《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》補(bǔ)充規(guī)定

PAGEPAGE4《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》補(bǔ)充規(guī)定第一章基本要求第一條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，如果經(jīng)管醫(yī)師、護(hù)士本人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字的應(yīng)在錯(cuò)字旁邊用原色筆書寫；如果上級醫(yī)師、護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字的，應(yīng)在錯(cuò)字上方用紅色筆書寫；每頁病歷不得超過4個(gè)錯(cuò)字，每份病歷不得超過6處錯(cuò)誤，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第二條進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷不能出現(xiàn)錯(cuò)字，否則須重新書寫，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。不能同時(shí)有兩位上級醫(yī)師修改后簽名，否則須重新書寫病歷。上級醫(yī)師簽名應(yīng)在住院醫(yī)師簽名下面一行書寫。第三條門診手術(shù)、特殊治療（如胃鏡、體外震波碎石的病人有明顯心、肺等并發(fā)癥）必須由首診醫(yī)師行體格檢查后，并簽患者同意書才能執(zhí)行，執(zhí)行科室負(fù)責(zé)保存同意書。第四條當(dāng)病人已出院而檢查單結(jié)果逾期未回復(fù)時(shí)，病歷應(yīng)當(dāng)由病案室工作人員及時(shí)收回病案室歸檔，經(jīng)管醫(yī)師要及時(shí)到病案室補(bǔ)齊檢驗(yàn)單，以使病歷規(guī)范完整。如果病案室工作人員發(fā)現(xiàn)歸檔病歷存在問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室發(fā)出《病歷修改通知書》，科室主任及護(hù)士長要負(fù)責(zé)通知經(jīng)管醫(yī)師或護(hù)士在三天內(nèi)到病案室修改病歷。逾期不修改的，作過期病歷處理。第五條因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，搶救次數(shù)與搶救記錄次數(shù)要一致。第六條科室收住了非本科病人，原則上病歷應(yīng)當(dāng)由該科室醫(yī)師完成后，病人才能轉(zhuǎn)科。第七條三級醫(yī)師查房記錄（即主治、科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄）必須在病人入院后三天內(nèi)完成；Ⅰ級護(hù)理病人應(yīng)每天記錄病情1次，Ⅱ級護(hù)理病人應(yīng)每三天記錄病情1次；值班醫(yī)師處理病人后，必須寫病情記錄，并注明記錄時(shí)間具體到分鐘。第八條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第九條醫(yī)師書寫檢查申請單時(shí)，要求一般項(xiàng)目、主訴、病史、初步診斷要內(nèi)容詳細(xì)，字跡清楚。第十條門診及住院的病人，一律要求帶門診病歷；出院病人原則上要求經(jīng)管醫(yī)師給病人出院病歷，并書寫出院小結(jié)。第十一條急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，普通病歷應(yīng)具體到小時(shí)，若病人在輸液或就診過程中出現(xiàn)病情變化，醫(yī)師察看、處理病人后要詳細(xì)記錄處理過程，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十二條病理標(biāo)本集中放到手術(shù)室指定位置，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)將標(biāo)本和病理申請單及時(shí)送到檢驗(yàn)科病理標(biāo)本專柜，再由檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)登記，統(tǒng)一送到XX醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)中心（逢周二、四、六收標(biāo)本），并將病理結(jié)果發(fā)回各科室。第十三條凡是在手術(shù)室進(jìn)行的開放性手術(shù)（包括節(jié)育結(jié)扎術(shù)、傷口清創(chuàng)縫合術(shù)等），主刀醫(yī)師或第一助手要書寫手術(shù)記錄。第十四條患者入院不足24小時(shí)出院的，病歷要書寫首次病情記錄及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，既往史應(yīng)包括有否輸血史。第十五條手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，第二助手不能書寫手術(shù)記錄。第十六條術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，難度較大的手術(shù)應(yīng)由主刀醫(yī)師書寫術(shù)后記錄。第十七條醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)