外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義09胃、十二指腸疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力胃、十二指腸疾病1.胃和十二指腸潰瘍（1）瘢痕性幽門梗阻（2）潰瘍出血（3）潰瘍急性穿孔2.應(yīng)激性潰瘍3.胃腫瘤（1）胃息肉（2）胃肉瘤（3）胃癌（4）胃間質(zhì)瘤4.急性胃擴(kuò)張5.胃扭轉(zhuǎn)6.胃、十二指腸結(jié)核（1）胃結(jié)核（2）十二指腸結(jié)核7.胃、十二指腸異物（1）吞咽異物（2）胃石癥8.胃、十二指腸憩室（1）胃憩室（2）十二指腸憩室9.十二指腸血管壓迫綜合征【專用】1.應(yīng)激性潰瘍2.胃扭轉(zhuǎn)3.胃十二指腸結(jié)核4.胃十二指腸異物5.胃十二指腸憩室一、胃和十二指腸潰瘍（一）瘢痕性幽門梗阻1.臨床表現(xiàn)突出的癥狀——腹痛，反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量大，多為宿食，不含膽汁。腹部檢查：上腹部隆起，胃蠕動(dòng)波，振水音。X線鋇餐：24小時(shí)仍有鋇劑存留。梗阻嚴(yán)重者，可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒。2.診斷長(zhǎng)期潰瘍病史+特征性嘔吐癥狀與體征+鋇餐檢查。3.治療——外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。A.胃大部切除術(shù)；B.對(duì)胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術(shù)。（二）大出血1.臨床表現(xiàn)急性大嘔血或黑便，多數(shù)僅有柏油樣黑便伴乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟?。A.短期＞400ml——循環(huán)代償現(xiàn)象——面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正?；蚱?。B.＞800ml——休克。2.鑒別診斷——“楊門爛，挨單刀”TANG（1）門脈高壓癥出血（2）應(yīng)激性潰瘍出血（3）膽道出血（4）胃癌出血3.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（＞800ml）后無(wú)好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，病情又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)輸血超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。（3）近期曾發(fā)生過類似大出血，或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。（4）正在接受藥物治療的患者發(fā)生了大出血。（5）年齡＞60歲或伴有動(dòng)脈硬化癥患者發(fā)生潰瘍大出血。（6）胃鏡檢查——?jiǎng)用}搏動(dòng)性出血。（三）急性穿孔1.臨床表現(xiàn)誘因——暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度疲勞等。癥狀——突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹——右下腹疼痛。查體——全腹壓痛和反跳痛，上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。腹部立位X線——膈下有游離氣體。2.診斷——A.潰瘍病史+B.臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失+C.X線檢查：膈下游離氣體。3.治療原則（1）非手術(shù)——癥狀輕、單純性空腹較小穿孔。穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者。治療6～8小時(shí)后，病情不見好轉(zhuǎn)或反而加重——手術(shù)。（2）手術(shù)——飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。術(shù)式——單純性潰瘍修補(bǔ)、胃大部切除術(shù)。二、應(yīng)激性潰瘍【專用】（一）概念：病人在遭受各類重傷、燒傷和重病的應(yīng)激情況下，特別是并發(fā)休克、出血、感染或腎、肺、肝等臟器功能嚴(yán)重受損時(shí)，胃粘膜所表現(xiàn)出的急性病變。主要表現(xiàn)——胃腸道出血，可危及病人生命。（二）病變部位：最多見于胃底、胃體粘膜。1.Curling潰瘍——嚴(yán)重?zé)齻富蚴改c潰瘍。2.Cushing潰瘍——腦外傷、顱腦手術(shù)或腦疾病——胃或十二指腸潰瘍。（三）病因：1.粘膜缺血（最基本條件）2.胃粘膜屏障功能受到損害3.胃內(nèi)H+的存在（必要條件）4.膽汁反流（四）預(yù)防：盡早糾正血容量不足，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防和控制嚴(yán)重感染。（五）治療：1.首選——非手術(shù)?、俜e極治療原發(fā)病；②以冰鹽水沖洗胃腔；③抑酸藥；④輸新鮮血液；⑤仍無(wú)好轉(zhuǎn)——胃鏡檢查，內(nèi)鏡下止血。2.手術(shù)：（1）指征：經(jīng)上述處理后出血不能停止或停止后又反復(fù)出血。（2）術(shù)式：①選擇迷走神經(jīng)干切斷+部分胃切除；②迷走神經(jīng)干切斷+出血點(diǎn)縫合+幽門成形術(shù)。三、胃腫瘤（一）胃息肉1.概況A.真性息肉（息肉樣腺瘤）是一種癌前病變；B.假性息肉——炎性粘膜增生形成。C.家族性胃腸道多發(fā)性息肉（黑斑息肉?。谖竷?nèi)發(fā)生息肉?！狙a(bǔ)充TANG】Peutz-Jeghers綜合征（黑斑息肉?。?）臨表現(xiàn)和診斷上腹部輕微疼痛與不適、惡心、厭食、消化不良、體重下降及腹瀉。如息肉表面有糜爛、潰瘍——間歇性或持續(xù)性出血。較大的息肉阻塞于幽門管或息肉樣的胃竇粘膜滑入十二指腸——幽門梗阻癥狀。X線鋇餐檢查——胃界內(nèi)多處斑點(diǎn)狀充盈缺損。內(nèi)鏡——確診。（2）治療真性息肉——手術(shù)。內(nèi)鏡下電灼術(shù)、胃部分切除、全胃切除術(shù)。（二）胃肉瘤A.淋巴瘤（最多見：70%）B.平滑肌肉瘤（20%）C.其他：神經(jīng)纖維肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤1.淋巴瘤（1）臨表：最常見的癥狀：上腹痛（類似于潰瘍）、體重下降、厭食。最常見的體征：腹部包塊。與胃癌不同之處：①全身狀況較好，一般不引起貧血、惡液質(zhì)。②發(fā)病年齡較輕。③易穿孔（不易導(dǎo)致間質(zhì)纖維化）。（2）診斷①典型的癥狀和體征②影像學(xué)表現(xiàn)：最具有特征性的有診斷意義的表現(xiàn)是：A.圓形不規(guī)則的充盈缺損間有正常的粘膜——“鵝卵石樣”改變；B.充盈缺損周圍，伴有粗糙、扭曲面又十分肥大的胃粘膜皺襞；C.跨過幽門進(jìn)入十二指腸的環(huán)形病變。③確診：病理，但術(shù)中冰凍診斷困難。（3）治療：胃次全切+放療。2.平滑肌肉瘤（1）臨表：早期無(wú)癥狀，生長(zhǎng)較大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)有上腹痛、上腹不適、嘔吐、上消化道出血及貧血等?？蓲屑澳[塊。（2）診斷——X線鋇餐和胃鏡。（3）治療手術(shù)切除，力求徹底。除有腫大的可疑淋巴結(jié)應(yīng)切除外，不必作常規(guī)的淋巴清除——主要由血行轉(zhuǎn)移。放化療——均不敏感。（三）胃癌1.臨床表現(xiàn)進(jìn)展期最常見的臨床癥狀——疼痛和體重減輕。2.主要檢查方法（1）X線鋇餐檢查。（2）胃鏡檢查：確診。（3）超聲波診斷。（4）螺旋CT與PET檢查。3.主要治療方法（1）手術(shù)：胃癌根治手術(shù)。晚期伴幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術(shù)。（2）化療。（四）胃間質(zhì)瘤（GIST）1.概況1）消化道最常見的間葉源性腫瘤，60～70%發(fā)生在胃，20～30%在小腸。2）具有惡性潛能。危險(xiǎn)程度與有無(wú)轉(zhuǎn)移、是否浸潤(rùn)周圍組織顯著相關(guān)。3）惡性指標(biāo)：腫瘤長(zhǎng)徑＞5cm和核分裂＞5/50HPF。2.臨表：1）瘤體較小癥狀不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病的消化道癥狀。2）瘤體大時(shí)捫及腹部腫塊，常有上消化道出血表現(xiàn)。3.診斷：1）胃鏡：粘膜下腫塊，頂端可有中心潰瘍。2）病理：可確診。有特異的標(biāo)記物（CD117和CD34）。4.治療：1）首選手術(shù)，徹底切除，不必廣泛清掃淋巴結(jié)。2）分子靶向治療：格列衛(wèi)。四、急性胃擴(kuò)張【臨床表現(xiàn)】初期患者僅感覺無(wú)食欲、上腹膨脹和惡心，很少有劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)嘔吐，量逐漸增加，且毫不費(fèi)力，嘔吐液常為典型的深棕綠色渾濁液體，后呈咖啡渣樣，潛血試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，嘔吐后腹脹不適并不減輕，胃內(nèi)仍存有大量液體?！咎幚怼拷?、胃腸減壓、改變臥姿、矯正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，若無(wú)效或懷疑有壞死、穿孔——手術(shù)。五、胃扭轉(zhuǎn)【專用】（一）病因病理：1.急性：與解剖異常有關(guān)，有較大的食管裂孔疝、膈疝、肺切除術(shù)后等情況易發(fā)生。2.慢性：為繼發(fā)性，如穿透性潰瘍、肝膿腫、膽道感染等可使胃壁粘連于不正常位置而發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)：1.急性：①三聯(lián)征：上腹局限性膨脹疼痛+重復(fù)性干嘔+不能將胃管插入胃內(nèi)。②查體：上腹膨脹而下腹平坦。③X線——充滿氣體、液體的擴(kuò)大的胃陰影。2.慢性：①可無(wú)癥狀，或近似于潰瘍病、膽囊炎癥狀。②鋇餐——重要的檢查方法。（三）治療：1.急性扭轉(zhuǎn)或慢性扭轉(zhuǎn)急性發(fā)作時(shí)：①先試行放置胃管，吸出大量氣液體。②不能插入胃管則應(yīng)及早手術(shù)。2.針對(duì)病因①胃潰瘍、腫瘤——胃部分切除術(shù)；②粘連帶——分離切斷；③食管裂孔疝和膈疝——修補(bǔ)；④不能手術(shù)解決的其他情況——胃固定。六、胃十二指腸結(jié)核【專用】【胃結(jié)核】1.病因——繼發(fā)于身體其他部位尤其是肺結(jié)核。2.臨床表現(xiàn)：食欲不振、消瘦、低熱、乏力、盜汗。3.病理類型：1）炎性增殖型。2）局限腫塊或潰瘍型。3）彌散粟粒型。4）其他類型。4.診斷：1）化驗(yàn)：血沉增快。2）X線：是否存在肺結(jié)核。3）鋇餐檢查。4）胃鏡檢查：明確病變性質(zhì)。5.治療：①幽門梗阻——手術(shù)；②局限性病變——可作胃部分切除；③病變廣泛累及十二指腸或粘連較多——胃空腸吻合術(shù)；④術(shù)后應(yīng)采用抗結(jié)核藥治療?！臼改c結(jié)核】1.部位：降部2.病理：炎性增殖型。3.臨床表現(xiàn)：與幽門梗阻很相似，但嘔吐物中有膽汁?？衫奂皦馗共?，造成膽總管和胰管梗阻。4.診斷：鋇餐；胃鏡確診。5.治療：出現(xiàn)梗阻時(shí)手術(shù)治療——十二指腸空腸吻合術(shù)。七、胃十二指腸異物【專用】【吞咽異物】治療：依位置不同而處理完全不同①食管內(nèi)嵌塞的異物——盡早經(jīng)食管鏡取出。②胃十二指腸內(nèi)異物——先觀察等待自行排出，金屬異物可定時(shí)X線觀察。如7～10天仍無(wú)排出則可能發(fā)生嵌塞，需手術(shù)治療。細(xì)長(zhǎng)尖銳異物穿破胃壁可能性大，宜及早手術(shù)取出。③小腸內(nèi)異物——絕大多數(shù)可自行排出，觀察2～3周不能排出才需手術(shù)取出?！疚甘Y】胃內(nèi)逐漸形成的異物團(tuán)塊。（一）病因：1.植物纖維、柿子、黑棗內(nèi)鞣酸在胃酸環(huán)境下凝集成。2.毛團(tuán)塊，兒童和精神不正常者有咬食頭發(fā)的反常習(xí)慣。（二）臨床表現(xiàn)：上腹不適、惡心、嘔吐，嘔吐量不大。（三）治療：①無(wú)特效治療，口服酶制劑、碳酸氫鈉溶液有可能幫助團(tuán)塊散開。②經(jīng)胃鏡將團(tuán)塊搗碎。③手術(shù)取出團(tuán)塊。八、胃十二指腸憩室【專用】（一）好發(fā)部位：胃后壁小彎近鄰賁門處；十二指腸降部乳頭周圍。（二）臨床表現(xiàn)：上腹疼痛。（三）診斷：①鋇餐造影：圓形光滑存鋇區(qū)，形狀隨體位改變而改變。②胃鏡。（四）治療——術(shù)式：?jiǎn)渭冺仪谐?。手術(shù)指征：癥狀明顯，內(nèi)科治療不滿意；有出血、穿孔等并發(fā)癥。九、十二指腸血管壓迫綜合征——同相關(guān)專業(yè)知識(shí)十二指腸水平部受腸系膜上動(dòng)脈壓迫，引起十二指腸通過障礙?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】男性，52歲，近5年來(lái)反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，以飽食后明顯，5小時(shí)前突然嘔血，共3次，約800ml，伴有頭暈、乏力，來(lái)院急診。既往曾有輸血史，2年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。查體：體溫37.5℃，血壓95/70mmHg，心率120次/分，皮膚鞏膜無(wú)黃染，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。1.可能的診斷有A.食道胃底靜脈曲張破裂出血B.膽道出血C.胃潰瘍出血D.十二指腸潰瘍出血E.胃癌出血F.應(yīng)激性潰瘍出血G.胃穿孔[答疑編號(hào)700869090101]

【答案】ACDE2.應(yīng)做哪些相關(guān)檢查A.血常規(guī)B.上消化道造影C.胃鏡D.心電圖E.腫瘤標(biāo)志物F.腎功能、電解質(zhì)G.立位腹平片H.腹部B超I.血型[答疑編號(hào)700869090102]

【答案】ACDEFHI3.急診處理應(yīng)包括A.開放靜脈通路積極補(bǔ)充血容量B.放置三腔兩囊管C.放置胃管，生理鹽水沖洗胃腔D.禁食，胃腸減壓E.作配血試驗(yàn)F.給予抑酸、止血藥物G.全身應(yīng)用抗生素[答疑編號(hào)700869090103]

【答案】ACDEF4.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎處潰瘍，腹部B超未提示肝膽病變。行畢羅Ⅱ氏胃切除術(shù)，術(shù)后5天，出現(xiàn)上腹膨脹感和嘔吐，嘔吐物含大量膽汁及少量食物殘?jiān)？赡艿脑驗(yàn)椋篈.術(shù)后胃滯留B.術(shù)后胃腸吻合口梗阻C.術(shù)后輸出襻空腸口梗阻D.術(shù)后胃腸吻合口輸入襻梗阻E.術(shù)后麻痹性腸梗阻F.傾倒綜合征G.返流性胃炎H.十二指腸殘端破裂[答疑編號(hào)700869090104]

【答案】C【知識(shí)點(diǎn)回顧】術(shù)后梗阻——難點(diǎn)&重點(diǎn)：A.輸入段梗阻①急性完全性梗阻——嘔吐物不含膽汁；②慢性不完全性梗阻時(shí)——嘔吐物含膽汁，無(wú)食物。B.輸出段梗阻——嘔吐膽汁和食物。C.吻合口梗阻。4.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎處潰瘍，腹部B超未提示肝膽病變。行畢羅Ⅱ氏胃切除術(shù)，術(shù)后5天，出現(xiàn)上腹膨脹感