吸入激在COPD中應(yīng)用課件

吸入激在COPD中應(yīng)用11、戰(zhàn)爭(zhēng)滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的?！旯爰ぴ贑OPD中應(yīng)用吸入激在COPD中應(yīng)用11、戰(zhàn)爭(zhēng)滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的?！旯爰に卦诼宰枞苑尾?COPD)中的應(yīng)用廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病（不包括肺癌）

常見的死亡原因城市第4位（14.08%）農(nóng)村第1位（22.89%）COPD3%（>15歲人群）哮喘1-2%肺結(jié)核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10萬女25-30/10萬0２（Ａ）―005４―０1初中作文教學(xué)是語文教學(xué)活動(dòng)的薄弱環(huán)節(jié)。許多學(xué)生怕寫作文，寫作文時(shí)往往無話可說，無話可寫，常常是看著《作文》寫作文。究其原因，主要是缺少觀察，缺少寫作素材，因此在作文教學(xué)中進(jìn)行觀察訓(xùn)練十分重要。1.觀察要有序。觀察的順序有好多種，根據(jù)觀察的對(duì)象、觀察的范圍、觀察者所處的位置及表達(dá)的要求進(jìn)行有序的觀察，就會(huì)在眾多事物中把握所要觀察的對(duì)象。一般來講對(duì)范圍較大的事物進(jìn)行觀察時(shí)視野要開闊，可以由遠(yuǎn)及近、由近及遠(yuǎn)、由高到低或由低到高進(jìn)行觀察。對(duì)具體的或較小范圍的事物要定點(diǎn)定向觀察，可按由大到小、由外到內(nèi)、由整體到局部等順序進(jìn)行。譬如寫《秋天的田野》，可引導(dǎo)學(xué)生由遠(yuǎn)到近地觀察，遠(yuǎn)看山坡、田地有哪些景物，是什么顏色，像什么；近看地里的莊稼、收割的農(nóng)民、田埂上挑擔(dān)的行人、大路上的運(yùn)輸農(nóng)機(jī)等。也可要求學(xué)生按由高到低再到近的順序進(jìn)行觀察，觀察天上的云彩、樹葉、果實(shí)，果園里堆成小山樣的蘋果，地上的落葉等，然后引申，由果農(nóng)的忙碌身影想到什么、由人物的表情想到什么，可大可小、或深或淺。這樣，通過引導(dǎo)學(xué)生有序觀察，拓展學(xué)生視野，豐富想象空間，虛實(shí)結(jié)合，就可以勾勒出秋天田野的圖畫來。2.觀察要有重點(diǎn)。作文一般都有寫作要求，要求的范圍都是觀察重點(diǎn)。有的作文題目就已限制了觀察重點(diǎn)，如《家鄉(xiāng)的小河》《我們的校園》等。有的作文卻要在大范圍中選取重點(diǎn)，如《豐收的日子》。在觀察中，要善于引導(dǎo)學(xué)生把握重點(diǎn)。譬如，春天來了，可引領(lǐng)學(xué)生觀察大自然：山水樹木、形態(tài)色彩、動(dòng)物靜物；傾聽各種聲音，像河水聲、風(fēng)雨聲、動(dòng)物鳴叫聲等等。夏天來了，小河斷流，莊稼枯萎，說明遇到了大旱，可聯(lián)想到生態(tài)失衡，要保護(hù)環(huán)境；電閃雷鳴，風(fēng)雨交加，給人恐懼和不安；火辣辣的太陽，長鳴的蟬聲，說明炎熱難忍，如此等等。老師要引導(dǎo)學(xué)生在眾多觀察對(duì)象中根據(jù)自己所要表達(dá)的內(nèi)容選擇重點(diǎn)、放大重點(diǎn)、突出重點(diǎn)。3.觀察要善于抓住事物的特征。所謂特征，就是一事物區(qū)別于他事物的標(biāo)志。寫景作文就要從景物的形態(tài)、色彩、變化等方面入手，抓住它的獨(dú)特之處，把握住它的內(nèi)外特征；寫人記事的作文，則要注意人物的語言、動(dòng)作、外貌、神態(tài)等，突出人物的個(gè)性特征。杜牧有“千里鶯啼綠映紅，水村山郭酒旗風(fēng)”的詩句，就是抓住了春天花香鳥語、山明水凈、微風(fēng)徐徐的特征。我們平時(shí)說的“春華秋實(shí)，夏雷冬雪”就是鮮明的季節(jié)特征。如寫《游天水高新農(nóng)業(yè)示范園》這樣的作文時(shí)，可先要求學(xué)生介紹園區(qū)的位置、大小、規(guī)模等，接著讓學(xué)生根據(jù)游覽的路線進(jìn)行觀察，包括布局、設(shè)施、植物的種類等。提示學(xué)生抓住“高新”這一特點(diǎn)，像太空育種、試管培養(yǎng)、無土栽培、節(jié)水滴灌等，讓人一看就感受到這是一個(gè)不同于一般農(nóng)田的科技農(nóng)業(yè)園。尤其是太空育種的番茄，要抓住它樹形的大、果實(shí)的多、樹齡的長、枝條的壯等特點(diǎn)，由點(diǎn)到面突出高新園區(qū)的示范作用。4.要用“心”去觀察。所謂用心去觀察，就是指在觀察中要有聯(lián)想、有想象、有情感體驗(yàn)。唐代大詩人李白有“飛流直下三千尺，疑是銀河落九天”的佳句，詩人正是通過自己的觀察與豐富的聯(lián)想寫出了這傳誦千古的名句。《贈(zèng)汪倫》中“桃花潭水深千尺，不及汪倫送我情”則是詩人的情感體驗(yàn)。在作文的觀察階段，教師要善于拓展學(xué)生的思維空間、想象空間，讓學(xué)生大膽去想，盡情地抒寫心中的感受。在《我們的教室》這篇命題作文中，一位女生寫到“我們要用花園中五彩的花朵裝點(diǎn)講臺(tái)，用碧綠的草皮鋪平地面，用婀娜的垂柳插遍窗戶欄桿，把我們的教室裝扮得像新娘一般”。在這位女生的心中，教室才是最需要裝扮的，當(dāng)她看到花壇中的鮮花、道旁的垂柳以及大片大片的草坪時(shí)，筆下自然地將校園最美的景物集中到一點(diǎn)――教室，表達(dá)了對(duì)教室、對(duì)自己班級(jí)的熱愛。5.觀察要寫出觀察記錄。教師要引導(dǎo)學(xué)生細(xì)致觀察，有序記錄?？梢赃呌^察邊記錄，也可以在觀察后寫觀察日記，作為作文的第一手資料。同時(shí)，也可以訓(xùn)練學(xué)生將觀察到的事物用簡(jiǎn)筆畫勾勒出來，成為作文的素材。王維“詩中有畫，畫中有詩”，學(xué)生的作文也能夠“文中有畫，畫中有文”。“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，即創(chuàng)建先進(jìn)基層黨組織，爭(zhēng)做優(yōu)秀共產(chǎn)黨員活動(dòng)。2007年，黨的十七大在關(guān)于黨的建設(shè)的部署中，明確提出開展兩項(xiàng)活動(dòng)，一是在全黨開展深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)，二是在黨的基層組織和黨員中深入開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)。創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)是科學(xué)發(fā)展觀的繼承和發(fā)展，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)要深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，科學(xué)發(fā)展觀必然要求黨在時(shí)代發(fā)展的潮流中創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、與時(shí)俱進(jìn)。學(xué)生黨支部是高校里黨的最基層組織，加強(qiáng)高校學(xué)生黨支部建設(shè)，是高校黨建工作的重要組成部分，加強(qiáng)其先進(jìn)性建設(shè)，對(duì)保證黨的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮學(xué)生黨員的先鋒模范作用，黨建帶動(dòng)團(tuán)建發(fā)展，加強(qiáng)學(xué)生思想政治教育，推進(jìn)校風(fēng)、學(xué)風(fēng)建設(shè)等都具有非常重要的作用。目前，在創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)的良好背景下，積極探索高校學(xué)生黨支部的先進(jìn)性建設(shè)，是當(dāng)前高?！皠?chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”工作的重中之重。一、高校學(xué)生黨支部的地位和作用（一）學(xué)生黨支部是高校黨的組織基礎(chǔ)黨的組織是指黨根據(jù)自己的綱領(lǐng)和章程，按照民主集中制原則，由全體黨員組織起來的統(tǒng)一的有機(jī)體，是黨的首腦（中央）和黨的各級(jí)組織以及廣大黨員群眾的統(tǒng)一體。黨的組織由中央組織、地方組織和基層組織三部分構(gòu)成，是一個(gè)完整的組織體系。在這個(gè)組織體系中，黨支部處于最基層，是黨的組織基礎(chǔ)。陳云同志曾指出：“支部是黨的基層組織，是黨力量增長的主要源泉?！币虼恕爸袊伯a(chǎn)黨與各國共產(chǎn)黨一樣，依列寧提出的原則，依生產(chǎn)單位組織支部?！备叩葘W(xué)校作為黨發(fā)展教育事業(yè)的重要機(jī)構(gòu)，必須加強(qiáng)黨建工作，而學(xué)生黨支部是高校黨的組織基礎(chǔ)，其發(fā)展?fàn)顩r必然影響到黨的教育事業(yè)的發(fā)展。（二）學(xué)生黨支部是高校基層組織的政治核心高校基層黨支部是高校黨的基層組織，學(xué)生黨支部是高校基層組織的政治核心，馬克思早在1850年《中央委員會(huì)告共產(chǎn)主義者同盟書》中就明確指出，應(yīng)當(dāng)使獨(dú)立工人政黨的“每一個(gè)支部變成工人聯(lián)合會(huì)的中心和核心”。學(xué)生黨支部的政治核心作用不僅體現(xiàn)在黨支部自身對(duì)于先進(jìn)和優(yōu)秀的追求，更要起到先鋒模范作用，支持群團(tuán)等工作并充分發(fā)揮其影響力，對(duì)高?；鶎咏M織自覺貫徹黨的路線、方針、政策等起到政治導(dǎo)向作用。（三）學(xué)生黨支部是“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的中堅(jiān)力量學(xué)生黨支部是高校黨的最基層組織，存在著人數(shù)多、影響力大等特點(diǎn)，并且青年學(xué)生往往能夠通過現(xiàn)代化的通訊工具，比如網(wǎng)絡(luò)等，在輿論和價(jià)值觀的導(dǎo)向中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，因此，在“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)中，學(xué)生黨支部起到了核心作用，不僅肩負(fù)著自身成長成才的重任，還對(duì)于高校廣大青年學(xué)生起到榜樣和引導(dǎo)作用?！皠?chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)雖然是黨內(nèi)的重要活動(dòng)，但其實(shí)質(zhì)旨在調(diào)動(dòng)廣大黨員以及群眾追求“先進(jìn)”和“優(yōu)秀”的積極性和創(chuàng)造性，而不是把廣大群眾視為“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的局外人，惟有如此，才能更好地密切黨群關(guān)系，推進(jìn)黨的偉大事業(yè)的發(fā)展。二、高校學(xué)生黨支部開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的意義及現(xiàn)狀（一）高校學(xué)生黨支部開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的意義陳云同志說：“支部不但要在組織形式上具有核心的堡壘的姿式，而且要在實(shí)質(zhì)上真正起核心的堡壘的作用。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，支部必須建立起它自己的基本工作、分配和責(zé)成每個(gè)黨員去執(zhí)行。”開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，就是要實(shí)現(xiàn)黨支部的“核心的堡壘的作用”，在這場(chǎng)活動(dòng)中，做到統(tǒng)籌規(guī)劃，調(diào)動(dòng)每個(gè)黨員的積極性和主動(dòng)性，這也是鞏固高校學(xué)生黨支部學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀觀的重要舉措，更是提高高校學(xué)生黨建工作水平的迫切需要。（二）高校學(xué)生黨支部開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的現(xiàn)狀高校學(xué)生黨支部在開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)中，存在著認(rèn)識(shí)不深刻、行動(dòng)不積極、活動(dòng)不扎實(shí)、效果不明顯等問題。提到“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”，很多學(xué)生黨員的認(rèn)識(shí)僅僅局限于其定義本身，不能積極主動(dòng)地把它落在實(shí)際學(xué)習(xí)和實(shí)踐鍛煉中，因而也不能更好地在“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”的學(xué)習(xí)和活動(dòng)中得到明顯的效果，這些現(xiàn)狀，也是在探索高校學(xué)生黨支部先進(jìn)性建設(shè)中亟需解決的問題。三、以創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)為契機(jī)，探索高校學(xué)生黨支部先進(jìn)性建設(shè)的有效途徑（一）認(rèn)識(shí)要深刻——把握“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)是行動(dòng)的開始，對(duì)于開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，首先要在認(rèn)識(shí)上把握其內(nèi)涵，這不僅僅是要從字面上了解“創(chuàng)建先進(jìn)基層黨組織，爭(zhēng)做優(yōu)秀共產(chǎn)黨員活動(dòng)”，更要通過理論學(xué)習(xí)和宣傳效應(yīng)加深對(duì)“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)內(nèi)涵的理解。高校學(xué)生黨支部作為一支政治水平和思想覺悟較高的基層隊(duì)伍，由于人數(shù)多、不易于集中管理等特點(diǎn)，更需要經(jīng)常在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中深化思想認(rèn)識(shí)，從而統(tǒng)一思想和行動(dòng)。在對(duì)于活動(dòng)的認(rèn)識(shí)上，可以通過創(chuàng)建“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)宣傳專欄”或“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)簡(jiǎn)報(bào)”等，及時(shí)有效地對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行宣傳展示，并把活動(dòng)中涌現(xiàn)出的先進(jìn)事跡和先進(jìn)典型以及學(xué)習(xí)心得等進(jìn)行宣傳表彰，這樣，更有利于深刻地把握活動(dòng)的內(nèi)涵。（二）行動(dòng)要積極——踐行“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的精神行動(dòng)是認(rèn)識(shí)的深化，認(rèn)識(shí)只有通過實(shí)踐才能形成真理性的認(rèn)識(shí)，從而更好地指導(dǎo)行動(dòng)。要踐行“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的精神，學(xué)生黨支部必須擁有一支強(qiáng)有力的干部隊(duì)伍，做好先鋒模范帶頭作用，帶領(lǐng)黨支部積極主動(dòng)開展活動(dòng)。目前，學(xué)生黨支部書記大部分是由輔導(dǎo)員或優(yōu)秀的學(xué)生黨員來擔(dān)任，輔導(dǎo)員不僅擔(dān)負(fù)著繁重的學(xué)生工作任務(wù)，還肩負(fù)著學(xué)生黨員的教育管理工作，在瑣碎的日常事務(wù)管理中難以抽身進(jìn)行學(xué)生黨支部工作規(guī)律的研究和分析。優(yōu)秀學(xué)生黨員更是缺乏學(xué)生黨建工作經(jīng)驗(yàn)，本身思想政治素養(yǎng)也有待不斷提升，更需要有更高能力和水平的人來指導(dǎo)。因此，對(duì)于學(xué)生黨支部書記的設(shè)置，建議設(shè)專人專崗，打造一支思想政治素質(zhì)過硬、工作能力水平超強(qiáng)的干部隊(duì)伍。只有這樣，才能充分發(fā)揮學(xué)生黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，帶領(lǐng)黨支部更好地宣傳黨的思想路線、方針政策的目的，讓更多的普通學(xué)生增強(qiáng)對(duì)黨的認(rèn)識(shí)和了解，讓“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)精神不僅僅屹立于廣大黨員之中，更能帶動(dòng)普通同學(xué)在學(xué)習(xí)和行動(dòng)上積極投入，為和諧校園的發(fā)展不斷注入新的活力。吸入激在COPD中應(yīng)用11、戰(zhàn)爭(zhēng)滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗1吸入激素在慢性阻塞性肺病(COPD)中的應(yīng)用廣州呼吸疾病研究所吸入激素在慢性阻塞性肺病(COPD)中的應(yīng)用廣州呼吸疾病研究2吸入激在COPD中應(yīng)用課件3吸入激在COPD中應(yīng)用課件4吸入激在COPD中應(yīng)用課件5吸入激在COPD中應(yīng)用課件6COPD的特點(diǎn)病因多樣性：吸煙，環(huán)境污染，感染，過敏，植物神經(jīng)等主要癥狀：咳嗽，咳痰，氣促，喘息等反復(fù)急性發(fā)作，進(jìn)行性加重氣道流通受阻,支氣管舒張劑治療不能完全逆轉(zhuǎn)(與哮喘不同)肺功能和生活質(zhì)量逐漸下降隨疾病進(jìn)展發(fā)作頻率增高COPD的特點(diǎn)病因多樣性：吸煙，環(huán)境污染，感染，過敏，植物神7COPD與哮喘氣道病理改變COPD與哮喘氣道病理改變8COPD的常規(guī)檢查胸片肺功能（支氣管擴(kuò)張劑吸入試驗(yàn)，治療前后的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）其它（細(xì)菌學(xué)等）COPD的常規(guī)檢查胸片9COPD急性加重呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。COPD急性加重呼吸系統(tǒng)感染10COPD嚴(yán)重程度分級(jí)COPD嚴(yán)重程度分級(jí)11I級(jí)FEV1>50%預(yù)計(jì)值

占多數(shù)病人

多數(shù)無低氧血癥（無需測(cè)血?dú)猓?duì)生活質(zhì)量無明顯影響

醫(yī)療費(fèi)用少

I級(jí)12II級(jí)

FEV1：35to49%

預(yù)計(jì)值

占少數(shù)病人

可能有輕度低氧血癥（需測(cè)血?dú)猓?duì)生活質(zhì)量有明顯影響

醫(yī)療費(fèi)用多

II級(jí)13III級(jí)

FEV1<35%預(yù)計(jì)值

占少數(shù)病人

可能有低氧血癥和CO2潴留（需測(cè)血?dú)猓?duì)生活質(zhì)量有明顯影響

醫(yī)療費(fèi)用多

常需要?？浦委烮II級(jí)14COPD的治療原則祛除誘因：戒煙、控制環(huán)境污染、抗感染通暢氣道：解痙平喘、祛痰增加通氣：呼吸興奮、人工通氣改善缺氧：吸氧糖皮質(zhì)激素：對(duì)癥治療：COPD的治療原則祛除誘因：戒煙、控制環(huán)境污染、抗感染15治療目標(biāo)治療急性加重的誘因治療常規(guī)防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量急性加重期緩解期治療目標(biāo)治療急性加重的誘因防治病因急性加重期緩解期16COPD急性加重的常規(guī)治療（1）氧療；（2）支氣管舒張劑：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿等；（3）防治感染；（4）必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素口服或靜滴（5）清除痰液，通暢氣道；（6）治療合并存在的肺心病、心衰或其他合并癥；（7）一般性治療、營養(yǎng)支持等（8）呼吸衰竭的治療。COPD急性加重的常規(guī)治療（1）氧療；（5）清除痰液，通暢氣17COPD緩解期的治療1.

戒煙、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。2.

支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物或/和2激動(dòng)劑吸入治療?？杉佑貌鑹A的緩釋劑。3.

恢復(fù)人體局部和全身的防御功能：有痰者宜使用祛痰藥（如吉諾通、安普索等）、體位引流等方法，促進(jìn)痰液的清除。4.

呼吸困難明顯或支氣管舒張劑吸入試驗(yàn)陽性者，可考慮口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松20-30mg／天，7-14天）。癥狀改善后減量并改用吸入治療，無效則及時(shí)停用。5.

可考慮應(yīng)用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑預(yù)防感染。6?？祻?fù)治療；有低氧血癥者宜長期家庭氧療。

COPD緩解期的治療1.

戒煙、避免或防止粉塵、煙霧及有害18平喘治療藥物在COPD中的應(yīng)用激動(dòng)劑：舒喘寧、叔丁喘寧…….M拮抗劑：異丙托品、溴化氧托品…….黃嘌呤類：氨茶堿、長效茶堿…….激素平喘治療藥物在COPD中的應(yīng)用激動(dòng)劑：舒喘寧、叔丁喘寧…19

對(duì)茶堿的治療價(jià)值在西方特別是歐洲一直有爭(zhēng)議，這是基于教科書中強(qiáng)調(diào)的血藥濃度必須達(dá)到10~20mg/L才有“肯定的支氣管舒張”效果，而該濃度己接近中毒濃度。但近年國內(nèi)研究表明，茶堿在較低血漿濃度（6～10mg/L）時(shí)己有肯定的支氣管舒張作用。對(duì)茶堿的治療價(jià)值在西方特別是歐洲一直有爭(zhēng)議，這是基于教20長期氨茶堿口服對(duì)COPD的治療作用

廣州呼吸疾病研究所鐘南山，等鐘南山，等。中華醫(yī)學(xué)雜志。1988長期氨茶堿口服對(duì)COPD的治療作用廣州呼吸疾病研究所鐘21對(duì)象

慢支炎并肺功能異常者307例(男206例,女101例)（ATS-DLD-78A表格，慢支炎53890人對(duì)照組14756.28.8歲治療組16058.09.2歲

對(duì)象慢支炎并肺功能異常者22方法單盲對(duì)照：氨茶堿vs安慰劑氨茶堿劑量6~8mg/kg/d分3~4次口服觀察時(shí)間：半年觀察目標(biāo)：氣促癥狀，喘鳴音，肺功能方法單盲對(duì)照：氨茶堿vs安慰劑23氣促分級(jí)（MahlerDA）0級(jí)（無）：（正常條件下如走小斜坡、一般勞動(dòng)等不出現(xiàn)氣促）I級(jí)（輕度）：活動(dòng)稍有氣促出現(xiàn)II級(jí)（中度）：稍有活動(dòng)出現(xiàn)氣促III級(jí)（重度）：完全不能工作氣促分級(jí)（MahlerDA）0級(jí)（無）：（正常條24*****氨茶堿(6~8mg/kg/d)治療6個(gè)月前后氣促程度的改變例數(shù)*

p<0.05,與治療前比較鐘南山，等。中華醫(yī)學(xué)雜志1988對(duì)照組茶堿組氨茶堿(6~8mg/kg/d)治療6個(gè)月前后氣促程度的改變例25口服茶堿對(duì)COPD患者肺功能的影響******

p<0.05,茶堿組與對(duì)照組治療后比較**p<0.01,茶堿組與對(duì)照組治療后比較口服茶堿對(duì)COPD患者肺功能的影響******p<026結(jié)論長期低劑量茶堿口服治療(6~8mg/kg/d)減輕氣促癥狀改善肺通氣功能治療初期(1月內(nèi))可能效果未見顯著，但長期治療可使療效增加未見明顯副作用結(jié)論長期低劑量茶堿口服治療(6~8mg/kg/d)27

表1.兒童口服茶堿推薦劑量年齡中國兒童美國兒童（歲）（mg/Kg）（mg/Kg）＜917248～12162013～161318注意茶堿使用的種族差異表1.兒童口服茶堿推薦劑量注意茶堿使用的28喘樂寧氣霧劑對(duì)可逆性氣道阻塞的舒張作用鄭勁平安嘉穎羅定芬臨床薈萃,1993喘樂寧氣霧劑對(duì)可逆性氣道阻塞的舒張作用鄭勁平安嘉穎羅29吸入喘樂寧?200ug后

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性率總例數(shù)陽性例數(shù)陽性率(%)輕度阻塞111090.9中度阻塞302273.3重度阻塞151493.3合計(jì)564682.1吸入喘樂寧?200ug后

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性率30β受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與β受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位2抗膽堿能β受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與β受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部31沙丁胺醇及異丙托品氣霧劑/霧化吸入對(duì)慢阻肺病者的支氣管舒張作用廣州呼吸疾病研究所鄭勁平李靖王紅玉鐘南山中國醫(yī)院藥學(xué)雜志/實(shí)用內(nèi)科雜志,1994沙丁胺醇及異丙托品氣霧劑/霧化吸入廣州呼吸疾病研究所鄭勁平32沙丁胺醇VS異丙托品+

沙丁胺醇目的支氣管擴(kuò)張作用不良反應(yīng)沙丁胺醇沙丁胺醇目的支氣管擴(kuò)張作33COPD患者37例(男31.女6.38~74歲)pMDI

COPD患者46例(男42.女4.53~83歲)pNebFEV1<70%預(yù)計(jì)值無下呼吸道感染(近二周內(nèi))無其他嚴(yán)重疾患(心.肝.腎等)

無因氣道阻塞而住院(近4周內(nèi))無用激素(近4周)或維持量<20mg強(qiáng)的松/天非妊娠/哺乳期對(duì)象COPD患者37例(男31.女6.38~34

肺功能測(cè)定---ChestAutospiro498肺功能儀

0.5%沙丁胺醇霧化液---GlaxoWellcome公司0.025%異丙托品霧化液---BoehringerIngelheim藥廠儀器與藥物儀器與藥物35FVC%,FEV1%時(shí)間(min)*P<0.05****圖1.A,B兩組吸藥后FVC,FEV1平均改變率FVC%,FEV1%時(shí)間(min)*P<0.05****36VentolinAtroventVent+Atro

時(shí)間minFVC%霧化吸藥后FEV1平均變化率3601806030155Ventolin時(shí)間minFVC%霧化吸藥后FEV1平均37結(jié)論沙丁胺醇起效快維持時(shí)間短(5‘)(60~180’)異丙托品起效慢維持時(shí)間長(30‘)(360’)沙丁胺醇+異丙托品起效快維持時(shí)間長(5‘)(360’)舒張支氣管作用↑(FVC22.7%,23.2%→27.1%)(FEV122%,21.5%→26.1%)副作用少而輕微結(jié)論沙丁胺醇沙丁胺醇+異丙托品38+++-節(jié)前神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)NM1節(jié)后神經(jīng)M2ACHM3氣道平滑肌+++-節(jié)前神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)NM1節(jié)后神經(jīng)M2ACHM3氣道39抗膽堿藥物（M受體阻滯劑）異丙托品(Ipratropine)無選擇性作用7-8hrs氧托品(Oxitropine)無選擇性作用10hrs泰烏托品(Tiotropine)對(duì)M3有選擇性作用15hrs

(結(jié)合M受體時(shí)間：M114.6hrs,M23.6hrs,M334.7hrs)抗膽堿藥物（M受體阻滯劑）異丙托品(Ipratropine40吸入激在COPD中應(yīng)用課件41Tiotropine對(duì)穩(wěn)定期COPD的治療

多中心，隨機(jī)，雙盲研究

470例（穩(wěn)定期COPD）FEV1<65%預(yù)計(jì)值試驗(yàn)組(279)tiotropine18ug/puffqd對(duì)照組(191)安慰劑吸入共13周(CasaburiR1999)Tiotropine對(duì)穩(wěn)定期COPD的治療

多中心，隨機(jī)，421***1Meansadjustedforthecentereffectsandbaseline*P<0.051****基礎(chǔ)FEV1及FVC改善11%和12%1***1Meansadjustedforthec43吸入糖皮質(zhì)激素的使用吸入糖皮質(zhì)激素的使用44

“COPD穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，僅10%左右獲得FEV1改善。吸入糖皮質(zhì)激素氣溶膠短期觀察僅有有限效果或沒有效果，有關(guān)其長期治療結(jié)果，……目前尚無結(jié)論”

中國COPD診治規(guī)范（草案）1997

COPD患者若對(duì)2-激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物及茶堿治療反應(yīng)好，則是使用皮質(zhì)激素的指征。

PrideNBOxfondTextBookofMedicine1996“COPD穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，僅45COPD使用ICS治療指征吸入2激動(dòng)劑

FEV1≥15%...使用

FEV1<15%

組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生物學(xué)檢查類似哮喘氣道炎癥（ex：痰嗜酸性粒細(xì)胞）…可試用（觀察肺功能）

（Borron-WCurOpinPulMed1998)COPD使用ICS治療指征吸入2激動(dòng)劑46長期吸入布地奈德對(duì)輕癥COPD

病人的治療作用雙盲安慰劑對(duì)照研究1277例COPD病人(52歲，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值77%),912例完成全試驗(yàn)過程布地奈德干粉吸入劑(Budesonide)400ugBid共三年P(guān)auwelsRNEngl.Med長期吸入布地奈德對(duì)輕癥COPD

病人的治療作用雙盲安慰劑對(duì)照47吸入激在COPD中應(yīng)用課件48結(jié)果

年平均FEV1下降率

BUD140ml/y安慰劑180ml/yp=0.05

第一個(gè)半年FEV1遞減率BUD17ml/y安慰劑81ml/yp=0.001自第8個(gè)月至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，兩組FEV1年遞減斜率一致。新診斷的高血壓、白內(nèi)障、糖尿病、肌瘤、骨折等的發(fā)生率在兩組無差異。結(jié)果

年平均FEV1下降率49結(jié)論

對(duì)輕度COPD吸煙患者，吸入皮質(zhì)激素可在早期改善肺通氣功能，半年以后至實(shí)驗(yàn)結(jié)束（3年），其通氣功能衰減斜率與安慰劑一致。結(jié)論對(duì)輕度COPD吸煙患者，吸入皮質(zhì)激50長期應(yīng)用ICS對(duì)COPD病人的治療作用

RenkemaTEJChest1996雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、平行試驗(yàn)58例（568yrs)

Ⅰ

BUD1600g/d

ⅡBUD1600g/d+強(qiáng)的松5mg/d

Ⅲ

安慰劑

持續(xù)二年長期應(yīng)用ICS對(duì)COPD病人的治療作用

51因肺部癥狀加重退出試驗(yàn)Ⅰ+Ⅱ2/40Ⅲ5/18P<0.05平均FEV1衰減率Ⅰ30ml/yrⅡ40ml/yrⅢ60ml/yrP>0.05癥狀計(jì)分Ⅰ6.40.34.60.3*6.70.5*Ⅱ6.50.44.30.4*4.50.4*

P<0.05Ⅲ6.10.35.70.46.20.4癥狀加劇頻率（次/年）NS發(fā)作病程（天/年）NS結(jié)果因肺部癥狀加重退出試驗(yàn)結(jié)果52ICS對(duì)哮喘和COPD病人生活質(zhì)量的影響COPD28例FEV1衰減率80ml/年哮喘28例≥2次發(fā)作/年

治療：前二年，一般解痙劑（salbutamolipratropine)后二年加用BDP400gBid

觀察：肺功能生活質(zhì)量（NHP，ISH）癥狀記分SchayckChest1995ICS對(duì)哮喘和COPD病人生活質(zhì)量的影響CO53FEV1衰減率：

總——160(SEM20)ml/g+10(23)ml/g哮喘——173ml/g+38ml/yearCOPD——146ml/g-23ml/year癥狀計(jì)分：

哮喘——治療3個(gè)月17%（p<0.01)此后無變化COPD——治療7~12個(gè)月13%（p<0.01)生活質(zhì)量：均無顯著改善結(jié)果FEV1衰減率：結(jié)果54結(jié)論長期BDP吸入，能降低肺功能衰減進(jìn)程，暫時(shí)改善癥狀不能改善整體生活質(zhì)量結(jié)論長期BDP吸入，能降低肺功能衰減進(jìn)程，55丙酸氟替卡松(輔舒酮)的特點(diǎn)脂溶性高，容易穿透細(xì)胞膜。與GSCR有高度的選擇性，親和力高；吸入后在局部組織停留時(shí)間長，受體半衰期長(10.5小時(shí))?？诜笊锢枚?lt;1%，全身吸收后經(jīng)肝臟代謝后幾乎均失活；對(duì)HPA的抑制作用小；臨床應(yīng)用結(jié)果表明使用相當(dāng)于BDP或BUD的一半劑量即可達(dá)到與其相同或更好的療效。丙酸氟替卡松(輔舒酮)的特點(diǎn)脂溶性高，容易穿透細(xì)胞膜。56丙酸氟替卡松吸入對(duì)COPD病人的療效

PaggiaroPLLancet1998多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)

281例COPD病人50-75歲FEV135%-90%予計(jì)值FEV1/FVC≤70%

2-激動(dòng)劑吸入FEV1<15%FP500gBid安慰劑Bid6個(gè)月

指標(biāo)：發(fā)作一次的頻度及嚴(yán)重性

肺功能（包括PEF）癥狀計(jì)分6分鐘步行距離丙酸氟替卡松吸入對(duì)COPD病人的療效

57發(fā)作的頻度及嚴(yán)重性發(fā)作的頻度及嚴(yán)重性58兩組平均晨間PEF的變化周PEF變化（L/min)FP(平均+15L/min)安慰劑(平均-2L/min)P<0.01兩組平均晨間PEF的變化周PEF變化（L/min)FP59FEV1的變化（L/s)兩組平均FEV1的變化周FP(1.601.71L/s)安慰劑(1.521.48L/s)P<0.01FEV1的變化（L/s)兩組平均FEV1的變化周FP安60周兩組6分鐘步行距離比較FP(395m412m)安慰劑(409m442m)P<0.032步行距離的變化（米）周兩組6分鐘步行距離比較FP安慰劑P<0.032步行距離的變61吸入FP500g/d6個(gè)月可減輕COPD病人癥狀發(fā)作嚴(yán)重性，改善晨間PEF及FEV1，增加6分鐘步行距離；能很好耐受（血清皮質(zhì)醇無變化）ICS對(duì)COPD的長期治療可能

有積極作用評(píng)論吸入FP500g/d6個(gè)月可減輕COPD62雙盲,安慰劑對(duì)照,輔舒酮500g每日吸入2次治療非哮喘性慢性阻塞性肺病(COPD)的臨床研究歐洲糖皮質(zhì)激素吸入治療阻塞性肺病(ISOLDE)雙盲,安慰劑對(duì)照,輔舒酮500g每日吸入2次治療非哮喘性慢63目標(biāo)首要評(píng)價(jià)治療3年期內(nèi)使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1下降次要急性發(fā)作次數(shù)健康狀況(生活質(zhì)量)由于呼吸道疾病引起脫落的病人數(shù)觀察日記卡數(shù)據(jù)(呼氣峰流速,痰量及其顏色,支氣管擴(kuò)張劑的使用)目標(biāo)首要64研究設(shè)計(jì)雙盲,隨機(jī),安慰劑對(duì)照,多中心的臨床研究8周篩選期分成2組:每日2次吸入輔舒酮500g(n=376)或安慰劑(n=375)研究持續(xù)時(shí)間:3年英國18個(gè)中心研究設(shè)計(jì)雙盲,隨機(jī),安慰劑對(duì)照,多中心的臨床研究65研究設(shè)計(jì)停止糖皮質(zhì)激素治療篩選口服強(qiáng)的松0.6mg/kg/日輔舒酮500mcgbd定量霧化器吸入與安慰劑bd定量霧化器吸入隨訪期2個(gè)月2周3年4周V1V2V3V15V16隨機(jī)研究設(shè)計(jì)停止糖皮質(zhì)篩選口服強(qiáng)的松輔舒酮隨訪期2個(gè)月2周366人口統(tǒng)計(jì) 安慰劑

輔舒酮n 375 376年齡-歲(平均) 63.8 63.7女性 26% 25%入組時(shí)吸煙者 49% 47%包年(平均) 44 44FEV1(L) 1.27 1.29FEV1/FVC 44.0 44.0常規(guī)吸入激素治療 57% 51%口服激素治療 21% 18%鼻/眼激素 1 0人口統(tǒng)計(jì) 安慰劑 輔舒酮671.21.31.41.5-30369121518212427303336時(shí)間(月)使用支氣管舒張劑后FEV1輔舒酮1mg安慰劑*p<0.001*****ISOLDE-

輔舒酮顯著改善COPD患者肺功能輔舒酮治療早期FEV1改善輔舒酮組FEV1下降50ml/年安慰劑組FEV1下降59ml/年FEV1絕對(duì)衰退值減少32%緩解疾病作用維持3年Dataonfile1.21.31.41.5-3036912151821242768基線FEV1與每年急性發(fā)作次數(shù)安慰劑輔舒酮每年急性發(fā)作次數(shù)急性發(fā)作次數(shù)從安慰劑組的1.32/年下降到輔舒酮組的0.99/年,p=0.026基線FEV1與每年急性發(fā)作次數(shù)安慰劑輔舒酮每年急性發(fā)作次數(shù)急69日記卡平均晨間PEF(L/min)P<0.001--輔舒酮1mg--安慰劑治療持續(xù)時(shí)間(月)日記卡平均晨間PEF(L/min)P<0.001--輔舒70日記卡平均晨間PEF(L/min)與吸煙輔舒酮組已戒煙者輔舒酮組吸煙者安慰劑組已戒煙者安慰劑組吸煙者治療持續(xù)時(shí)間(月)日記卡平均晨間PEF(L/min)與吸煙輔舒酮組已戒煙者71ISOLDE-

輔舒酮減緩健康狀況(生活質(zhì)量)衰退臨床意義年總分+54%02468101200.511.522.53輔舒酮安慰劑衰退速度減緩34%

出現(xiàn)有臨床意義惡化的時(shí)間延遲54%對(duì)生活質(zhì)量評(píng)估的幾個(gè)方面均有益處

作用隨治療持續(xù)時(shí)間而增強(qiáng)DataonfileISOLDE-

輔舒酮減緩健康狀況(生活質(zhì)量)衰退臨床意72吸入治療期間報(bào)告的嚴(yán)重不良事件

安慰劑 輔舒酮總數(shù) 148(39%) 138(37%)下呼吸道 總數(shù) 101(27%) 85(23%)

COPD 78(21%) 59(16%)

心血管 總數(shù) 44(12%) 41(11%)

MI 9(2%) 8(2%)

心衰 8(2%) 2(<1%)

CVA 5(1%) 5(1%)吸入治療期間報(bào)告的嚴(yán)重不良事件 安慰劑 輔舒酮733年研究死亡病例數(shù)(%) 輔舒酮500mcgbd 安慰劑 (n=372) (n=370)呼吸道 9(3%) 8(3%)心臟 7(3%) 5(2%)肺癌 0(0%) 0(0%)其他癌癥 0(0%) 0(0%)其他 0(0%) 0(0%)總數(shù) 16(6%) 13(5%)3年研究死亡病例數(shù)(%) 輔舒酮500mcgbd 74ISOLDE結(jié)論(1)開始治療后任何時(shí)間輔舒酮組FEV1均顯著高于安慰劑組輔舒酮組FEV1與安慰劑組相比提高74ml,但FEV1衰退速度未能減慢服用14天強(qiáng)的松的反應(yīng)不能預(yù)測(cè)其后輔舒酮治療的療效ISOLDE結(jié)論(1)開始治療后任何時(shí)間輔舒酮組FEV1均75ISOLDE結(jié)論(2)與安慰劑組相比(1.32次/年),輔舒酮組急性發(fā)作中位數(shù)減少為0.99次/年,減少25%基線FEV1水平最低組療效最佳輔舒酮組由于呼吸道疾病而脫落的病人較少輔舒酮組不良事件的發(fā)生與安慰劑組相比無顯著差異.輔舒酮組健康狀況(生活質(zhì)量)

顯著優(yōu)于安慰劑組對(duì)呼吸道疾病生活質(zhì)量評(píng)估的各個(gè)方面均有益處ISOLDE結(jié)論(2)與安慰劑組相比(1.32次/年),輔76ICS對(duì)COPD治療評(píng)價(jià)ICS對(duì)COPD治療評(píng)價(jià)77COPD藥物治療選擇

SchayckRepir.Med藥物療效（減少肺功能衰減，減少發(fā)作頻度）較少吸煙者重度吸煙者較大可逆性氣道阻塞較少可逆性氣道阻塞N-乙酰半胱氨酸ICSCOPD藥物治療選擇

78吸入激在COPD中應(yīng)用課件79Fletcher&Peto0204060801002030405060708090FEV1(%)年齡(歲)死亡活動(dòng)能力喪失癥狀戒煙年齡45戒煙年齡55正常吸煙者COPD-肺功能和吸煙咳嗽,喘息,呼吸困難氣道阻塞部分癥狀與哮喘重疊但慢性癥狀吸煙史Fletcher&Peto02040608010020380蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）COPD氣道炎癥機(jī)制蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+吸煙O2/H2O2/81NADP+NADPHGSHGSSGGSH過氧化酶GSH過氧化酶葡萄糖G6PD6GPD6磷酸葡萄糖O2

H2O2

H2O過氧化氫酶超氧岐化酶SOD超氧陰離子過氧化氫+MPO

髓過氧化物酶Fe++離子OH

氫氧自由基HOCL低氯酸氧自由基與抗氧化物-NADP+NADPHGSHGSSGGSHGSH葡萄糖G6PD82NAC對(duì)急性吸煙Wistar大鼠肺組織的NF-B表達(dá)的抑制作用

M1234567891:正常組;6:吸煙1w;2:吸煙1d;7:吸煙1w+NAC;3:吸煙1d+NAC;8:吸煙2w;4:吸煙2d;9:吸煙2w+NAC5:吸煙2d+NAC;NAC對(duì)急性吸煙Wistar大鼠肺組織的NF-B83吸入激在COPD中應(yīng)用課件84NAC和肺功能FEV-1(ml/年)

p=0.0341988-1993年期間對(duì)50歲以上患慢性支氣管炎的病人定期進(jìn)行肺功能檢測(cè)顯示:治療組(每日服富露施600mg,=36),未治療n=38).(LundbackB.etal..1993)3NAC和肺功能FEV-1(ml/年)p=085BREATHE研究

（慢支炎反復(fù)發(fā)作，乙酰半胱氨酸康復(fù)作用的歐洲研究)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心的研究295例輕至中度穩(wěn)定期COPD患者NAC組（147）NAC600mgqd8個(gè)月對(duì)照組（148）安慰劑觀察：發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重性、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，肺功能。NowarkD.1998BREATHE研究

（慢支炎反復(fù)發(fā)作，乙酰半胱氨酸康復(fù)作用的86結(jié)果：PLACEBO(n=148)NAC(n=147)0P=0.07INCIDENCEOFEXACERBATIONSSEVERITYOFEXACERBATIONS210210

WITHEXACERBATIONWITHOUTEXACERBATION結(jié)果：PLACEBO(n=148)NAC(n=147)0P87結(jié)果

LUNGFUNCTIONPre-bronchodil.FEV1(ml/sec)Post-bronchodil.FEV1(ml/sec)FEV1%PredFEV1/FVC(%)Patientswithatleastoneexacerbation*p<0.05**EXACERBATIONDAYSTotalnumberaccordingtotreatmentdurationPLACEBO(n=47)NAC(n=33)結(jié)果LUNGFUNCTION88結(jié)論口服600mg/天乙酰半胱氨酸,可顯著減少穩(wěn)定期COPD病人(輕中度)急性發(fā)作的次數(shù)。對(duì)于發(fā)作次數(shù)超過一次以上的病人組，NAC可改善其FEV1/FVC及使用支氣管舒張劑后的FEV1。長期使用NAC可考慮為COPD病人急性發(fā)作的預(yù)防用藥。結(jié)論口服600mg/天乙酰半胱氨酸,可顯著減少穩(wěn)定期C89COPD的治療茶堿的應(yīng)用(低劑量,長期應(yīng)用)霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑(B2+M)吸入GCS抗氧化治療COPD的治療茶堿的應(yīng)用(低劑量,長期應(yīng)用)90

“COPD穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，僅10%左右獲得FEV1改善。吸入糖皮質(zhì)激素氣溶膠短期觀察僅有有限效果或沒有效果，有關(guān)其長期治療結(jié)果，……目前尚無結(jié)論”

中國COPD診治規(guī)范（草案）1997

COPD患者若對(duì)2-激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物及茶堿治療反應(yīng)好，則是使用皮質(zhì)激素的指征。

PrideNBOxfondTextBookofMedicine1996“COPD穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，僅91COPD使用糖皮質(zhì)激素吸入（ICS）有可逆性氣道阻塞

吸入2-激動(dòng)劑FEV115%（≥200ml)試服強(qiáng)的松30-40mg/d2-3周

晨間PEF20%，F(xiàn)EV115%

有使用ICS指征非可逆性氣道阻塞

使用ICS的價(jià)值？COPD使用糖皮質(zhì)激素吸入（ICS）有可逆性氣道阻塞92ICS對(duì)哮喘和COPD病人生活質(zhì)量的影響COPD28例FEV1衰減率80ml/年哮喘28例≥2次發(fā)作/年

治療：前二年，一般解痙劑（salbutamolipratropine)后二年加用BDP400gBid

觀察：肺功能生活質(zhì)量（NHP，ISH）癥狀記分SchayckChest1995ICS對(duì)哮喘和COPD病人生活質(zhì)量的影響CO93FEV1衰減率：

總——160(SEM20)ml/g+10(23)ml/g哮喘——173ml/g+38ml/gCOPD——146ml/g-23ml/g

癥狀計(jì)分：

哮喘——治療3個(gè)月17%（p<0.01)此后無變化COPD——治療7~12個(gè)月13%（p<0.01)生活質(zhì)量：均無顯著改善結(jié)果FEV1衰減率：結(jié)果94結(jié)論長期BDP吸入，能降低肺功能衰減進(jìn)程，暫時(shí)改善癥狀不能改善整體生活質(zhì)量結(jié)論長期BDP吸入，能降低肺功能衰減進(jìn)程，95ICS對(duì)COPD治療評(píng)價(jià)ICS對(duì)COPD治療評(píng)價(jià)96COPD藥物治療選擇

SchayckRepir.Med藥物療效（減少肺功能衰減，減少發(fā)作頻度）較少吸煙者重度吸煙者較大可逆性氣道阻塞較少可逆性氣道阻塞N-乙酰半胱氨酸ICSCOPD藥物治療選擇

97丙酸氟替卡松吸入對(duì)COPD病人的療效

PaggiaroPLLancet1998多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)

281例COPD病人50-75歲FEV135%-90%予計(jì)值FEV1/FVC≤70%

2-激動(dòng)劑吸入FEV1<15%FP500gBid安慰劑Bid6個(gè)月

指標(biāo)：發(fā)作一次的頻度及嚴(yán)重性

肺功能（包括PEF）癥狀計(jì)分6分鐘步行距離丙酸氟替卡松吸入對(duì)COPD病人的療效

98發(fā)作的頻度及嚴(yán)重性發(fā)作的頻度及嚴(yán)重性99兩組平均晨間PEF的變化周PEF變化（L/min)FP(平均+15L/min)安慰劑(平均-2L/min)P<0.01兩組平均晨間PEF的變化周PEF變化（L/min)FP100FEV1的變化（L/s)兩組平均FEV1的變化周FP(1.601.71L/s)安慰劑(1.521.48L/s)P<0.01FEV1的變化（L/s)兩組平均FEV1的變化周FP安101周兩組6分鐘步行距離比較FP(395m412m)安慰劑(409m442m)P<0.032步行距離的變化（米）周兩組6分鐘步行距離比較FP安慰劑P<0.032步行距離的變102吸入FP500g/d6個(gè)月可減輕COPD病人癥狀發(fā)作嚴(yán)重性，改善晨間PEF及FEV1，增加6分鐘步行距離；能很好耐受（血清皮質(zhì)醇無變化）ICS對(duì)COPD的長期治療可能

有積極作用評(píng)論吸入FP500g/d6個(gè)月可減輕COPD103COPD使用ICS治療指征吸入2激動(dòng)劑

FEV1≥15%...使用FEV1<15%

組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生物學(xué)檢查類似哮喘氣道炎癥（ex：痰嗜酸性粒細(xì)胞）…可試用

（Borron-WCurOpinPulMed1998)COPD使用ICS治療指征吸入2激動(dòng)劑104長期應(yīng)用ICS對(duì)COPD病人的治療作用

RenkemaTEJChest1996雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、平行試驗(yàn)58例（568yrs)

Ⅰ

BUD1600g/d

ⅡBUD1600g/d+強(qiáng)的松5mg/d

Ⅲ

安慰劑

持續(xù)二年長期應(yīng)用ICS對(duì)COPD病人的治療作用

105因肺部癥狀加重退出試驗(yàn)Ⅰ+Ⅱ2/40Ⅲ5/18P<0.05平均FEV1衰減率Ⅰ30ml/yrⅡ40ml/yrⅢ60ml/yrP>0.05癥狀計(jì)分Ⅰ6.40.34.60.3*6.70.5*Ⅱ6.50.44.30.4*4.50.4*

P<0.05Ⅲ6.10.35.70.46.20.4癥狀加劇頻率（次/年）NS發(fā)作病程（天/年）NS結(jié)果因肺部癥狀加重退出試驗(yàn)結(jié)果106第24周FEV1變化分布圖≤-31-31to-20-20to-11-10to-10-910-1920-2930-39≥40FEV1變化（%）病人（%）第24周FEV1變化分布圖≤-31-31to-20-107咳嗽評(píng)分痰量評(píng)分病人（%）無輕中重平均日間咳嗽和平均日間痰量評(píng)分咳嗽評(píng)分痰量評(píng)分病人（%）無輕108吸入激在COPD中應(yīng)用課件1096、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾莎

7、自知之明是最難得的知識(shí)?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。——塞內(nèi)加

9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾110吸入激在COPD中應(yīng)用11、戰(zhàn)爭(zhēng)滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效。——馬卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證。——列寧摘自名言網(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的?！旯爰ぴ贑OPD中應(yīng)用吸入激在COPD中應(yīng)用11、戰(zhàn)爭(zhēng)滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的。——雨果吸入激素在慢性阻塞性肺病(COPD)中的應(yīng)用廣州呼吸疾病研究所呼吸疾?。ú话ǚ伟?/p>

常見的死亡原因城市第4位（14.08%）農(nóng)村第1位（22.89%）COPD3%（>15歲人群）哮喘1-2%肺結(jié)核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10萬女25-30/10萬0２（Ａ）―005４―０1初中作文教學(xué)是語文教學(xué)活動(dòng)的薄弱環(huán)節(jié)。許多學(xué)生怕寫作文，寫作文時(shí)往往無話可說，無話可寫，常常是看著《作文》寫作文。究其原因，主要是缺少觀察，缺少寫作素材，因此在作文教學(xué)中進(jìn)行觀察訓(xùn)練十分重要。1.觀察要有序。觀察的順序有好多種，根據(jù)觀察的對(duì)象、觀察的范圍、觀察者所處的位置及表達(dá)的要求進(jìn)行有序的觀察，就會(huì)在眾多事物中把握所要觀察的對(duì)象。一般來講對(duì)范圍較大的事物進(jìn)行觀察時(shí)視野要開闊，可以由遠(yuǎn)及近、由近及遠(yuǎn)、由高到低或由低到高進(jìn)行觀察。對(duì)具體的或較小范圍的事物要定點(diǎn)定向觀察，可按由大到小、由外到內(nèi)、由整體到局部等順序進(jìn)行。譬如寫《秋天的田野》，可引導(dǎo)學(xué)生由遠(yuǎn)到近地觀察，遠(yuǎn)看山坡、田地有哪些景物，是什么顏色，像什么；近看地里的莊稼、收割的農(nóng)民、田埂上挑擔(dān)的行人、大路上的運(yùn)輸農(nóng)機(jī)等。也可要求學(xué)生按由高到低再到近的順序進(jìn)行觀察，觀察天上的云彩、樹葉、果實(shí)，果園里堆成小山樣的蘋果，地上的落葉等，然后引申，由果農(nóng)的忙碌身影想到什么、由人物的表情想到什么，可大可小、或深或淺。這樣，通過引導(dǎo)學(xué)生有序觀察，拓展學(xué)生視野，豐富想象空間，虛實(shí)結(jié)合，就可以勾勒出秋天田野的圖畫來。2.觀察要有重點(diǎn)。作文一般都有寫作要求，要求的范圍都是觀察重點(diǎn)。有的作文題目就已限制了觀察重點(diǎn)，如《家鄉(xiāng)的小河》《我們的校園》等。有的作文卻要在大范圍中選取重點(diǎn)，如《豐收的日子》。在觀察中，要善于引導(dǎo)學(xué)生把握重點(diǎn)。譬如，春天來了，可引領(lǐng)學(xué)生觀察大自然：山水樹木、形態(tài)色彩、動(dòng)物靜物；傾聽各種聲音，像河水聲、風(fēng)雨聲、動(dòng)物鳴叫聲等等。夏天來了，小河斷流，莊稼枯萎，說明遇到了大旱，可聯(lián)想到生態(tài)失衡，要保護(hù)環(huán)境；電閃雷鳴，風(fēng)雨交加，給人恐懼和不安；火辣辣的太陽，長鳴的蟬聲，說明炎熱難忍，如此等等。老師要引導(dǎo)學(xué)生在眾多觀察對(duì)象中根據(jù)自己所要表達(dá)的內(nèi)容選擇重點(diǎn)、放大重點(diǎn)、突出重點(diǎn)。3.觀察要善于抓住事物的特征。所謂特征，就是一事物區(qū)別于他事物的標(biāo)志。寫景作文就要從景物的形態(tài)、色彩、變化等方面入手，抓住它的獨(dú)特之處，把握住它的內(nèi)外特征；寫人記事的作文，則要注意人物的語言、動(dòng)作、外貌、神態(tài)等，突出人物的個(gè)性特征。杜牧有“千里鶯啼綠映紅，水村山郭酒旗風(fēng)”的詩句，就是抓住了春天花香鳥語、山明水凈、微風(fēng)徐徐的特征。我們平時(shí)說的“春華秋實(shí)，夏雷冬雪”就是鮮明的季節(jié)特征。如寫《游天水高新農(nóng)業(yè)示范園》這樣的作文時(shí)，可先要求學(xué)生介紹園區(qū)的位置、大小、規(guī)模等，接著讓學(xué)生根據(jù)游覽的路線進(jìn)行觀察，包括布局、設(shè)施、植物的種類等。提示學(xué)生抓住“高新”這一特點(diǎn)，像太空育種、試管培養(yǎng)、無土栽培、節(jié)水滴灌等，讓人一看就感受到這是一個(gè)不同于一般農(nóng)田的科技農(nóng)業(yè)園。尤其是太空育種的番茄，要抓住它樹形的大、果實(shí)的多、樹齡的長、枝條的壯等特點(diǎn)，由點(diǎn)到面突出高新園區(qū)的示范作用。4.要用“心”去觀察。所謂用心去觀察，就是指在觀察中要有聯(lián)想、有想象、有情感體驗(yàn)。唐代大詩人李白有“飛流直下三千尺，疑是銀河落九天”的佳句，詩人正是通過自己的觀察與豐富的聯(lián)想寫出了這傳誦千古的名句?！顿?zèng)汪倫》中“桃花潭水深千尺，不及汪倫送我情”則是詩人的情感體驗(yàn)。在作文的觀察階段，教師要善于拓展學(xué)生的思維空間、想象空間，讓學(xué)生大膽去想，盡情地抒寫心中的感受。在《我們的教室》這篇命題作文中，一位女生寫到“我們要用花園中五彩的花朵裝點(diǎn)講臺(tái)，用碧綠的草皮鋪平地面，用婀娜的垂柳插遍窗戶欄桿，把我們的教室裝扮得像新娘一般”。在這位女生的心中，教室才是最需要裝扮的，當(dāng)她看到花壇中的鮮花、道旁的垂柳以及大片大片的草坪時(shí)，筆下自然地將校園最美的景物集中到一點(diǎn)――教室，表達(dá)了對(duì)教室、對(duì)自己班級(jí)的熱愛。5.觀察要寫出觀察記錄。教師要引導(dǎo)學(xué)生細(xì)致觀察，有序記錄?？梢赃呌^察邊記錄，也可以在觀察后寫觀察日記，作為作文的第一手資料。同時(shí)，也可以訓(xùn)練學(xué)生將觀察到的事物用簡(jiǎn)筆畫勾勒出來，成為作文的素材。王維“詩中有畫，畫中有詩”，學(xué)生的作文也能夠“文中有畫，畫中有文”?！皠?chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，即創(chuàng)建先進(jìn)基層黨組織，爭(zhēng)做優(yōu)秀共產(chǎn)黨員活動(dòng)。2007年，黨的十七大在關(guān)于黨的建設(shè)的部署中，明確提出開展兩項(xiàng)活動(dòng)，一是在全黨開展深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)，二是在黨的基層組織和黨員中深入開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)。創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)是科學(xué)發(fā)展觀的繼承和發(fā)展，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)要深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，科學(xué)發(fā)展觀必然要求黨在時(shí)代發(fā)展的潮流中創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、與時(shí)俱進(jìn)。學(xué)生黨支部是高校里黨的最基層組織，加強(qiáng)高校學(xué)生黨支部建設(shè)，是高校黨建工作的重要組成部分，加強(qiáng)其先進(jìn)性建設(shè)，對(duì)保證黨的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮學(xué)生黨員的先鋒模范作用，黨建帶動(dòng)團(tuán)建發(fā)展，加強(qiáng)學(xué)生思想政治教育，推進(jìn)校風(fēng)、學(xué)風(fēng)建設(shè)等都具有非常重要的作用。目前，在創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)的良好背景下，積極探索高校學(xué)生黨支部的先進(jìn)性建設(shè)，是當(dāng)前高?！皠?chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”工作的重中之重。一、高校學(xué)生黨支部的地位和作用（一）學(xué)生黨支部是高校黨的組織基礎(chǔ)黨的組織是指黨根據(jù)自己的綱領(lǐng)和章程，按照民主集中制原則，由全體黨員組織起來的統(tǒng)一的有機(jī)體，是黨的首腦（中央）和黨的各級(jí)組織以及廣大黨員群眾的統(tǒng)一體。黨的組織由中央組織、地方組織和基層組織三部分構(gòu)成，是一個(gè)完整的組織體系。在這個(gè)組織體系中，黨支部處于最基層，是黨的組織基礎(chǔ)。陳云同志曾指出：“支部是黨的基層組織，是黨力量增長的主要源泉?！币虼恕爸袊伯a(chǎn)黨與各國共產(chǎn)黨一樣，依列寧提出的原則，依生產(chǎn)單位組織支部。”高等學(xué)校作為黨發(fā)展教育事業(yè)的重要機(jī)構(gòu)，必須加強(qiáng)黨建工作，而學(xué)生黨支部是高校黨的組織基礎(chǔ)，其發(fā)展?fàn)顩r必然影響到黨的教育事業(yè)的發(fā)展。（二）學(xué)生黨支部是高校基層組織的政治核心高?；鶎狱h支部是高校黨的基層組織，學(xué)生黨支部是高?；鶎咏M織的政治核心，馬克思早在1850年《中央委員會(huì)告共產(chǎn)主義者同盟書》中就明確指出，應(yīng)當(dāng)使獨(dú)立工人政黨的“每一個(gè)支部變成工人聯(lián)合會(huì)的中心和核心”。學(xué)生黨支部的政治核心作用不僅體現(xiàn)在黨支部自身對(duì)于先進(jìn)和優(yōu)秀的追求，更要起到先鋒模范作用，支持群團(tuán)等工作并充分發(fā)揮其影響力，對(duì)高?；鶎咏M織自覺貫徹黨的路線、方針、政策等起到政治導(dǎo)向作用。（三）學(xué)生黨支部是“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的中堅(jiān)力量學(xué)生黨支部是高校黨的最基層組織，存在著人數(shù)多、影響力大等特點(diǎn)，并且青年學(xué)生往往能夠通過現(xiàn)代化的通訊工具，比如網(wǎng)絡(luò)等，在輿論和價(jià)值觀的導(dǎo)向中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，因此，在“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)中，學(xué)生黨支部起到了核心作用，不僅肩負(fù)著自身成長成才的重任，還對(duì)于高校廣大青年學(xué)生起到榜樣和引導(dǎo)作用。“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)雖然是黨內(nèi)的重要活動(dòng)，但其實(shí)質(zhì)旨在調(diào)動(dòng)廣大黨員以及群眾追求“先進(jìn)”和“優(yōu)秀”的積極性和創(chuàng)造性，而不是把廣大群眾視為“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的局外人，惟有如此，才能更好地密切黨群關(guān)系，推進(jìn)黨的偉大事業(yè)的發(fā)展。二、高校學(xué)生黨支部開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的意義及現(xiàn)狀（一）高校學(xué)生黨支部開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的意義陳云同志說：“支部不但要在組織形式上具有核心的堡壘的姿式，而且要在實(shí)質(zhì)上真正起核心的堡壘的作用。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，支部必須建立起它自己的基本工作、分配和責(zé)成每個(gè)黨員去執(zhí)行?！遍_展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，就是要實(shí)現(xiàn)黨支部的“核心的堡壘的作用”，在這場(chǎng)活動(dòng)中，做到統(tǒng)籌規(guī)劃，調(diào)動(dòng)每個(gè)黨員的積極性和主動(dòng)性，這也是鞏固高校學(xué)生黨支部學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀觀的重要舉措，更是提高高校學(xué)生黨建工作水平的迫切需要。（二）高校學(xué)生黨支部開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)的現(xiàn)狀高校學(xué)生黨支部在開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)中，存在著認(rèn)識(shí)不深刻、行動(dòng)不積極、活動(dòng)