ECS慢性心衰治療指南要點(diǎn)

2012ESC慢性心力衰竭診斷和治療指南

歐洲心臟學(xué)會(huì)2012急、慢性心力衰竭診斷和治療工作組

與歐洲心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）合作開(kāi)發(fā)內(nèi)容1.心衰的定義2.心力衰竭的診斷3.心功能分級(jí)4.HF-REF（收縮性心衰）藥物治療5.HF-PEF(舒張性心衰）藥物治療6.心衰中其它合并癥的管理

1.心衰的定義

心衰的定義是心臟結(jié)構(gòu)或功能的一種異常,導(dǎo)致心臟不能以與代謝組織需要相適應(yīng)的速率輸送氧氣，盡管充盈壓正常（或只有以增高充盈壓為代價(jià)）。就本指南而言，心衰被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位）2.心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿足3個(gè)條件1．HF的典型癥狀

2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足4個(gè)條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征a3．LVEF正常或輕度降低，LV無(wú)擴(kuò)大4．相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分?jǐn)?shù)的心衰；HFREF=射血分?jǐn)?shù)降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；在心衰的早期和用利尿劑治療的患者體征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）癥狀典型1.氣促2.端坐呼吸3.陣發(fā)性夜間呼吸困難4.運(yùn)動(dòng)耐力降低5.疲勞乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)6.踝部水腫不太典型

1.夜間咳嗽2.喘息3.體重增加（≥2kg/W4.體重減輕（晚期心衰5.腫脹感6.食欲喪失7.意識(shí)模糊（尤其是老年人8.抑郁9.心悸10.

昏厥

體征

較特異頸靜脈壓升高肝頸靜脈回流征第3心音（奔馬律）心尖搏動(dòng)側(cè)面移位心臟雜音

不太特異外周水腫（踝部、骶部、陰囊）肺部水泡音空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）心動(dòng)過(guò)速脈搏不規(guī)則呼吸加快（≥16次/分）肝大腹水組織消耗（惡病質(zhì)）3.心功能分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)I級(jí)體力活動(dòng)不受限。平常體力活動(dòng)不引起過(guò)度氣促、疲乏或心悸II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)舒適，但平常體力活動(dòng)引起過(guò)度氣促、疲乏或心悸III級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但比平常輕的體力活動(dòng)引起過(guò)度氣促、疲乏或心悸IV級(jí)不能沒(méi)有不適地進(jìn)行任何體力活動(dòng)。靜息時(shí)也存在癥狀。如進(jìn)行任何體力活動(dòng)便增加不適4.HF-REF（收縮性心衰）的藥物治療可能對(duì)所有癥狀性（NYHAII-IV級(jí)）收縮性心衰患者都適宜的藥物治療推薦1.對(duì)所有EF≤40%的患者，除B-阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)（I,A)2.對(duì)所有EF≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用B-阻滯劑降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)（I,A)3.對(duì)所有盡管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀(NYHAII–IV級(jí))EF≤35%的患者，推薦用MRA

以降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)（I,A)ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體抑制劑；MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；NYHA=紐約心臟協(xié)會(huì)對(duì)癥狀性(NYHAII–IV級(jí))收縮性心衰獲益不太肯定的其它治療

推薦ARB對(duì)EF≤40%且因?yàn)榭人圆荒苣褪蹵CEI的患者，推薦用（還應(yīng)接受β-阻滯劑和MRA）以降低心衰住院和過(guò)早死亡危險(xiǎn)（I,A)對(duì)EF≤40%(NYHAI-IV級(jí))、且盡管用了ACEI和β-阻滯劑仍持續(xù)存在癥狀不能耐受MRA的患者，推薦使用以降低心衰住院危險(xiǎn)（I,A)伊伐布雷定對(duì)竇性心律、EF≤35%、盡管用了循證劑量的β-阻滯劑（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，心率仍≥70b.p.m.且持續(xù)存在癥狀(NYHAII-IV級(jí))的患者，應(yīng)考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn)(IIa,B)對(duì)竇性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受-阻滯劑的患者，可以考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn)。還應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）(IIb,C)對(duì)癥狀性(NYHAII–IV級(jí))收縮性心衰獲益不太肯定的其它治療地高辛對(duì)竇性心律、EF≤45%、不能耐受β-阻滯劑（對(duì)心率≥70b.p.m者伊伐布雷定可替代）可考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn)。患者還應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）對(duì)盡管用了β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF≤45%且持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn)(IIb,B)肼苯噠嗪-硝酸異山梨酯對(duì)EF≤45%且左室擴(kuò)大（或EF≤35%)的患者，可考慮作為ACEI或ARB（如兩者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)。患者還應(yīng)接受β-阻滯劑和MRA對(duì)盡管用了β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF≤45%、左室擴(kuò)大（或EF≤35%)仍存在癥狀(NYHAII-IV級(jí))的患者，可考慮使用以降低心衰住院和過(guò)早死亡危險(xiǎn)(IIb,B)對(duì)用了ACEI（或ARB）β-阻滯劑和MRA（或ARB）治療的患者，可考慮使用多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）制劑，以降低死亡和心血管住院危險(xiǎn)(IIb,B)對(duì)癥狀性（NYHA心功能II-IV級(jí)）收縮性心衰患者不推薦（證明無(wú)益）的治療

1.3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（“他汀”）

2.腎素抑制劑（阿利吉侖）目前不推薦作為ACEI或ARB的替代。3.口服抗凝劑（OAC）除了有房顫（無(wú)論HF-REF還是HF-PEF）的患者外，沒(méi)有證據(jù)表明與安慰劑或阿司匹林相比，口服抗凝劑可降低死亡率-發(fā)病率。對(duì)癥狀性（NYHA心功能II-IV級(jí)）收縮性心衰患者可能引起害處的治療（或聯(lián)合治療）

推薦噻唑烷二酮類（格列酮類）不應(yīng)使用，因?yàn)樵擃愃幙梢鹦乃ゼ又夭⒃黾有乃プ≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)(III,A)大多數(shù)CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應(yīng)使用，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和能引起心衰加重

(III,B)非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應(yīng)盡可能避免，因?yàn)槠淇梢鹚c潴留、腎功能惡化和心衰加重(III,B)不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯(lián)合方案中，因?yàn)橛心I功能不全和高鉀血癥的危險(xiǎn)

(III,C)5.HF-PEF(舒張性心衰）藥物治療目前還沒(méi)有任何藥物治療令人信服地顯示可降低HF-PEF患者的發(fā)病率和死亡率。1.利尿劑象治療HF-REF一樣，被用于控制鈉水潴留，并緩解呼吸困難和水腫。2.限制心率的鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米可改善這些患者的運(yùn)動(dòng)能力和癥狀。3.β-阻滯劑也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率除了CCB外，對(duì)HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對(duì)HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免。6.心衰合并癥的管理6.1心衰合并陣發(fā)性/持續(xù)性房顫及無(wú)急性失代償證據(jù)的患者，心室率控制的推薦6.2對(duì)心衰合并房顫無(wú)急性失代償證據(jù)的患者，節(jié)律控制管理策略的推薦6.3對(duì)心衰合并室性心律失?；颊叩奶幚硗扑]6.4對(duì)心衰合并穩(wěn)定性心絞痛患者藥物治療的推薦6.5對(duì)心衰合并高血壓治療的推薦6.1對(duì)有癥狀的心衰(心功能II-IV級(jí))、左室收縮功能不全、陣發(fā)性/持續(xù)性房顫及無(wú)急性失代償證據(jù)的患者，心室率控制的推薦推薦

第1步：β-受體阻滯劑

推薦β受體阻滯劑為首選的控制心室率的一線治療，因?yàn)槟軌蛎黠@獲益（可減少心衰加重住院和過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)）

(I,A)第1步的替代1.對(duì)不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦地高辛(I,B)2.對(duì)不能耐受β受體阻滯劑和地高辛的患者，可考慮胺碘酮(IIb,C)3.對(duì)不能耐受β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮的患者，可考慮行房室結(jié)消融或起搏治療(盡可能用CRT)(IIb,C)陣發(fā)性/持續(xù)性房顫及無(wú)急性失代償證據(jù)的患者，心室率控制的推薦

推薦

第2步：地高辛

當(dāng)對(duì)β受體阻滯劑反應(yīng)不佳時(shí)，推薦地高辛為次選的控制心室率藥物(I,B)第2步的替代1.對(duì)β受體阻滯劑或地高辛反應(yīng)不佳和對(duì)其聯(lián)用不能耐受的患者，除了1種β受體阻滯劑或地高辛（而非兩者）外，為控制心室率可考慮胺碘酮(IIb,C)2.對(duì)β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三種藥中的兩種聯(lián)合反應(yīng)不佳的患者，可考慮行房室結(jié)消融或起搏治療(盡可能用CRT)(IIb,C)β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮(或任何其他心臟抑制藥)不應(yīng)考慮三者聯(lián)用，因?yàn)榇嬖趪?yán)重心動(dòng)過(guò)緩、III度房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)(IIb,C)6.2對(duì)房顫、癥狀性心衰(心功能II-IV級(jí))、左室收縮功能不全

和無(wú)急性失代償證據(jù)的患者，節(jié)律控制管理策略的推薦

推薦對(duì)盡管優(yōu)化了藥物治療和充分控制了心室率，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可考慮電復(fù)律或用胺碘酮藥物復(fù)律以改善臨床癥狀和狀態(tài)(IIb,C)在成功電復(fù)律前后可考慮用胺碘酮維持竇性心律(IIb,C)不推薦使用決奈達(dá)隆,因?yàn)榭稍黾有难茏≡杭斑^(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)(III,A)不推薦I類抗心律失常藥物,因?yàn)榭稍黾舆^(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)(III,A)6.3心衰患者室性心律失常處理的推薦推薦對(duì)室性心律失?；颊?，推薦尋找并糾正潛在的加重及誘發(fā)因素(如電紊亂,致心律失常藥的應(yīng)用,心肌缺血等)

（I,C)對(duì)室性心律失?；颊?，推薦應(yīng)用ACEI(或ARB),β受體阻滯劑,醛固酮拮抗劑優(yōu)化藥物治療(I,A)對(duì)冠心病合并室性心律失?；颊撸扑]行冠脈血運(yùn)重建治療

(I,C)對(duì)有癥狀或持續(xù)性室性心律失常(室速或室顫)、功能狀態(tài)尚好的患者，推薦植入ICD，治療目標(biāo)是改善生存率

(I,A)對(duì)植入了ICD、盡管優(yōu)化了藥物治療及重新程控了裝置，仍有癥狀性室性心律失?；蚍磸?fù)休克的患者，推薦用胺碘酮

(I,C)心衰患者室性心律失常處理的推薦推薦對(duì)植入了ICD、仍有可引起反復(fù)休克的室性心律失常、且不能被優(yōu)化的藥物治療、重新程控裝置和胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)的患者，推薦導(dǎo)管消融治療（I,C）對(duì)不適宜植入ICD，經(jīng)其它優(yōu)化藥物治療的患者,可考慮用胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)性有癥狀的室性心律失常復(fù)發(fā)（IIb，C)對(duì)非持續(xù)性室性心律失常患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，因?yàn)椴荒塬@益而有潛在藥物毒性(III,A)對(duì)收縮性心衰患者，因?yàn)榘踩紤](加重心衰,致心律失常及死亡)，不應(yīng)當(dāng)用其它抗心律失常藥(尤其是IC類和決奈達(dá)隆)(III,A)6.4對(duì)癥狀性心衰(心功能II-IV級(jí))及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦推薦第1步β受體阻滯劑推薦β受體阻滯劑作為第一線緩解心絞痛的治療,能夠明顯獲益(降低心衰住院及早死風(fēng)險(xiǎn))(I,A)β受體阻滯劑的替代方案(對(duì)不能耐受β受體阻滯劑的患者)(有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）(IIa,A)1.伊伐布雷定緩解心絞痛2.硝酸酯以緩解心絞痛3.氨氯地平緩解心絞痛(有效的抗心絞痛治療但對(duì)心衰的安全性不明）(IIb,C)1.尼可地爾緩解心絞痛2.用雷諾嗪緩解心絞痛對(duì)癥狀性心衰(心功能II-IV級(jí))及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦推薦第2步加用第2種抗心絞痛藥物以下可加到β受體阻滯劑（或替代）——考慮如下組合不推薦(有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）(I,A)1.推薦加用伊伐布雷定（或替代β阻滯劑）緩解心絞痛2.推薦加用口服或經(jīng)皮硝酸酯（或替代β受體阻滯劑）緩解心絞痛3.推薦加用氨氯地平（或替代β受體阻滯劑緩解心絞痛(有效的抗心絞痛治療但對(duì)心衰的安全性不明）(IIb,C)1.可考慮加用尼可地爾（或替代前者）緩解心絞痛2.可考慮加用雷諾嗪（替代前者）緩解心絞痛對(duì)癥狀性心衰(心功能II-IV級(jí))及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦推薦第3步冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建盡管用了2種抗心絞痛藥物治療仍有心絞痛時(shí)，推薦行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(I,A)對(duì)血運(yùn)重建的替代:盡管用了2種抗心絞痛藥物治療仍有心絞痛時(shí)，可考慮從上述藥物中選擇加用第3種抗心絞痛藥物（排除以下不推薦的聯(lián)合）(IIb,C)以下不推薦:1.任意聯(lián)合伊伐布雷定.雷諾嗪.尼可地爾,因