外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義07腹部損傷

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力腹部損傷1.腹壁損傷【專用1】2.腹腔內(nèi)臟器損傷（1）肝臟損傷（2）肝外膽管損傷【專用2】（3）脾臟損傷（4）胃損傷【專用3】（5）十二指腸損傷【專用4】（6）胰腺損傷（7）小腸與腸系膜損傷【專用5】（8）結(jié)腸、直腸和肛管損傷3.橫膈損傷【專用6】4.腹膜后血腫及大血管損傷【專用7】一、腹壁損傷【專用】（一）腹壁閉合傷1.挫傷。2.血腫。處理：1）保守治療。2）不能排除腹腔臟器損傷：做腹腔穿刺或剖腹探查，證實(shí)診斷后清除血腫，結(jié)扎出血點(diǎn)及縫合斷裂的腹直肌。（二）腹壁開放性損傷1.非穿透性：清創(chuàng)，一期或延期縫合。2.穿透性：另作切口探查腹腔，先處理臟器傷，后再對腹壁進(jìn)行清創(chuàng)縫合，不應(yīng)利用原傷口作引流。（三）各種腹壁損傷的診斷思路和處理原則1.開放性損傷的診斷——關(guān)鍵：是否為穿透傷？應(yīng)注意：（1）穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰等部位。（2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。（3）穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線。（4）傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。2.閉合性損傷的診斷——關(guān)鍵：是否有內(nèi)臟損傷？①有無內(nèi)臟損傷？②什么臟器受到損傷？（實(shí)質(zhì)——出血；空腔——腹膜炎）③是否有多發(fā)性損傷？④診斷遇到困難怎么辦？⑤有無內(nèi)臟損傷？A.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者：胃腸道損傷；B.排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰牽涉痛：泌尿系臟器損傷；C.膈面腹膜刺激征，同側(cè)肩部牽涉痛：上腹臟器損傷，肝脾破裂多見；D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；E.骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道損傷可能?！据o助檢查】（1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率>90%。（2）X線：·膈下新月形陰影：胃腸道破裂·腹膜后積氣：腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔（3）B超。【重要】非手術(shù)治療期間的觀察指標(biāo)：間隔時(shí)間/次注意點(diǎn)脈率、呼吸和血壓15～30分鐘腹部體征30分鐘腹膜刺激征程度和范圍的改變血常規(guī)30～60分鐘①紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容是否下降；②白細(xì)胞數(shù)是否上升診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行【觀察期間要求】①不隨便搬動(dòng)傷者；②不注射止痛劑；③禁飲食。觀察期間三不——TANG“不吃不動(dòng)不止痛！”手術(shù)探查指征【9，專業(yè)知識講過，再次強(qiáng)調(diào)】（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。（2）腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。（3）全身情況有惡化趨勢，如出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。（8）胃腸道出血者。（9）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。二、腹腔內(nèi)臟器損傷（一）肝損傷——類似脾損傷，以出血為主。不同點(diǎn)：1）腹痛和腹膜刺激征較為明顯——膽汁。2）可能出現(xiàn)黑便或嘔血——通過膽管進(jìn)入十二指腸。3）中央型肝破裂更易發(fā)展為——繼發(fā)性肝膿腫。（2）處理（6種情況）①暫時(shí)控制出血——手指阻斷。a）常溫下：每次阻斷<30min；b）肝硬化等病理情況下：每次阻斷<15min。②肝單純縫合③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)——肝總動(dòng)脈最安全；左或右肝動(dòng)脈效果肯定。④肝切除術(shù)——清創(chuàng)式肝切除術(shù)。⑤紗布填塞法——不到萬不得已，避免采用（原因：有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次出血的可能）⑥累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：·特點(diǎn)：出血洶涌，有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%?！ぬ幚恚?）擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切開，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。2）若無效，則：全肝血流阻斷后，縫補(bǔ)靜脈破裂口。（二）肝外膽管損傷【專用】1.創(chuàng)傷：伴有鄰近臟器如十二指腸、胰腺、大血管損傷。處理：1）膽囊或膽囊管損傷：膽囊切除術(shù)。2）膽總管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狹窄。3）膽總管完全斷裂：以T管為支架行端端吻合術(shù)。2.醫(yī)源性：手術(shù)引起的誤傷?！ぬ幚恚?）術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，仔細(xì)分離，辨清解剖關(guān)系，按照上述方法處理；2）腹腔鏡手術(shù)誤傷：轉(zhuǎn)開腹。3）術(shù)后發(fā)現(xiàn)者：重新開腹。（三）脾損傷（略，詳見專業(yè)知識）關(guān)鍵知識點(diǎn)：最常見；出血為主；有3型——中央型、被膜下型和真性。延遲性脾破裂。脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI——小兒，避免全皮切除。（四）胃損傷【專用】1.外傷引起癥狀：全層破裂——?jiǎng)×业母雇醇案鼓ご碳ふ?。體征：肝濁音界消失，膈下游離氣體，胃管引流出血性物。治療：A.邊緣整齊的裂口——止血后直接縫合；B.邊緣有挫傷或失活組織者，修整后縫合；C.廣泛損傷——胃部分切除術(shù)。2.化學(xué)性胃損傷——誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿①部位：幽門區(qū)及小彎最嚴(yán)重，口腔及食道同時(shí)損傷。②病理：·濃酸使蛋白質(zhì)凝固——不易穿孔；·強(qiáng)堿與組織蛋白形成膠凍樣物——易穿孔。③處理：（重要的是注意3個(gè)“不能使用”TANG）·急性期——止痛、鎮(zhèn)靜，口服有中和作用的解毒劑?！?qiáng)酸——?dú)溲趸V；禁忌用碳酸鹽——?dú)怏w過多引起穿孔?！?qiáng)堿——食醋等弱酸。·不能使用粗而硬的洗胃管洗胃；不得使用催吐劑。（五）十二指腸損傷【專用】1.外傷性：損傷嚴(yán)重，死亡率高。選擇術(shù)式裂口不大、邊緣整齊，血運(yùn)良好且無張力者單純修補(bǔ)術(shù)裂口較大，不能直接縫合者帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)損傷腸段切除、端端吻合術(shù)第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時(shí)伴有胰腺損傷者十二指腸憩室化，或損傷修補(bǔ)加幽門曠置術(shù)十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者胰頭十二指腸切除術(shù)2.非外傷性十二指腸損傷（了解）1）醫(yī)源性損傷2）異物損傷3）化學(xué)性損傷（同胃）4）放射性損傷——緊急手術(shù)。（六）胰腺損傷【重點(diǎn)回顧，詳見專業(yè)知識】A.被膜完整局部引流。B.胰體部分?jǐn)嗔讯饕裙芪磾嗫p合修補(bǔ)。C.胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)。D.頭部損傷結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-Y吻合術(shù)。E.胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術(shù)?！ぷ⒁猓?）一般不作胰頭十二指腸切除術(shù)，只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無法修復(fù)時(shí)才施行。2）手術(shù)時(shí)不必過于謹(jǐn)慎——胰腺有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，不會(huì)發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不足。3）胰腺假性囊腫（滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)形成）。（七）小腸與腸系膜損傷【專用】（1）表現(xiàn)：早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹?！ぷ⒁猓簝蓚€(gè)不能否定：A.無氣腹不能否定小腸穿孔的診斷；B.無彌漫性腹膜炎也不能否定小腸穿孔的診斷。（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）（2）處理·主要術(shù)式：簡單修補(bǔ)?！娟P(guān)于腸系膜損傷】1）原則：既要止血，又要避免縫扎尚未受累的血管。2）動(dòng)脈——能修補(bǔ)盡量修補(bǔ)，少數(shù)需吻合重建；避免廣泛切除——短腸綜合征。3）系膜裂孔——應(yīng)予修補(bǔ)，防止腹內(nèi)疝形成。（八）結(jié)腸、直腸與肛管損傷——重點(diǎn)是直腸。臨床特點(diǎn)治療損傷在腹膜反折之上與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；剖腹修補(bǔ)，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口；損傷在腹膜反折之下不表現(xiàn)為腹膜炎，而引起直腸周圍感染。充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。三、橫膈損傷【專用】1.臨床表現(xiàn)：橫膈損傷伴有腹腔臟器疝入胸腔——肺受壓萎縮、心臟移位——呼吸困難、心跳加快、紫紺、休克等。2.診斷——X線胸片最重要。3.處理：手術(shù)。四、腹膜后血腫及大血管損傷——見下一章?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)——解析】男性，45歲，30分鐘前被汽車撞擊右季肋區(qū)，出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查體：血壓110／80mmHg，心率100次／分，右側(cè)季肋部皮膚淤血斑，壓痛，腹部壓痛，輕度腹肌緊張。既往無重要病史。1.該患者可能有哪些損傷A.胸骨骨折B.胃穿孔C.直腸破裂D.肝破裂E.腰椎骨折F.血胸G.氣胸H.肋骨骨折I.結(jié)腸破裂[答疑編號700869070101]

【答案】DFGH2.為明確診斷需做哪些進(jìn)一步檢查A.診斷性腹穿B.上腹部B超C.胸部X線檢查D.血常規(guī)檢查E.MRIF.胸腹部CTG.胃鏡檢查H.風(fēng)濕系列[答疑編號700869070102]

【答案】ABCDF3.對該患者的處理正確的有A.定時(shí)檢查B.盡量少搬動(dòng)患者C.疼痛重時(shí)可給哌替啶止痛D.應(yīng)用廣譜抗生素E.血壓穩(wěn)定后可考慮手術(shù)，否則不手術(shù)F.進(jìn)行CT檢查G.可重復(fù)進(jìn)行腹穿[答疑編號700869070103]

【答案】ABDFG4.當(dāng)患者出現(xiàn)下列哪些情況時(shí)可