以W事件.HTSIHDe?ttBPCI4耀器應用負荷劑ai?M；S如?日然挎劑8L以充少以??件.對于溶檢治療后24小時內搐量PO的■者.m?attMS300mgAffmB.■后■日蠟持利■,以?少籟血事件.對于ACS■舂樓費PO,■南■棺■灣成■技幅?優(yōu)于以整少包括支架內血檢在內的0?事共.對于《75歲溶檢治療后2“八時內按量PCI的■%HMHI洛可IRWtt格雷的含?i8*以出*B事件.對于H住有BHcanfimiMue作第?舂mhipg,不應使用?拉格■,曖議類別(COR)BR血小板糖蛋白Hb/IIIa受體抑制劑對于接坂PCI的ACS患番,如施栓負荷大，無■澹1m1府灌,為攝■手術成功率,崢昧使用?的白Hb/Hla受體抑煙劑是合理的.曖議類別(COR)BR對于接受PCI的SIHD患者,不推群常flEIHt使用晡SE白體抑制劑.雙聯抗血小板治療(DAPT)：首次推薦縮短DAPT療程到1?3個月it議類別it議類別(COR)LOE建議在接受PCI的特定患者中.縮用DAPT行程(13月)隨后過謔到P2Y12量體裨制劑單行治療是合理的,以降低出血風器.PCI術后DAPT方案②抗凝治療?議對于接受PCI的意者,推薦靜妹應用將通肝索(UFH)以溫少段曲事件.對于有肝素謖身的血"曲國少癥患者接受PC,推帶應用比伐盧定或阿加部班取代UFH,以避免血樓林發(fā)癥.對于接受PCI的患者,使用比伐盧定取代UFH以口少出施,偉!合理的.對于已上游使用皮下注射依諾肝京的NSTEACSJB者,為短少鐵血事件.在PO時可考慮沖豚注射依諾肝K.對于已接受治療劑■的皮下注的依諾肝案.若?后一次劑■蜃在PCIIR12小時內.術中不應使用UFH.否則可耽加出血，件.

③B受體抑制劑④房顫患者pci.心臟康復和危險因素控制PiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactors.心臟康復和危險因素控制PiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactors-PtycholocK4IfactorsKMtfMCtwHy-五33E-fKtOriPhfticalandtocl?nrwonment冠狀動脈血運重建指南十大要點：PiychowcUURiikFactors-PtycholocK4IfactorsKMtfMCtwHy-五33E-fKtOriPhfticalandtocl?nrwonmentV冠心病患者的血運重建策略應根據臨床適應證決定，不應根據患者的性別、種族或民族決定V強調多學科心臟團隊在制定患者血運重建策略中的重要性，應以患者為中心V對于有嚴重左主干病變的患者，相對于藥物治療，CABG可以提高生存率；對于冠脈解剖復雜性為中低程度的左主干病變患者，與藥物治療相比，行PCI是提高患者生存率的合理選擇V對于左室射血分數正常的三支血管病變穩(wěn)定型冠心?。⊿IHD）患者，CABG可能是提高患者生存率的合理方式，PCI的生存獲益尚不確定，具體血運重建方式應考慮病變復雜程度、技術可行性和心臟團隊討論結果V對于除前降支外第二重要的且具有明顯狹窄的冠脈血管的血運重建，相比于大隱靜脈，使用橫動脈作為外科血運重建的橋血管是更好的選擇V無論是急性冠脈綜合征（ACS）或SIHD接受PCI的患者，撓動脈入路應作為首選，與股動脈入路相比可以減少出血和血管并發(fā)癥風險，對ACS患者可降低死亡風險VSIHD患者PCI后短期雙聯抗血小板治療（DAPT）可以降低出血事件風險；綜合考慮再發(fā)缺血和出血事件風險后，部分患者可以在DAPT治療1?3個月后停用阿司匹林，安全過渡到P2Y12受體拮抗劑單藥治療丁在STEMI患者中，建議對嚴重狹窄的非罪犯血管進行分期PCI以改善預后，其中在做急診PCI時同期進行非罪犯血管PCI,應僅限于病變不復雜，腎功能正常的穩(wěn)定患者，對心源性休克的患者進行同期非罪犯血管PCI是有害的V對于糖尿病合井冠脈多支血管病變的冠心病患者，建議心臟團隊討論最佳的血運重建策略，除非患者情況不適合，糖尿病合并三支病變患者血接型CABG術V接受外科手術的患者建議使用胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）風險評分計算患者的外科手術風險，SYNTAX積分對治療決策的意義不清楚，因為其計算方法存在研究者差異，且缺乏臨床因素考慮左主干病變多支血管病變糖尿病收縮功能不全術者經驗和手術成功率PO入路不穩(wěn)定狀態(tài)或休克患者意愿高解剖復雜程度（例如分叉班而功能腑超病變，高SYNTAX積分）凝血功肥外科手術風艙無法依從或不埸接受左主干病變多支血管病變糖尿病收縮功能不全術者經驗和手術成功率PO入路不穩(wěn)定狀態(tài)或休克患者意愿高解剖復雜程度（例如分叉班而功能腑超病變，高SYNTAX積分）凝血功肥外科手術風艙無法依從或不埸接受DAPT心臟濯媵病PO手術風險患者社會支持COPD免疫抑制狀態(tài)裨經系統(tǒng)疾病肝病/肝硬化鈣化/徭化主動脈主動脈質STS評分系統(tǒng)預測接受CABG手術的不良事件*STS評分系統(tǒng)預測價值優(yōu)于EuroSCOREII系統(tǒng)，尤其對于高死亡風險人群（＞5%）*對于肝硬化、衰弱、營養(yǎng)不良人群需使用其他預測工具

建議類別

(COR)建議類別

(COR)建議類別

(COR)證據等級(LOE)對于考慮CABG的患者，推薦使用建議類別

(COR)證據等級(LOE)03.病變嚴重程度的評估①冠脈造影SYNTAX評分仍是目前使用最廣泛的指導多支病變患者血運重建方式的風險評分工具，但存在評分繁瑣和觀察者變異性大，缺乏臨床變量等問題；全面考慮影響手術成功率和影響預后的解剖學復雜因素非常重要。建議類別(COR)證據等級(LOE)對于多支血管病變患杳，評估耳際標奈性,例如使用SYNTAX評分,可能有助于指導血運*建方式.②冠脈生理學*FFR和iFR是兩種最常用的評估病變嚴重程度的生理學方法FAME2研究中，在FFR異常的患者中行PCI在死亡，心梗或緊急血運重建方面優(yōu)于藥物治療，其獲益主要來自缺血驅動的血運重建減少FAME試驗中，與僅通過造影指導的PCI相比，對于狹窄超過50%且FFR異常的患者，PCI降低了1年的復合終點事件風險，該獲益維持至2年對FFR>0.80或iFR>0.89的患者推遲PCI,長期MACE風險較低。對FFR和iFR處于臨界數值，需進一步評估缺血程度或進行其他檢查。建設類別(COR)對于心反痛或類似癥狀.未證實的心肌缺血患營，若冠際造影提示中度狹窄病變,推薦使用血流儲備分數(FFR)或■時無波比(iFR)來指導進行PO決策.BNR對于J8陳道彭提示中度映蜜且FFR>0.80或iFR>0.89的穩(wěn)定意者，不應迸行PCI.③腔內影像學

ivus特別適用于累及左主干的病變，在這些病變中，由于血管重疊或縮短，冠脈造影的準確性受到限制IVUS可提供詳細的橫截面圖像，可準確評估病變特征，包括管腔尺寸、病變長度、斑塊形態(tài)和位置、血栓、夾層以及支架的貼壁和膨脹IVUS提供的最小管腔面積已被證明與生理學指標相關對中度狹窄的左主干病變，研究表明IVUS測量的最小管腔面積超過6?7.5mnP延遲干預是安全的，盡管較小的臨界值(4.5?4.8mm2)可能更適合亞裔患者*OCT已被證明與IVUS測量值密切相關，但由于OCT需要血液清除，其對左主干開口病變成像的有效性有限建議類別建議類別(COR)證據等級(LOE)*OCT已被證明與IVUS測量值密切相關，但由于OCT需要血液清除，其對左主干開口病變成像的有效性有限建議類別(COR)建議類別(COR)證據等級(LOE)建議類別(COR)證據等級(LOE)建議類別(COR)建議類別(COR)證據等級(LOE)建議B-NR對于左主干中等狹窯的患者，血管內超聲(IVUS)有助于確定病變嚴重程度.B-NR04.STEMI患者的血運重建①梗死動脈

建議類別（COR）LOE，議1A]fit血8E狀發(fā)作小于12小時的STEMI蠹■.應實施PQ以改■生存率.1rp對于STEMI合并心源性休克或血澹M力學不口定的建耆.無論發(fā)作時間是否存在延遲,均山宴SKPQ或CABG（當PO不可行時）.以HW生存率.1rnr對于STEMI出現機械弁發(fā)癥（如窗間Ri蜉孔、因乳頭肌梗死或斷郎》致二尖■關用不全或游?《MS0?0椎帚在外科手術時行CABG,以fi高生存率.1CLD對于溶檢失效的STEMI里者,應進行慢死動妹撲救性PG以改911t床結局.2aBR對于使接管了落檢治療的STEMIJML在324/人時內行冠脈造為,必?時行PO是合理的.2aBNR對于癥狀發(fā)作12?24小時就診的程定5丫￡乂1愚者,為改??球結局行POfil合理的.建議類別（COR）LOE2aB2aB?NR2aCEO2aB?NR2aCEO2aB?NR2aCEO對PCI不可行或不成功的2aB?NR2aCEO對于合用旗心肌缺血、嚴■急性心力衰第或危及生命的心律失常的STEMI患者.無論發(fā)病是否存在時間延遲，PCI都￡!獲祭的.對于癥狀發(fā)作超過24小時,慢死冠際完全閉塞且無產■缺血征CU無癥狀崩定的STEMIBS,不應進行PO.對曰接PCI失敗的STEMI患臺.下列情況不應進行案急CABG：?無總血或沒有大面積心機處于危險狀態(tài),或?由于無震流或缺乏遠端良好把血管,外科血運里曰不可行STEMI患者血運重建的指征（未接受溶栓治療的患者）②非梗死血管隨機對照試驗表明與僅對罪犯血管行PCI相比，分期PCI（院內或出院后）可降低MACE,最長可在心梗后45天內進行。但大部分試驗僅包括了低復雜性病變的患者對于STEMI合并復雜多支血管病變患者，在梗死動脈成功PCI后，擇期CABG仍然是合適的血運重建選擇在決策血運重建的必要性和方式時，心臟團隊應考慮非罪犯動脈是否適合PCI、病變復雜性和血運重建的風險、存在缺血心肌的風險程度以及患者合并癥，包括預期壽命，慢性腎功能不全或急性腎損傷等重要合并癥在成功進行直接PCI時，應謹慎選擇患者對非梗死血管狹窄同期進行PCI,最適合完全血運重建的患者包括無并發(fā)癥的梗死動脈PCI、左室舒張末壓正常（V20mmHg）、腎功能正常、預期對比劑容量小于3*腎小球濾過率、病變解剖簡單的非梗死動脈病變患者*對大多數合并多支血管病變的STEMI并發(fā)心源性休克患者，推薦僅對罪犯血管行直接PCI,CULPRIT-SHOCK試驗表明，與同期多支血管PCI相關的風險包括容量超負荷、對比劑腎病和非梗死動脈缺血井發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能導致血流動力學進一步惡化STEMI合并多支血管病變的血運重建策略05.NSTE-ACS患者的血運重建NSTE-ACS患者侵入性策略時機推薦06.SIHD患者的血運重建①改善生存率②降低心血管事件和改善癥狀③SIHD患者的血運重建策略07.首選PCI或CABG的情況①復雜病變患者②糖尿病患者③既往CABG患者④DAPT依從性08.特殊人群血運重建①妊娠患者②老年患者③慢性腎病（CKD）患者

CKD患者在導管室接受冠脈造影的推薦措施④非心臟手術前患者⑤血運重建以減少心律失常ItiS多彩住室謔或心融■停的患者,椎樣對顯著的口脈網交進行血運■!!以攝離生存率.對于就31和H也病痛介導的用t住?形性直速慧IL不播葬為了陵防直發(fā)性■通而進行W9.⑥同種異體心臟移植患者itiSit議類別(COR)LOE2aCLD對于有心IS移植物血胃病變和嚴重.近端、節(jié)段性J8脈病變患者，行PCI血運生11是合理的.itiS@自發(fā)性冠狀動脈夾層(SCAD)患者it設建議奧利(COR)10EC-LDC-LDC-LDit設C-LDC-LDC-LDC-LDC-LDC-LD對于mH進行了保守治療.仍存在鹿澹動力學不■定或持續(xù)以血的SCAD患啻.如累可行,可考或行?運重口.C-LDC-LD對于SCAD患者.不由8行常SUH運SU.09.PCI的一般手術問題①槎動脈和股動脈入路■儀類別(COR)■儀類別(COR)■儀類別(COR)■儀類別(COR)■儀類別(COR)It炫w^Acse??spci.推葬椅動竦入必較股動nW少了死亡.血假并發(fā)金或出血.■儀類別(COR)WySIHDeB??PCI.接界貨動腓入窟較般動妹餐少了穿刺部位出血和血■并發(fā)起,②支架選擇類型③血管內成