2022年度縣民營醫(yī)院專項巡查行動方案

2022年度XX縣民營醫(yī)院專項巡查行動方案為保障人民群眾健康權(quán)益，維護良好醫(yī)療秩序，引導(dǎo)全縣民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進民營醫(yī)院提升服務(wù)能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合實際，制定本方案。一、行動目標貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強化內(nèi)部管理、加強行風(fēng)建設(shè)，嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。二、巡查范圍全縣各級各類民營醫(yī)院。三、組織管理為確保全縣民營醫(yī)院專項巡查行動工作有力有序推進，取得實效，成立XX縣民營醫(yī)院專項巡查行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組，人員組成如下。組長：縣衛(wèi)健局黨組書記副組長：縣衛(wèi)健局副局長縣衛(wèi)計執(zhí)法大隊大隊長成員：縣衛(wèi)健局紀檢室主任縣衛(wèi)健局人力資源股負責(zé)人縣衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)改股負責(zé)人縣衛(wèi)健局法規(guī)宣傳股負責(zé)人縣院感質(zhì)控中心副主任、二院院感辦主任縣人民醫(yī)院質(zhì)控科科長辦公室設(shè)在局醫(yī)政醫(yī)改股，負責(zé)日常督促、協(xié)調(diào)等工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)專項巡查組，負責(zé)開展縣域內(nèi)民營醫(yī)院專項巡查行動工作，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行處理或移交相關(guān)部門處理，總結(jié)轄區(qū)巡查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向市衛(wèi)生健康委報告工作情況。人員組成如下：組長：縣衛(wèi)健局副局長副組長：縣衛(wèi)計執(zhí)法大隊大隊長成員：縣衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)改股負責(zé)人縣疾控中心流病科科長縣衛(wèi)計綜合執(zhí)法大隊醫(yī)管科科員縣人民醫(yī)院質(zhì)控科科長縣院感質(zhì)控中心副主任、二院院感辦主任縣衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)改股科員縣衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)改股科員四、巡查內(nèi)容巡查內(nèi)容主要包括機構(gòu)設(shè)置，規(guī)范執(zhí)業(yè)，運行管理，疫情防控4個方面15條：（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況。醫(yī)院命名。巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。檢查對象：醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標牌。具體項目：（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；（2）醫(yī)院使用的標識名稱，宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。醫(yī)院診療科目設(shè)置。巡查方式：實地查看、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。具體項目：（1）醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；（2）醫(yī)院實際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致；（3）是否存在對外出租科室的情形。醫(yī)院設(shè)備設(shè)施。巡查方式：實地查看、線索追蹤。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。具體項目：（1）醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)基本標準；（2）醫(yī)院是否對照醫(yī)療機構(gòu)基本標準配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，相關(guān)設(shè)備是否可用。（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況。4人員資質(zhì)。巡查方式：實地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。具體項目：抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。巡查方式：資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費項目。具體項目：（1）醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案；（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用；（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療；（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)；藥品器械。巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡(luò)檢索。檢查對象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫(yī)院患者。具體項目：（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；（2）抽查藥品、耗材，器械、設(shè)備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；（3）毒、麻，精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。服務(wù)行為。巡查方式：病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。檢查對象：門診、病歷資料、收費項目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者。具體項目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙，誘使，強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項目等情形；（4）醫(yī)院服務(wù)項目名稱與實際開展服務(wù)是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（三）醫(yī)院運行管理情況。制度建設(shè)。巡查方式：資料審查、病歷核查。檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。具體項目：（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度；（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案；（3）醫(yī)院是否對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進。醫(yī)院感染管理。巡查方式：實地查看、資料審查。檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門。具體項目：（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；（2）手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求；（3）醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。院務(wù)公開。巡查方式：實地查看。檢查對象：院務(wù)公開材料。具體項目：（1）院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、月服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知；（2）藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息是否在顯著位置可見。互聯(lián)網(wǎng)診療。巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查。檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。具體項目：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與所在地省級監(jiān)管平臺進行對接；（2）是否實施了第三級及以上信息安全等級保護；（3）是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進行了實名認證；（4）互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。宣傳行為。巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查、線索追蹤。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站（含公眾號、微博、APP等，下同）。具體項目：（1）醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；（2）醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實際。行風(fēng)建設(shè)。巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。具體項目：（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員九項準則》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度；（2）是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況。.發(fā)熱門診設(shè)置規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診的機構(gòu)）。巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。檢查對象：發(fā)熱門診。具體項目：（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；（2）發(fā)熱門診是否具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件；（3）抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。.疫情常態(tài)化防控措施。巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。具體項目：（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護裝備；（3）消毒10用品是否按需求配備到指定位置；（4）就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象；（5）住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；（6）陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房；（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房（9）醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護等流程進行全員培訓(xùn)和演練。五、工作安排（一）組織部署階段（2022年5月上旬）結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”“加強醫(yī)療領(lǐng)域作風(fēng)建設(shè)切實解決群眾反映強烈突出問題專項整治”和“XX縣民營醫(yī)療機構(gòu)專項整治”等工作，制定《XX縣民營醫(yī)院專項巡查行動實施方案》，縣衛(wèi)健局和各民醫(yī)院設(shè)立民營醫(yī)院巡查線索收集舉報箱、電子郵箱或電話并向社會公布。（二）自查自糾階段（2022年5月中旬一7月底）各民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容舉一反三，進行全面自查自糾，11對發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險點即知即改。并于7月底前向縣局報送工作進展情況、自查自糾發(fā)現(xiàn)問題及整改情況。對自查發(fā)現(xiàn)嚴重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機構(gòu)并向縣衛(wèi)健局報告。（三）實地巡查階段（2022年8月一11月底）縣局專項巡查組采取聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、線索追蹤等方式對轄區(qū)所有民營醫(yī)院進行實地巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題，即時指出，即時交辦，責(zé)令限時整改，直到整改完成。對屢改屢犯、屢犯屢改的醫(yī)療機構(gòu)，責(zé)令其停業(yè)整頓。同時，對在巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合群眾舉報線索、縣衛(wèi)計綜合執(zhí)法大隊依法依規(guī)立案進行查處，對重大違法違規(guī)案件，移交公安機關(guān)處理。（四）總結(jié)提升階段（2022年12月一2023年3月）各民營醫(yī)院對工作開展情況進行總結(jié)，12月3日前向縣衛(wèi)健局報送2022年工作總結(jié)和問題整改情況?？h衛(wèi)健康局對全縣巡查工作進行總結(jié)，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例和處理情況,12提煉巡查工作經(jīng)驗，并向市衛(wèi)生健康委報送2022年度工作總結(jié)、民營醫(yī)院巡查處理情況和典型案例?？h衛(wèi)健康局適時組織開展“回頭望”，鞏固提升巡查工作成效，對工作滑坡嚴重，存在極大風(fēng)險漏洞的機構(gòu)依法依規(guī)、從嚴從重、嚴肅處理。各民營醫(yī)院要不斷強化工作舉措，持續(xù)提升服務(wù)能力和內(nèi)部管理水平，樹立“為人民健康服務(wù)，以病人為中心”的服務(wù)理念，克服急功近利、唯利是圖的投資心態(tài)，持續(xù)投入、誠信經(jīng)營、培育市場、服務(wù)群眾，實現(xiàn)健康持續(xù)發(fā)展。六、工作要求（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。各民營醫(yī)院要充分認識專項巡查行動的重要意義，要加強組織領(lǐng)導(dǎo)、加強內(nèi)部管理、細化工作措施、明確專人，積極配合巡查工作，將專項巡查行動工作作為醫(yī)院管理的首要任務(wù)來抓，同時要對照巡查內(nèi)容舉一反三、全面扎實開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進行整改，確保工作落到實處，取得成效。（二）聚焦問題，立行立改。各民營醫(yī)院要對照巡查方案13提出的任務(wù)要求，全面加強院內(nèi)管理并開展自查，主動查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險隱患，建立整改臺賬、立行立改。專項巡查組在巡查工作中要堅持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，著力整治，對發(fā)現(xiàn)的問題實行銷號式管理，掛牌督辦，確保所有問題整改“見底清零”。（三）嚴肅紀律，確保成效。嚴明巡查工作紀律，專項巡查組要嚴格遵守中央八項規(guī)定及其實施細則精神和有關(guān)要求，嚴格遵守巡查工