循證醫(yī)學(xué)課件講義

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedic2內(nèi)容提要?概述

?循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題

2內(nèi)容提要?概述3概述

?循證醫(yī)學(xué)的概念?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

3概述?循證醫(yī)學(xué)的概念4循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任著名的臨床流行病學(xué)家DavidSackett

4循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)DavidSackett5循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長(zhǎng)

MuirGray爵士

5循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院MuirGra6循證醫(yī)學(xué)的概念（I）

有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要綜合考慮最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）6循證醫(yī)學(xué)的概念（I）有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有7循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。?過去的臨床知識(shí)是非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是證據(jù)，但是相對(duì)來講,它們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。?循證醫(yī)學(xué)就是要把過去的那種嘗試性的、自發(fā)的、不系統(tǒng)的、不明確的和無(wú)意識(shí)的個(gè)體行為,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N有組織的，有計(jì)劃的，系統(tǒng)的，明確的和有意識(shí)的集體行為。7循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)8循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?科學(xué)研究的結(jié)果來源于群體比較，因此在應(yīng)用這些研究結(jié)果時(shí)，醫(yī)生要審慎地考慮每個(gè)病人的具體情況，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，做出最合適的決定。?當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人的或是個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也可作為決策的依據(jù)。

8循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵9循證醫(yī)學(xué)的概念（II）

綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，制定適合患者的診斷和治療措施。（Sackett，2000，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》第二版)9循證醫(yī)學(xué)的概念（II）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床10循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，患者所處的臨床階段和診療場(chǎng)所的條件，制定適合患者的診斷和治療措施。

（Straus，2005，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》，第三版)10循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床11循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策，提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括兩大領(lǐng)域：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐即狹義的循證醫(yī)學(xué)（EBM）。針對(duì)成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保?。‥BH）。11循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施12循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則

以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時(shí)俱進(jìn)”注重證據(jù)的后效評(píng)價(jià)12循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致

20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無(wú)效的甚至是有害的。例如：臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年對(duì)2315名患者進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對(duì)照組(1.2%，p<0.05)。此類例證不勝枚舉?？偨Y(jié)這些臨床研究與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致的現(xiàn)象后人們意識(shí)到，需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳14循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的歷史、社會(huì)、科學(xué)及經(jīng)濟(jì)背景

臨床醫(yī)生的日常醫(yī)療活動(dòng)需要大量正確有效的信息。傳統(tǒng)資源不足以提供正確有效的信息。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)按傳統(tǒng)方法決定臨床診治越來越顯示其具有局限性。有效使用衛(wèi)生資源的需要。疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)。為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時(shí)間。14循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的歷史、社會(huì)、15循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立

1、確定了有效查尋和科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)的策略2、建立了系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的種種組織機(jī)構(gòu)，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)。3、逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)4、發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用的研究證據(jù)5、Meta-分析等有效合成和處理數(shù)據(jù)的方法逐漸完善，最終為循證醫(yī)學(xué)的誕生準(zhǔn)備好了一切條件。

15循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立16循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史﹡循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中期拿破侖時(shí)代的巴黎，以PierreLouis為代表。﹡1948年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，掀起了臨床研究的熱潮。﹡19世紀(jì)六七十年代歐美國(guó)家開始大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。﹡英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane提出由于資源有限，應(yīng)該使用已經(jīng)證明確實(shí)有效的醫(yī)療措施。16循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?循證醫(yī)17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的背景﹡由于文獻(xiàn)檢索方法的限制﹡由于人們對(duì)臨床研究成果的意義認(rèn)識(shí)不足，使得大量的醫(yī)學(xué)新知識(shí)埋沒在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的倡導(dǎo)者英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch19循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration，CC）

﹡1993年在英國(guó)成立﹡到1999年3月為止，全世界已發(fā)展到包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家，15個(gè)中心。﹡中國(guó)Cochrane中心于1997年2月在華西醫(yī)科大學(xué)成立。﹡1999年3月31日由國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)，中國(guó)注冊(cè)成為世界上第14個(gè)Cochrane中心。﹡1999年7月，中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。19循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch20循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的功能

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療衛(wèi)生決策。20循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch21學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

?醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用不斷涌現(xiàn)的臨床科學(xué)證據(jù)，才能正確地診治疾病。?醫(yī)務(wù)工作者常常難以及時(shí)獲得臨床實(shí)踐所需的最新信息。?現(xiàn)有的臨床知識(shí)和技能將逐漸過時(shí)。?傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式往往存在一定程度的理論脫離實(shí)際的問題，因而不能卓有成效地改進(jìn)我們的臨床技能。?循證醫(yī)學(xué)采用不同的臨床學(xué)習(xí)方法使醫(yī)務(wù)工作者的知識(shí)隨時(shí)得到更新。

21學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性?醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用22醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)更新的途徑?自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法。?查尋和應(yīng)用他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，擺脫單純依賴過時(shí)雜志、藥商代表和傳統(tǒng)綜述的局面。?在臨床實(shí)踐中接受已具有循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教師的指導(dǎo)。22醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)更新的途徑?自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課23循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程

?提出問題?查尋證據(jù)?評(píng)價(jià)證據(jù)?應(yīng)用證據(jù)?后效評(píng)價(jià)23循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程?提出問題24一、提出問題

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動(dòng)主要包括以下兩個(gè)方面:﹡提供證據(jù)

﹡應(yīng)用證據(jù)提出需要回答的問題，是提供證據(jù)或者是應(yīng)用證據(jù)的前提，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，也是非常重要而困難的一步。

24一、提出問題實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動(dòng)主要包括以下兩個(gè)方面:25日常醫(yī)療實(shí)踐中常見的問題來源1.臨床發(fā)現(xiàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈泛瓦M(jìn)行體格檢查，并合理解釋其發(fā)現(xiàn)2.病因：怎樣識(shí)別疾病發(fā)生的原因（包括醫(yī)源性的）3.臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行分類4.鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因5.診斷試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可行性、經(jīng)濟(jì)及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以確定或排除某種診斷6.預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥7.治療：怎樣為病人選擇利大于弊，從療效和費(fèi)用方面都值得的治療方法8.預(yù)防：怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生，及通過篩查來早期診斷疾?。ㄍ跫伊?，2001）

25日常醫(yī)療實(shí)踐中常見的問題來源1.臨床發(fā)現(xiàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭?6問題范圍的確定

臨床醫(yī)生在提出臨床問題時(shí)一定要明確問題的恰當(dāng)范圍。范圍太寬或太窄的問題對(duì)患者的處理都沒有幫助。因此，臨床醫(yī)師需要具備扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)和技能，深入臨床實(shí)踐，跟蹤本專業(yè)的研究進(jìn)展，學(xué)會(huì)從病人的角度考慮問題，只有這樣才能提出切合實(shí)際的能夠迅速找到答案的臨床問題。

26問題范圍的確定臨床醫(yī)生在提出臨床問題時(shí)一定要明確問27二、查尋證據(jù)臨床研究證據(jù)分類:?原始研究證據(jù)(Primaryresearchevidence)?二次研究證據(jù)(Secondaryresearchevidence)

27二、查尋證據(jù)臨床研究證據(jù)分類:?原始研究證據(jù)(Prima28原始研究證據(jù)的定義

是指對(duì)直接在患者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析和總結(jié)后得出的結(jié)論。主要包括:單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledClinicalTrial，RCT）、交叉試驗(yàn)、隊(duì)列研究、前-后對(duì)照研究、病例對(duì)照研究、非傳統(tǒng)病例對(duì)照研究、橫斷面研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和敘述性研究等。28原始研究證據(jù)的定義是指對(duì)直接在患者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)29二次研究證據(jù)的定義

是指對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理、分析總結(jié)等再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括:系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR）、臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）、臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)、臨床證據(jù)手冊(cè)(handbookofclinicalevidence)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告(healthtechnologyassessment,HTA)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。

29二次研究證據(jù)的定義是指對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格30治療性研究按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)

Ⅰ隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析Ⅱ單個(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究Ⅳ無(wú)對(duì)照的系列病例觀察Ⅴ專家意見

可靠性依次降低

30治療性研究按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)Ⅰ隨機(jī)對(duì)31目前世界公認(rèn)的最好的部分臨床證據(jù)來源

(李幼平2003)來源網(wǎng)址一次來源[Primary(undigested)sources]MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974二次來源[Secondary(predigested)sources]AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubACPJournalClubonCD-ROW;

InfoPOEMs(formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub)

BestEvidenceCD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEvidence-basedMedicineCentreforEvidence-basedMedicinehttp://cebm.jr2.ox.ac.ukCochraneCollaborationBandolier(fulltext)http://www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelineclearinghouse(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)Physicians’OnlineFreeMEDLINEaccess:inexpensiveInternetaccessifsignedup;31目前世界公認(rèn)的最好的部分臨床證據(jù)來源(李幼平200332查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟

臨床問題選擇最可能的資源設(shè)計(jì)查尋策略總結(jié)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)總結(jié)證據(jù)確定重要的，切合實(shí)際的問題設(shè)計(jì)查尋策略選擇第二可能的資源應(yīng)用證據(jù)證據(jù)不足

查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟(DevidL.Sackett,2000)32查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟臨床問題選擇最可能的資33三、評(píng)價(jià)證據(jù)

真實(shí)性評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下因素?設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理?研究對(duì)象的選擇是否適當(dāng)?療效的測(cè)量方法和觀測(cè)指標(biāo)是否正確可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否進(jìn)行了詳細(xì)的描述?研究對(duì)象的依從性是否良好，隨訪期是否足夠長(zhǎng)?采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否適當(dāng)，是否給出了P值和可信區(qū)間等33三、評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下因素34評(píng)價(jià)證據(jù)的注意事項(xiàng)?評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究質(zhì)量時(shí)，首先需要評(píng)價(jià)的是該研究所采用的研究方法是否能回答該類臨床問題。比如，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施最科學(xué)的方法，但不適用于評(píng)價(jià)發(fā)生頻率很低時(shí)的不良反應(yīng)此時(shí)，病例對(duì)照研究可能是唯一科學(xué)可行的研究方法。?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，但不能與循證醫(yī)學(xué)劃等號(hào)34評(píng)價(jià)證據(jù)的注意事項(xiàng)?評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究質(zhì)量時(shí)，首先需要評(píng)價(jià)的35四、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)的前提條件●確定證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性●考慮我們的患者是否與文獻(xiàn)報(bào)告的人群相似，如病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否與自己的病例相同等35四、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)的前提條件36應(yīng)用證據(jù)的取決因素

?研究的質(zhì)量?結(jié)果的可信程度?與臨床實(shí)際的相關(guān)性?與現(xiàn)行的方案相比,新證據(jù)的總成本效益是否有優(yōu)勢(shì)36應(yīng)用證據(jù)的取決因素?研究的質(zhì)量37應(yīng)用證據(jù)的注意事項(xiàng)?當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一項(xiàng)干預(yù)措施有效時(shí)，我們還必須判斷該研究結(jié)果是否能夠外推到我們自己的病人?當(dāng)干預(yù)措施是非藥物性治療時(shí)，如外科手術(shù)和針灸等，對(duì)外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等外部因素?高質(zhì)量的證據(jù)并不等于最恰當(dāng)?shù)臎Q策37應(yīng)用證據(jù)的注意事項(xiàng)?當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一項(xiàng)干預(yù)措施38五、后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)(reevaluation)

是指對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事的某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的后果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見以指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐的過程。38五、后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)(reevaluati39日常循證臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的后效評(píng)價(jià)

是指針對(duì)臨床具體患者的實(shí)際情況，提出臨床問題后，通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)，并在嚴(yán)格評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于具體患者，然后對(duì)解決患者的具體臨床問題的情況進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，并提出進(jìn)一步完善的意見。39日常循證臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的后效評(píng)價(jià)是指針對(duì)臨40后效評(píng)價(jià)的作用?為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)?只有通過后效評(píng)價(jià)，才能去偽存真，用于指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐。40后效評(píng)價(jià)的作用?為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)41循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究?循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐41循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐42循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

臨床流行病學(xué)是臨床研究的方法學(xué)，強(qiáng)調(diào)收集客觀資料，采用科學(xué)的分析方法，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果對(duì)研究?jī)?nèi)容做出客觀的評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)在指導(dǎo)思想上是一致的，在臨床流行病學(xué)的學(xué)科建設(shè)中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想，將促進(jìn)和推動(dòng)臨床流行病學(xué)的發(fā)展。

42循證醫(yī)學(xué)與臨床研究臨床流行病學(xué)是臨床研究43循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

?臨床研究設(shè)計(jì)?臨床資料的測(cè)量?臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)43循證醫(yī)學(xué)與臨床研究?臨床研究設(shè)計(jì)44臨床研究設(shè)計(jì)?對(duì)照組的設(shè)計(jì)（基礎(chǔ)與難點(diǎn)）設(shè)計(jì)合理的、具有可比性和可操作性的對(duì)照

?反推法（循證之方法）研究者假定收集到研究設(shè)計(jì)中包括的所有數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析能否回答該研究的工作假說。反推法實(shí)際上是一個(gè)虛擬的循證過程，可以幫助研究者找到研究設(shè)計(jì)中的缺陷。44臨床研究設(shè)計(jì)?對(duì)照組的設(shè)計(jì)（基礎(chǔ)與難點(diǎn)）45臨床資料的測(cè)量?注意資料測(cè)量的真實(shí)性和可靠性

循證的基礎(chǔ)是證據(jù)的客觀真實(shí)性

?采取各種措施保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量是貫徹循證醫(yī)學(xué)思想的具體體現(xiàn)

?建立質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控；?培訓(xùn)收集資料的人員，達(dá)標(biāo)后才能上崗；?采用盲法進(jìn)行資料測(cè)量，保證測(cè)量結(jié)果的客觀性。45臨床資料的測(cè)量?注意資料測(cè)量的真實(shí)性和可靠性46臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)?在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上對(duì)臨床研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)

存在兩種錯(cuò)誤傾向：

?只注重統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果?只注重研究結(jié)果的臨床意義結(jié)果：一些臨床研究得出了一些似是而非，甚至是錯(cuò)誤的結(jié)論

?用循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)果時(shí)應(yīng)該：?參考統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果?進(jìn)行專業(yè)評(píng)價(jià)結(jié)果：臨床研究獲得合理有價(jià)值的結(jié)論46臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)?在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上對(duì)臨床研究結(jié)果進(jìn)行47循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐?臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到病人提出的問題：

?疾病的診斷問題（“醫(yī)生，我得了什么??？”）?疾病的治療問題（“這種藥能治我的病嗎？”）?疾病的病因問題（“我為什么會(huì)得這種??？”）?疾病的預(yù)后問題（“我的病多長(zhǎng)時(shí)間能好？”）?疾病的預(yù)防問題（“我怎樣才能預(yù)防高血壓？”）47循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐?臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到病人提出的問題48證據(jù)未被很好地利用的原因?收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要有一定的條件和時(shí)間，臨床醫(yī)生往往沒有足夠的時(shí)間做這項(xiàng)工作；?文獻(xiàn)資料中提供的證據(jù)存在許多不一致的情況，臨床醫(yī)生很難對(duì)文章的質(zhì)量和造成差異的原因進(jìn)行鑒別和評(píng)價(jià)；?即使找到了一批質(zhì)量好的論文，如何分析和評(píng)價(jià)其中存在的差異(有時(shí)結(jié)論甚至相反)需要有新的方法，其最終結(jié)果應(yīng)該是簡(jiǎn)單明確的，結(jié)論是唯一的。48證據(jù)未被很好地利用的原因?收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要49用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)

?為什么要用循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)？?臨床醫(yī)生在改進(jìn)自己的臨床實(shí)踐時(shí)，經(jīng)常要閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，但是一個(gè)人很難涉獵到某一問題的所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。?即使看了大量的文獻(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)類似的報(bào)道之間存在差異，究竟哪個(gè)對(duì)哪個(gè)錯(cuò)很難確認(rèn)。?因此需要循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)，以提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量。49用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)?為什么要用循50醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量好壞的核心，是如何在大量類似的文獻(xiàn)中篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

?僅從文字介紹中有無(wú)某些關(guān)鍵詞往往不能真正地反映該論文的質(zhì)量。?如隨機(jī)分組，沒有寫隨機(jī)分組的論文基本上可以肯定未采用隨機(jī)分組，但寫了隨機(jī)分組的文章不一定真正實(shí)施了隨機(jī)分組，其鑒別往往有相當(dāng)?shù)睦щy。?在考察論文的質(zhì)量時(shí)應(yīng)該：

?注意收集均衡性方面的資料；?在確認(rèn)是否隨機(jī)分組的同時(shí)，注意各組的基線資料(年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等)在可測(cè)的范圍內(nèi)是否具有可比性。50醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量好壞的51循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求臨床醫(yī)務(wù)人員：

?把病人的疾苦放在第一位，因時(shí)因地制宜，為病人提出個(gè)體化的最佳診療方案；?有敏銳的頭腦，善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；?善于利用現(xiàn)代科技手段迅速找出問題的答案；?善于批判地吸收前人、他人的知識(shí)，以臨床問題為中心，以科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，更快、更好、更省地為病人解除痛苦。51循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求臨床醫(yī)務(wù)人員：52循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生：

?“太陽(yáng)每天都是新的”,因?yàn)樗幚淼拿恳晃徊∪硕季哂衅洫?dú)特性，隨著時(shí)間的推移,要求醫(yī)生不斷地應(yīng)用最新的研究證據(jù)。

?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)要求各個(gè)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)繁忙的醫(yī)療任務(wù)時(shí)保持與時(shí)代同步，始終站在時(shí)代前沿，成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識(shí)豐富、醫(yī)術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)專家。52循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生：53循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展軌跡?自1948年世界上第一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在英國(guó)發(fā)表以來，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已為科學(xué)地判斷療效提供了最可靠的方法；?80年代后迅速發(fā)展的對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供了大量的最佳臨床研究證據(jù),為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。?如果說RCT對(duì)臨床療效研究的作用可與顯微鏡相媲美，那么EBM和系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)將與人類基因組計(jì)劃齊名。53循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展軌跡?自1948年世界上第一篇隨機(jī)對(duì)照試54循證醫(yī)學(xué)的展望?希望有更多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)并參與EBM?作為研究者去提供證據(jù)?作為實(shí)踐者去使用證據(jù)?作為教育者去推廣證據(jù)54循證醫(yī)學(xué)的展望?希望有更多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)并參與EBM55實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題?雖然循證醫(yī)學(xué)會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題?

EBM雖有科學(xué)、正確、積極的一面但也存在其局限性55實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題56循證醫(yī)學(xué)的局限性?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)必須具備一定的條件：

?高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

?最佳的臨床試驗(yàn)證據(jù)

?患者的自身價(jià)值和愿望?臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐EBM中仍然重要EBM不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)56循證醫(yī)學(xué)的局限性?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)必須具備一定的條件：57循證醫(yī)學(xué)的局限性?研究證據(jù)是否能應(yīng)用于某一特定病人,不能單純直接從研究中推斷,研究結(jié)果只提供一個(gè)平均效應(yīng),每個(gè)病人可能與平均水平不同,他可能存在影響療效的各種因素。?由于生物、社會(huì)及其他影響干預(yù)效果的差異存在,每個(gè)病人的干預(yù)效果可能存在不一致性。?例如不同種族的人對(duì)β阻滯劑和利尿劑的降壓作用的敏感程度不同,因此即使在歐美國(guó)家證實(shí)有益的證據(jù)在中國(guó)也不一定能應(yīng)用。57循證醫(yī)學(xué)的局限性?研究證據(jù)是否能應(yīng)用于某一特定病人,58循證醫(yī)學(xué)的局限性EBM的時(shí)間局限性?證據(jù)往往“滯后”，從進(jìn)行RCT研究，到對(duì)各種臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，再到制定新的臨床診療原則，繼而推廣到臨床實(shí)踐,這一過程需要較長(zhǎng)的時(shí)間。?目前許多疾病的診治還沒有形成確鑿的證據(jù)，因?yàn)镋BM的發(fā)展僅10余年的歷史，還沒有囊括各種疾病的診治手段，因此在應(yīng)用證據(jù)時(shí)要考慮EBM的時(shí)間局限性。58循證醫(yī)學(xué)的局限性EBM的時(shí)間局59循證醫(yī)學(xué)的局限性

在評(píng)價(jià)證據(jù)時(shí)要注意可能的發(fā)表偏倚

?發(fā)表偏倚可嚴(yán)重降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)或量化分析的有效性?發(fā)表偏倚可過分夸大治療效果或危險(xiǎn)因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度?發(fā)表偏倚導(dǎo)致對(duì)病人治療決策的失誤甚至醫(yī)療衛(wèi)生政策的失誤。59循證醫(yī)學(xué)的局限性在評(píng)價(jià)證據(jù)時(shí)要注意可能的發(fā)表偏倚60循證醫(yī)學(xué)的局限性?由于各種因素的影響，有些研究出自各種各樣的目的，如政治因素、商業(yè)利益等，很難保證每個(gè)研究結(jié)果都是真實(shí)、客觀的。?循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是臨床試驗(yàn)結(jié)果，而臨床試驗(yàn)要以病人為對(duì)象，必然容易觸犯?jìng)惱怼?0循證醫(yī)學(xué)的局限性?由于各種因素的影響，有些研究出自各61我國(guó)循證醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵性問題?大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華人群體中完成的，其結(jié)果不一定都適用于華人；?多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)價(jià)和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平；?絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是以英文發(fā)表的，即使所有的臨床醫(yī)生都熟練掌握了評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，但英語(yǔ)可能會(huì)成為許多臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的障礙；61我國(guó)循證醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵性問題?大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華62我國(guó)循證醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵性問題?計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低而且十分不平衡；?國(guó)家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。

62我國(guó)循證醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵性問題63Thankyou!63Thankyou!歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用循證醫(yī)學(xué)課件講義循證醫(yī)學(xué)課件講義循證醫(yī)學(xué)課件講義[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]循證醫(yī)學(xué)課件講義

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖循證醫(yī)學(xué)課件講義[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的循證醫(yī)學(xué)課件講義[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過無(wú)線電報(bào)輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()循證醫(yī)學(xué)課件講義關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機(jī)械動(dòng)力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機(jī)先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進(jìn)

的電訊工具，有線電報(bào)、電話、無(wú)線電

報(bào)先后發(fā)明。(3)近代以來，交通、通訊工具的進(jìn)步，推

動(dòng)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)圖說歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動(dòng)武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國(guó)，頒布了《中華民國(guó)臨時(shí)約法》；辛亥革命是中國(guó)近代化進(jìn)程的里程碑。(2)1924年國(guó)民黨“一大”召開，標(biāo)志著第

一次國(guó)共

合作正式實(shí)現(xiàn)，國(guó)民大革命興起。(3)1926年國(guó)民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個(gè)不徹

底的資產(chǎn)階級(jí)革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國(guó)共合作的政治基礎(chǔ)和國(guó)民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedic98內(nèi)容提要?概述

?循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題

2內(nèi)容提要?概述99概述

?循證醫(yī)學(xué)的概念?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

3概述?循證醫(yī)學(xué)的概念100循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任著名的臨床流行病學(xué)家DavidSackett

4循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)DavidSackett101循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長(zhǎng)

MuirGray爵士

5循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院MuirGra102循證醫(yī)學(xué)的概念（I）

有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要綜合考慮最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）6循證醫(yī)學(xué)的概念（I）有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有103循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。?過去的臨床知識(shí)是非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是證據(jù)，但是相對(duì)來講,它們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。?循證醫(yī)學(xué)就是要把過去的那種嘗試性的、自發(fā)的、不系統(tǒng)的、不明確的和無(wú)意識(shí)的個(gè)體行為,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N有組織的，有計(jì)劃的，系統(tǒng)的，明確的和有意識(shí)的集體行為。7循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)104循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?科學(xué)研究的結(jié)果來源于群體比較，因此在應(yīng)用這些研究結(jié)果時(shí)，醫(yī)生要審慎地考慮每個(gè)病人的具體情況，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，做出最合適的決定。?當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人的或是個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也可作為決策的依據(jù)。

8循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵105循證醫(yī)學(xué)的概念（II）

綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，制定適合患者的診斷和治療措施。（Sackett，2000，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》第二版)9循證醫(yī)學(xué)的概念（II）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床106循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，患者所處的臨床階段和診療場(chǎng)所的條件，制定適合患者的診斷和治療措施。

（Straus，2005，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》，第三版)10循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床107循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策，提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括兩大領(lǐng)域：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐即狹義的循證醫(yī)學(xué)（EBM）。針對(duì)成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保?。‥BH）。11循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施108循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則

以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時(shí)俱進(jìn)”注重證據(jù)的后效評(píng)價(jià)12循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)109循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致

20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無(wú)效的甚至是有害的。例如：臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年對(duì)2315名患者進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對(duì)照組(1.2%，p<0.05)。此類例證不勝枚舉?？偨Y(jié)這些臨床研究與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致的現(xiàn)象后人們意識(shí)到，需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳110循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的歷史、社會(huì)、科學(xué)及經(jīng)濟(jì)背景

臨床醫(yī)生的日常醫(yī)療活動(dòng)需要大量正確有效的信息。傳統(tǒng)資源不足以提供正確有效的信息。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)按傳統(tǒng)方法決定臨床診治越來越顯示其具有局限性。有效使用衛(wèi)生資源的需要。疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)。為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時(shí)間。14循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的歷史、社會(huì)、111循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立

1、確定了有效查尋和科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)的策略2、建立了系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的種種組織機(jī)構(gòu)，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)。3、逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)4、發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用的研究證據(jù)5、Meta-分析等有效合成和處理數(shù)據(jù)的方法逐漸完善，最終為循證醫(yī)學(xué)的誕生準(zhǔn)備好了一切條件。

15循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立112循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史﹡循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中期拿破侖時(shí)代的巴黎，以PierreLouis為代表。﹡1948年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，掀起了臨床研究的熱潮。﹡19世紀(jì)六七十年代歐美國(guó)家開始大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。﹡英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane提出由于資源有限，應(yīng)該使用已經(jīng)證明確實(shí)有效的醫(yī)療措施。16循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?循證醫(yī)113循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的背景﹡由于文獻(xiàn)檢索方法的限制﹡由于人們對(duì)臨床研究成果的意義認(rèn)識(shí)不足，使得大量的醫(yī)學(xué)新知識(shí)埋沒在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch114循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的倡導(dǎo)者英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch115循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration，CC）

﹡1993年在英國(guó)成立﹡到1999年3月為止，全世界已發(fā)展到包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家，15個(gè)中心。﹡中國(guó)Cochrane中心于1997年2月在華西醫(yī)科大學(xué)成立。﹡1999年3月31日由國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)，中國(guó)注冊(cè)成為世界上第14個(gè)Cochrane中心。﹡1999年7月，中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。19循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch116循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的功能

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療衛(wèi)生決策。20循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Coch117學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

?醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用不斷涌現(xiàn)的臨床科學(xué)證據(jù)，才能正確地診治疾病。?醫(yī)務(wù)工作者常常難以及時(shí)獲得臨床實(shí)踐所需的最新信息。?現(xiàn)有的臨床知識(shí)和技能將逐漸過時(shí)。?傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式往往存在一定程度的理論脫離實(shí)際的問題，因而不能卓有成效地改進(jìn)我們的臨床技能。?循證醫(yī)學(xué)采用不同的臨床學(xué)習(xí)方法使醫(yī)務(wù)工作者的知識(shí)隨時(shí)得到更新。

21學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性?醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用118醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)更新的途徑?自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法。?查尋和應(yīng)用他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，擺脫單純依賴過時(shí)雜志、藥商代表和傳統(tǒng)綜述的局面。?在臨床實(shí)踐中接受已具有循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教師的指導(dǎo)。22醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)更新的途徑?自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課119循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程

?提出問題?查尋證據(jù)?評(píng)價(jià)證據(jù)?應(yīng)用證據(jù)?后效評(píng)價(jià)23循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程?提出問題120一、提出問題

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動(dòng)主要包括以下兩個(gè)方面:﹡提供證據(jù)

﹡應(yīng)用證據(jù)提出需要回答的問題，是提供證據(jù)或者是應(yīng)用證據(jù)的前提，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，也是非常重要而困難的一步。

24一、提出問題實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動(dòng)主要包括以下兩個(gè)方面:121日常醫(yī)療實(shí)踐中常見的問題來源1.臨床發(fā)現(xiàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈泛瓦M(jìn)行體格檢查，并合理解釋其發(fā)現(xiàn)2.病因：怎樣識(shí)別疾病發(fā)生的原因（包括醫(yī)源性的）3.臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行分類4.鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因5.診斷試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可行性、經(jīng)濟(jì)及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以確定或排除某種診斷6.預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥7.治療：怎樣為病人選擇利大于弊，從療效和費(fèi)用方面都值得的治療方法8.預(yù)防：怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生，及通過篩查來早期診斷疾病（王家良，2001）

25日常醫(yī)療實(shí)踐中常見的問題來源1.臨床發(fā)現(xiàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭?22問題范圍的確定

臨床醫(yī)生在提出臨床問題時(shí)一定要明確問題的恰當(dāng)范圍。范圍太寬或太窄的問題對(duì)患者的處理都沒有幫助。因此，臨床醫(yī)師需要具備扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)和技能，深入臨床實(shí)踐，跟蹤本專業(yè)的研究進(jìn)展，學(xué)會(huì)從病人的角度考慮問題，只有這樣才能提出切合實(shí)際的能夠迅速找到答案的臨床問題。

26問題范圍的確定臨床醫(yī)生在提出臨床問題時(shí)一定要明確問123二、查尋證據(jù)臨床研究證據(jù)分類:?原始研究證據(jù)(Primaryresearchevidence)?二次研究證據(jù)(Secondaryresearchevidence)

27二、查尋證據(jù)臨床研究證據(jù)分類:?原始研究證據(jù)(Prima124原始研究證據(jù)的定義

是指對(duì)直接在患者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析和總結(jié)后得出的結(jié)論。主要包括:單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledClinicalTrial，RCT）、交叉試驗(yàn)、隊(duì)列研究、前-后對(duì)照研究、病例對(duì)照研究、非傳統(tǒng)病例對(duì)照研究、橫斷面研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和敘述性研究等。28原始研究證據(jù)的定義是指對(duì)直接在患者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)125二次研究證據(jù)的定義

是指對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理、分析總結(jié)等再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括:系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR）、臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）、臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)、臨床證據(jù)手冊(cè)(handbookofclinicalevidence)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告(healthtechnologyassessment,HTA)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。

29二次研究證據(jù)的定義是指對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格126治療性研究按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)

Ⅰ隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析Ⅱ單個(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究Ⅳ無(wú)對(duì)照的系列病例觀察Ⅴ專家意見

可靠性依次降低

30治療性研究按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)Ⅰ隨機(jī)對(duì)127目前世界公認(rèn)的最好的部分臨床證據(jù)來源

(李幼平2003)來源網(wǎng)址一次來源[Primary(undigested)sources]MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974二次來源[Secondary(predigested)sources]AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubACPJournalClubonCD-ROW;

InfoPOEMs(formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub)

BestEvidenceCD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEvidence-basedMedicineCentreforEvidence-basedMedicinehttp://cebm.jr2.ox.ac.ukCochraneCollaborationBandolier(fulltext)http://www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelineclearinghouse(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)Physicians’OnlineFreeMEDLINEaccess:inexpensiveInternetaccessifsignedup;31目前世界公認(rèn)的最好的部分臨床證據(jù)來源(李幼平2003128查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟

臨床問題選擇最可能的資源設(shè)計(jì)查尋策略總結(jié)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)總結(jié)證據(jù)確定重要的，切合實(shí)際的問題設(shè)計(jì)查尋策略選擇第二可能的資源應(yīng)用證據(jù)證據(jù)不足

查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟(DevidL.Sackett,2000)32查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟臨床問題選擇最可能的資129三、評(píng)價(jià)證據(jù)

真實(shí)性評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下因素?設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理?研究對(duì)象的選擇是否適當(dāng)?療效的測(cè)量方法和觀測(cè)指標(biāo)是否正確可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否進(jìn)行了詳細(xì)的描述?研究對(duì)象的依從性是否良好，隨訪期是否足夠長(zhǎng)?采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否適當(dāng)，是否給出了P值和可信區(qū)間等33三、評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下因素130評(píng)價(jià)證據(jù)的注意事項(xiàng)?評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究質(zhì)量時(shí)，首先需要評(píng)價(jià)的是該研究所采用的研究方法是否能回答該類臨床問題。比如，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施最科學(xué)的方法，但不適用于評(píng)價(jià)發(fā)生頻率很低時(shí)的不良反應(yīng)此時(shí)，病例對(duì)照研究可能是唯一科學(xué)可行的研究方法。?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，但不能與循證醫(yī)學(xué)劃等號(hào)34評(píng)價(jià)證據(jù)的注意事項(xiàng)?評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究質(zhì)量時(shí)，首先需要評(píng)價(jià)的131四、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)的前提條件●確定證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性●考慮我們的患者是否與文獻(xiàn)報(bào)告的人群相似，如病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否與自己的病例相同等35四、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)的前提條件132應(yīng)用證據(jù)的取決因素

?研究的質(zhì)量?結(jié)果的可信程度?與臨床實(shí)際的相關(guān)性?與現(xiàn)行的方案相比,新證據(jù)的總成本效益是否有優(yōu)勢(shì)36應(yīng)用證據(jù)的取決因素?研究的質(zhì)量133應(yīng)用證據(jù)的注意事項(xiàng)?當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一項(xiàng)干預(yù)措施有效時(shí)，我們還必須判斷該研究結(jié)果是否能夠外推到我們自己的病人?當(dāng)干預(yù)措施是非藥物性治療時(shí)，如外科手術(shù)和針灸等，對(duì)外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等外部因素?高質(zhì)量的證據(jù)并不等于最恰當(dāng)?shù)臎Q策37應(yīng)用證據(jù)的注意事項(xiàng)?當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一項(xiàng)干預(yù)措施134五、后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)(reevaluation)

是指對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事的某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的后果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見以指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐的過程。38五、后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)(reevaluati135日常循證臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的后效評(píng)價(jià)

是指針對(duì)臨床具體患者的實(shí)際情況，提出臨床問題后，通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)，并在嚴(yán)格評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于具體患者，然后對(duì)解決患者的具體臨床問題的情況進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，并提出進(jìn)一步完善的意見。39日常循證臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的后效評(píng)價(jià)是指針對(duì)臨136后效評(píng)價(jià)的作用?為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)?只有通過后效評(píng)價(jià)，才能去偽存真，用于指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐。40后效評(píng)價(jià)的作用?為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)137循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究?循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐41循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐138循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

臨床流行病學(xué)是臨床研究的方法學(xué)，強(qiáng)調(diào)收集客觀資料，采用科學(xué)的分析方法，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果對(duì)研究?jī)?nèi)容做出客觀的評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)在指導(dǎo)思想上是一致的，在臨床流行病學(xué)的學(xué)科建設(shè)中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想，將促進(jìn)和推動(dòng)臨床流行病學(xué)的發(fā)展。

42循證醫(yī)學(xué)與臨床研究臨床流行病學(xué)是臨床研究139循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

?臨床研究設(shè)計(jì)?臨床資料的測(cè)量?臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)43循證醫(yī)學(xué)與臨床研究?臨床研究設(shè)計(jì)140臨床研究設(shè)計(jì)?對(duì)照組的設(shè)計(jì)（基礎(chǔ)與難點(diǎn)）設(shè)計(jì)合理的、具有可比性和可操作性的對(duì)照

?反推法（循證之方法）研究者假定收集到研究設(shè)計(jì)中包括的所有數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析能否回答該研究的工作假說。反推法實(shí)際上是一個(gè)虛擬的循證過程，可以幫助研究者找到研究設(shè)計(jì)中的缺陷。44臨床研究設(shè)計(jì)?對(duì)照組的設(shè)計(jì)（基礎(chǔ)與難點(diǎn)）141臨床資料的測(cè)量?注意資料測(cè)量的真實(shí)性和可靠性

循證的基礎(chǔ)是證據(jù)的客觀真實(shí)性

?采取各種措施保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量是貫徹循證醫(yī)學(xué)思想的具體體現(xiàn)

?建立質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控；?培訓(xùn)收集資料的人員，達(dá)標(biāo)后才能上崗；?采用盲法進(jìn)行資料測(cè)量，保證測(cè)量結(jié)果的客觀性。45臨床資料的測(cè)量?注意資料測(cè)量的真實(shí)性和可靠性142臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)?在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上對(duì)臨床研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)

存在兩種錯(cuò)誤傾向：

?只注重統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果?只注重研究結(jié)果的臨床意義結(jié)果：一些臨床研究得出了一些似是而非，甚至是錯(cuò)誤的結(jié)論

?用循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)果時(shí)應(yīng)該：?參考統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果?進(jìn)行專業(yè)評(píng)價(jià)結(jié)果：臨床研究獲得合理有價(jià)值的結(jié)論46臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)?在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上對(duì)臨床研究結(jié)果進(jìn)行143循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐?臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到病人提出的問題：

?疾病的診斷問題（“醫(yī)生，我得了什么??？”）?疾病的治療問題（“這種藥能治我的病嗎？”）?疾病的病因問題（“我為什么會(huì)得這種?。俊保?疾病的預(yù)后問題（“我的病多長(zhǎng)時(shí)間能好？”）?疾病的預(yù)防問題（“我怎樣才能預(yù)防高血壓？”）47循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐?臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到病人提出的問題144證據(jù)未被很好地利用的原因?收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要有一定的條件和時(shí)間，臨床醫(yī)生往往沒有足夠的時(shí)間做這項(xiàng)工作；?文獻(xiàn)資料中提供的證據(jù)存在許多不一致的情況，臨床醫(yī)生很難對(duì)文章的質(zhì)量和造成差異的原因進(jìn)行鑒別和評(píng)價(jià)；?即使找到了一批質(zhì)量好的論文，如何分析和評(píng)價(jià)其中存在的差異(有時(shí)結(jié)論甚至相反)需要有新的方法，其最終結(jié)果應(yīng)該是簡(jiǎn)單明確的，結(jié)論是唯一的。48證據(jù)未被很好地利用的原因?收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要145用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)

?為什么要用循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)？?臨床醫(yī)生在改進(jìn)自己的臨床實(shí)踐時(shí)，經(jīng)常要閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，但是一個(gè)人很難涉獵到某一問題的所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。?即使看了大量的文獻(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)類似的報(bào)道之間存在差異，究竟哪個(gè)對(duì)哪個(gè)錯(cuò)很難確認(rèn)。?因此需要循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)，以提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量。49用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)?為什么要用循146醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量好壞的核心，是如何在大量類似的文獻(xiàn)中篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

?僅從文字介紹中有無(wú)某些關(guān)鍵詞往往不能真正地反映該論文的質(zhì)量。?如隨機(jī)分組，沒有寫隨機(jī)分組的論文基本上可以肯定未采用隨機(jī)分組，但寫了隨機(jī)分組的文章不一定真正實(shí)施了隨機(jī)分組，其鑒別往往有相當(dāng)?shù)睦щy。?在考察論文的質(zhì)量時(shí)應(yīng)該：

?注意收集均衡性方面的資料；?在確認(rèn)是否隨機(jī)分組的同時(shí)，注意各組的基線資料(年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等)在可測(cè)的范圍內(nèi)是否具有可比性。50醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量好壞的147循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求臨床醫(yī)務(wù)人員：

?把病人的疾苦放在第一位，因時(shí)因地制宜，為病人提出個(gè)體化的最佳診療方案；?有敏銳的頭腦，善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；?善于利用現(xiàn)代科技手段迅速找出問題的答案；?善于批判地吸收前人、他人的知識(shí)，以臨床問題為中心，以科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，更快、更好、更省地為病人解除痛苦。51循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求臨床醫(yī)務(wù)人員：148循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生：

?“太陽(yáng)每天都是新的”,因?yàn)樗幚淼拿恳晃徊∪硕季哂衅洫?dú)特性，隨著時(shí)間的推移,要求醫(yī)生不斷地應(yīng)用最新的研究證據(jù)。

?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)要求各個(gè)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)繁忙的醫(yī)療任務(wù)時(shí)保持與時(shí)代同步，始終站在時(shí)代前沿，成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識(shí)豐富、醫(yī)術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)專家。52循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求?要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生：149循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展軌跡?自1948年世界上第一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在英國(guó)發(fā)表以來，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已為科學(xué)地判斷療效提供了最可靠的方法；?80年代后迅速發(fā)展的對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供了大量的最佳臨床研究證據(jù),為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。?如果說RCT對(duì)臨床療效研究的作