心衰指南解析及心衰管理課件

急性心衰的分類第一類為急性左心衰:見于慢性心衰急性失代償,急性冠脈綜合征,高血壓急癥,急性瓣膜功能障礙(如乳頭肌斷裂),嚴重心律失常以及心肌病。第二類為急性右心衰,常見病因右室梗塞,大塊肺梗,右側(cè)心瓣膜病等。第三類為非心源性急性心衰:嚴重腎臟疾病,亞重肺動脈高壓等。急性心衰的分類1急性心衰病情程度的評估Kilp分級:用于AM心衰。Forrester分級:利用血液動力學指標。臨床程度分級(4個等級):l級:皮膚干暖,無肺部啰音。無心衰?！羌?皮膚濕暖伴肺部啰音。肺淤血。山級:皮膚干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水腫、早期末梢循環(huán)障礙和組織臟器灌注不良。IV級:皮膚濕冷伴肺部啰音。不僅有急性左心衰,還有心源性休克或其前兆。急性心衰病情程度的評估2疑似心衰診斷流程疑似心衰忠者BNP腦鈉肽非會性發(fā)作NT-proBNP性發(fā)作N末端腦鈉肽前體ECG,線c可能障部心國NPNp國NP/NT-proBN吧心速彩ECG正常和ECG正常和ECG正常和NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP125g或IP<100pg/m日NP≥100mBNPBNP<35po'ml不可能心衰不可能心衰心臟彩超如心衰證實,決定病因并起始適當洽療首選超聲途徑或首選BNP途徑疑似心衰診斷流程3二、急性心衰處理流程二、急性心衰處理流程4急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血給氧嚴重焦慮呼吸困難給嗎啡〕國收縮壓(SBSBP<85mmH或休克〕SBP85-110mmHgSBP>110mmHg給予無擴血管作觀察予血管擴張劑用的正性肌力藥如硝酸甘油對治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療再次評佔患者臨床情況」SBP<85mmh氧分壓<90%尿量少于20mh給氧插導尿管,記錄尿量停β受體阻滯劑(如有低灌注)非侵入性通氣利尿劑加量或合用無擴血管作用的正性肌力藥非侵入性正壓通氣和插小劑量多巴胺右心導管術(shù)右心導管術(shù)機械輔助循環(huán)支持管通氣急性心衰/肺水腫5急性心衰藥物治療的再認識如何提高利尿劑療效?不同劑量、方式療效無差異國內(nèi)外指南均將利尿劑列為I類推薦,但證據(jù)輕度為B級或C級。近一期臨床研究證實,劑量相同時,靜脈持續(xù)滴注與推注治療無差異;大劑量和中等劑量療效也無差異而大劑量會引起更多更嚴重的不良反應(yīng)(RAAS的激活,腎小球濾過率下降;電解質(zhì)紊亂,心律失常;耳毒性)。急性心衰藥物治療的再認識6首選袢利尿劑以呋塞米為例,其劑量與療效幾乎呈線性關(guān)系,使用中等劑量即可(如80~100mg/d),但如確有需要,也可應(yīng)用更大劑量。(美國心臟學會/美國心臟病學會慢性心衰指南提示嚴重心衰呋塞米最大劑量600mg/d,單劑量200mg/次)。首選袢利尿劑7療效差時如何應(yīng)對這是患者本身病情嚴重、藥物使用不當或利尿劑抵抗所致。此時應(yīng)增加劑量,靜脈與口服給藥同時進行,也可聯(lián)用2種以上利尿劑,如呋塞米加用噻嗪類或保鉀利尿劑,有時呋塞米聯(lián)用托拉塞米也很有效;療效仍不滿意,可試用多巴胺小劑量靜脈持續(xù)滴注。療效差時如何應(yīng)對8給予患者袢利尿劑后,醫(yī)生要注意觀察尿量,目標為每小時500m;若未排尿要考慮加大劑量;對仍未排尿且病情較急者考慮加用床旁血濾,盡早減輕心臟負荷,改善癥狀。3種利尿劑可交替使用,以減少利尿劑抵抗,雖然各藥作用有別,但患者個體反應(yīng)不盡相同,可不斷試用,選用療效較好的藥物。給予患者袢利尿劑后,醫(yī)生要注意觀察9、嗎啡能使患者獲益嗎?急性心衰患者首先給予鎮(zhèn)靜治療,防止其過分煩躁。對于無昏迷、無明顯慢性阻塞性肺疾病者,要給予嗎啡。嗎啡是最好的鎮(zhèn)靜劑,同時具有擴血管作用,可抑制交感神經(jīng)過度興奮,降低惡性心律失常發(fā)生率。使用方法為靜脈注射35mg/次,可重復2-3次。不宜使用哌替啶或安定類藥物、嗎啡能使患者獲益嗎?10心衰指南解析及心衰管理課件11心衰指南解析及心衰管理課件12心衰指南解析及心衰管理課件13心衰指南解析及心衰管理課件14心衰指南解析及心衰管理課件15心衰指南解析及心衰管理課件16心衰指南解析及心衰管理課件17心衰指南解析及心衰管理課件18心衰指南解析及心衰管理課件19心衰指南解析及心衰管理課件20心衰指南解析及心衰管理課件21心衰指南解析及心衰管理課件22心衰指南解析及心衰管理課件23心衰指南解析及心衰管理課件24心衰指南解析及心衰管理課件25心衰指南解析及心衰管理課件26心衰指南解析及心衰管理課件27心衰指南解析及心衰管理課件28心衰指南解析及心衰管理課件29心衰指南解析及心衰管理課件30心衰指南解析及心衰管理課件31心衰指南解析及心衰管理課件32心衰指南解析及心衰管理課件33心衰指南解析及心衰管理課件34心衰指南解析及心衰管理課件35心衰指南解析及心衰管理課件36心衰指南解析及心衰管理課件37心衰指南解析及心衰管理課件38心衰指南解析及心衰管理課件39心衰指南解析及心衰管理課件40心衰指南解析及心衰管理課件41心衰指南解析及心衰管理課件42心衰指南解析及心衰管理課件43心衰指南解析及心衰管理課件44心衰指南解析及心衰管理課件45心衰指南解析及心衰管理課件46心衰指南解析及心衰管理課件47心衰指南解析及心衰管理課件48心衰指南解析及心衰管理課件49心衰指南解析及心衰管理課件50心衰指南解析及心衰管理課件51急性心衰的分類第一類為急性左心衰:見于慢性心衰急性失代償,急性冠脈綜合征,高血壓急癥,急性瓣膜功能障礙(如乳頭肌斷裂),嚴重心律失常以及心肌病。第二類為急性右心衰,常見病因右室梗塞,大塊肺梗,右側(cè)心瓣膜病等。第三類為非心源性急性心衰:嚴重腎臟疾病,亞重肺動脈高壓等。急性心衰的分類52急性心衰病情程度的評估Kilp分級:用于AM心衰。Forrester分級:利用血液動力學指標。臨床程度分級(4個等級):l級:皮膚干暖,無肺部啰音。無心衰?！羌?皮膚濕暖伴肺部啰音。肺淤血。山級:皮膚干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水腫、早期末梢循環(huán)障礙和組織臟器灌注不良。IV級:皮膚濕冷伴肺部啰音。不僅有急性左心衰,還有心源性休克或其前兆。急性心衰病情程度的評估53疑似心衰診斷流程疑似心衰忠者BNP腦鈉肽非會性發(fā)作NT-proBNP性發(fā)作N末端腦鈉肽前體ECG,線c可能障部心國NPNp國NP/NT-proBN吧心速彩ECG正常和ECG正常和ECG正常和NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP125g或IP<100pg/m日NP≥100mBNPBNP<35po'ml不可能心衰不可能心衰心臟彩超如心衰證實,決定病因并起始適當洽療首選超聲途徑或首選BNP途徑疑似心衰診斷流程54二、急性心衰處理流程二、急性心衰處理流程55急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血給氧嚴重焦慮呼吸困難給嗎啡〕國收縮壓(SBSBP<85mmH或休克〕SBP85-110mmHgSBP>110mmHg給予無擴血管作觀察予血管擴張劑用的正性肌力藥如硝酸甘油對治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療再次評佔患者臨床情況」SBP<85mmh氧分壓<90%尿量少于20mh給氧插導尿管,記錄尿量停β受體阻滯劑(如有低灌注)非侵入性通氣利尿劑加量或合用無擴血管作用的正性肌力藥非侵入性正壓通氣和插小劑量多巴胺右心導管術(shù)右心導管術(shù)機械輔助循環(huán)支持管通氣急性心衰/肺水腫56急性心衰藥物治療的再認識如何提高利尿劑療效?不同劑量、方式療效無差異國內(nèi)外指南均將利尿劑列為I類推薦,但證據(jù)輕度為B級或C級。近一期臨床研究證實,劑量相同時,靜脈持續(xù)滴注與推注治療無差異;大劑量和中等劑量療效也無差異而大劑量會引起更多更嚴重的不良反應(yīng)(RAAS的激活,腎小球濾過率下降;電解質(zhì)紊亂,心律失常;耳毒性)。急性心衰藥物治療的再認識57首選袢利尿劑以呋塞米為例,其劑量與療效幾乎呈線性關(guān)系,使用中等劑量即可(如80~100mg/d),但如確有需要,也可應(yīng)用更大劑量。(美國心臟學會/美國心臟病學會慢性心衰指南提示嚴重心衰呋塞米最大劑量600mg/d,單劑量200mg/次)。首選袢利尿劑58療效差時如何應(yīng)對這是患者本身病情嚴重、藥物使用不當或利尿劑抵抗所致。此時應(yīng)增加劑量,靜脈與口服給藥同時進行,也可聯(lián)用2種以上利尿劑,如呋塞米加用噻嗪類或保鉀利尿劑,有時呋塞米聯(lián)用托拉塞米也很有效;療效仍不滿意,可試用多巴胺小劑量靜脈持續(xù)滴注。療效差時如何應(yīng)對59給予患者袢利尿劑后,醫(yī)生要注意觀察尿量,目標為每小時500m;若未排尿要考慮加大劑量;對仍未排尿且病情較急者考慮加用床旁血濾,盡早減輕心臟負荷,改善癥狀。3種利尿劑可交替使用,以減少利尿劑抵抗,雖然各藥作用有別,但患者個體反應(yīng)不盡相同,可不斷試用,選用療效較好的藥物。給予患者袢利尿劑后,醫(yī)生要注意觀察60、嗎啡能使患者獲益嗎?急性心衰患者首先給予鎮(zhèn)靜治療,防止其過分煩躁。對于無昏迷、無明顯慢性阻塞性肺疾病者,要給予嗎啡。嗎啡是最好的鎮(zhèn)靜劑,同時具有擴血管作用,可抑制交感神經(jīng)過度興奮,降低惡性心律失常發(fā)生率。使用方法為靜脈注射35mg/次,可重復2-3次。不宜使用哌替啶或安定類藥物、嗎啡能使患者獲益嗎?61心衰指南解析及心衰管理課件62心衰指南解析及心衰管理課件63心衰指南解析及心衰管理課件64心衰指南解析及心衰管理課件65心衰指南解析及心衰管理課件66心衰指南解析及心衰管理課件67心衰指南解析及心衰管理課件68心衰指南解析及心衰管理課件69心衰指南解析及心衰管理課件70心衰指南解析及心衰管理課件71心衰指南解析及心衰管理課件72心衰指南解析及心衰管理課件73心衰指南解析及心衰管理課件74心衰指南解析及心衰管理課件75心衰指南解析及心衰管理課件76心衰指南解析及心衰管理課件77心衰指南解析及心衰管理課件78心衰指南解析及心衰管理課件79心衰指南解析及心衰管理課件80心衰指南解析及心衰管理課件81心衰指南解析及心衰管理課件82心衰指南解析及心衰管理課件83心衰指南解析及心衰管理課件84心衰指南解析及心衰管理課件85心衰指南解析及心衰管理課件86心衰指南解析及心衰管理課件87心衰指南解析及心衰管理課件88心衰指