住院醫(yī)師常規(guī)培訓課件

腎內科診療常規(guī)培訓內容腎臟病基本知識腎臟病檢查腎內科的特殊治療方法腎內病房日常工作腎臟病基本知識腎臟的結構、基本功能腎內科疾病腎單位CCD,corticalcollectingduct;CNT,connectingsegment;CTAL,corticalthickascendinglimb;DCT,distalconvolutedtubule;IMCDi,initialinnermedullarycollectingduct;IMCDt,terminalinnermedullarycollectingduct;MTAL,medullarythickascendinglimb;OMCD,outermedullarycollectingduct;PCT,proximalconvolutedtubule;PST,proximalstraighttubule;TL,thinlimbofloopofHenle.腎臟功能生成尿液，調節(jié)內環(huán)境清除毒素酸堿平衡維持水、電解質平衡內分泌功能生成促紅素維生素D的－1位羥化RAS系統(tǒng)調節(jié)血壓及血糖腎內科常見疾病常見的臨床綜合征根據部位可分為：腎實質性（腎小球性、腎小管性、間質性）原發(fā)性、繼發(fā)性腎血管性腎前性（臨床病例多伴有實質損傷）腎后性（少見）常見的臨床綜合征急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征隱匿性腎炎急進性腎炎綜合征腎血管性疾病腎動脈狹窄ARAS大動脈炎纖維肌營養(yǎng)不良腎動脈栓塞感染房顫腎靜脈血栓DVT腎內科診查癥狀體征化驗病理癥狀水腫部位：顏面？下垂部位？程度：對稱情況：左右是否對稱？（需與其他原因引起的肢體、器官水腫鑒別）日間變化情況：晨輕暮重？晨重暮輕？進展：隨病程變化，與尿量的關系，與腎功能的關系癥狀前驅癥狀：感染（呼吸道、消化道、皮膚、尿路等部位）、發(fā)熱（體溫、用藥）、腰痛非特異癥狀：乏力、頭暈系統(tǒng)受累表現(xiàn)：脫發(fā)、齲齒、口腔、外陰潰瘍、口干眼干、雷諾氏現(xiàn)象、感覺異常、肌肉關節(jié)痛、皮疹、瘀斑、行為異常、發(fā)熱特殊器官：肺、心肌、眼、耳……其它問診要點誘因：抗感染治療（細菌、抗生素）；NSAIDs；介入治療（造影劑、膽固醇結晶脫落）；毒物接觸（化學物質、中草藥等特殊藥物）；肝炎病毒感染……家族史體征一般狀況：皮膚彈性、脈搏、貧血貌、黃疸浮腫皮損：網狀青斑、藍趾、瘀斑體征聽力、視力淋巴結（強調）肺部：羅音，胸水，胸膜摩擦音心臟：雜音、心律，四肢血壓肝脾、腹水征神經系統(tǒng)查體實驗室檢查——免疫相關Ig、補體、RF、ASO、CRP血清蛋白電泳；IFE、冷球蛋白ANA譜ANCA、抗GBM抗體、抗心磷脂抗體Coombs’試驗病理檢查——腎穿刺指征：血尿伴蛋白尿的成年人腎病綜合征伴血尿激素治療不緩解的青年腎病綜合征所有無禁忌的中老年腎病綜合征原因不明的急腎衰初發(fā)血管炎，腎功能未完全丟失者初次腎穿后，治療效果不滿意，需除外病理加重或改變者術前準備檢查是否完備：腎內B超、感篩、血尿常規(guī)、腎功能、24h尿蛋白定量、凝血功能、血型、眼底檢查。Hb≥80g/L、PLT≥80×109/L，BP≤160/100mH（腎穿當日晨必須測量血壓），PT延長≤3s、APTT延長≤10s；腎功受損者，降低毒素水平、糾正電解質及酸堿平衡紊亂；腎穿前3日停低分子肝素和抗血小板藥；穿刺前24h停止血透（末次無肝素透析），最好腎穿后3天再開始血透。女性患者，詢問月經期，如果需要術前一周給與黃體酮肌注，避開月經期術前準備腎穿開醫(yī)囑、填寫申請單（病理、電鏡，收費條），準備3個青霉素小瓶（寫上名字，標明光鏡、電鏡、免疫熒光）乙肝五項中除了單純HBsAb陽性的患者外，其他有陽性的患者均需要加染乙肝談話、簽字（腎穿簽字＋輸血同意＋授權委托書[若需要]）護士宣教：練習憋氣、床上排尿腎穿前半小時排空膀胱住院醫(yī)工作職責醫(yī)療安全每日看病人2次。重視病人主訴，及時處理、匯報高血壓患者每天測量血壓，必要時可測四次血壓重病人：有問題及時去看，注意生命體征，注意病情變化查房：主治醫(yī)2次/周；副主任醫(yī)師1次/周；主任查房：周三上午9：30提前打印好病例摘要（最少8份），周二給王主任或發(fā)主任郵箱中匯報病例（幻燈片）：清晰、全面，精要，趨勢用圖表說明可作適當分析提請主任查房的目的住院醫(yī)職責注意和病人及家屬的溝通。有關簽字包括：腎穿術前談話、輸血同意書（雙簽）、腹透置管術知情同意書、腹膜透析協(xié)議書、中心靜脈置管術知情同意書、血液透析協(xié)議書、連續(xù)腎臟替代治療知情同意書、動靜脈內瘺成型術術前談話、血漿置換知情同意書。每日寫交班、節(jié)假日寫節(jié)假日交班，均須書面交班，不得漏班，有事提前請假。住院醫(yī)職責夜班交班患者：床號，姓名，性別，年齡，主要診斷值班期間病情有變化患者的診治。所有病重患者的情況。周一交班：整個周末期間病情變化。周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者目前狀況及需要注意的臨床情況病歷書寫要求診斷格式：診斷要全面臨床診斷：急性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征、腎病綜合征、急性腎衰竭、慢性腎衰竭。有明確繼發(fā)因素時：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎過敏性紫癜紫癜性腎炎乙肝病毒相關性腎炎惡性高血壓高血壓腎損害ANCA相關性小血管炎小血管炎腎損害2型糖尿病糖尿病腎病病理診斷腎功能診斷：慢性腎臟病分期并發(fā)癥診斷：如腎性貧血、腎性高血壓、腎性骨病合并癥診斷連續(xù)使用激素大于6個月病歷書寫要求——現(xiàn)病史應記錄重要癥狀及發(fā)生的先后關系：尿、浮腫、高血壓，繼發(fā)因素表現(xiàn)。注意有鑒別意義的陰性癥狀也要描述。注意有無誘因。強調血壓情況。重要的化驗結果，如尿檢（RBC、WBC、管型、Pro、Glu）、尿蛋白定量、腎功能、Hb、免疫指標、腎B超等可寫入現(xiàn)病史，其余均寫入輔助檢查（輔助檢查不能寫見現(xiàn)病史）。治療經過、療效、副作用。自發(fā)病以來飲食、睡眠、二便、體重情況。病歷書寫要求既往史、個人史、月經婚育史、家族史：均要完整，不能缺項。要有輸血、藥敏史，女病人記錄月經史及末次月經，煙酒史要記錄量及年數(shù)。有家族史的要畫家系圖。首程要簡練，篇幅控制在多半頁內，不能照抄現(xiàn)病史。診療計劃：病例特點：要抓住重點、高度概括，不能照抄現(xiàn)病史。診斷、鑒別診斷：住院志中列出的診斷均應說明診斷依據。鑒別診斷時思路要清晰。常見有：NS、GN、ARF、系統(tǒng)損害伴腎臟受累的鑒別診斷。要說明為什么要鑒別，支持點是什么，不支持點是什么，需要什么檢查證實或排除該診斷。病歷書寫要求主任查房：先記下各主任的意見，組織語言將其各自的觀點、處理意見分別記錄清楚。不懂的地方要問主治醫(yī)，不應斷章取義或含糊不清。查房幻燈存在相應的文件夾中（如遇主任轉房則每個患者均需要寫主任查房記錄）。CPC：（周二下午2：00，示教室）先照抄病理報告，再記錄專家綜合意見。如有專家有特殊意見應單記。所有腎穿病人須有CPC記錄。病程：按照主訴、查體、檢查結果的順序記錄，鼓勵自己進行分析，及時記錄上級醫(yī)師的意見。病歷書寫要求病歷中如有寫錯可用單線劃去，每次≤3個字，全篇≤3處。不許涂改。進行各種操作前均要簽知情同意書。腎活檢、靜脈插管、腹膜透析置管、拔管手術需要有術前討論，手術操作記錄.住院時間達4周要寫階段小結。病歷及時簽名出院小結和出院志強調對于院內主要診治過程的描述（尤其糖皮質激素和免疫抑制劑的應用）。出院指導清晰（尤其糖皮質激素和免疫抑制劑的應用）。病理診斷：出院小結寫診斷名稱即可向患者交代特殊隨訪門診細節(jié)問題傷口滲血及時換藥，臨時管脫線及時縫合，換藥時不要帶紗布桶。CKD患者，用入院后第一張生化20中的SCR計算eGFRHD患者開與透析頻率相同的中換藥+紗布5塊（如透析tiw，則開中換藥tiw）HD患者預約檢查避開透析時間，避免沖突化驗及用藥分開開醫(yī)囑本小于18歲不用喹諾酮類抗生素手術中做助手要注意無菌操作細節(jié)問題感染篩查首頁與化驗單結果一致。化驗單及影像學片子及時歸還病人透析患者（HD、PD）出院