４５例腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)分析

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【摘要】目的探討腹部手術(shù)后早期再手術(shù)的理由和防范。方法對45例腹部手術(shù)后早期再手術(shù)病例舉行回想性分析，分析再手術(shù)的理由，總結(jié)再手術(shù)的方法及留神事項(xiàng)，探討腹部手術(shù)后早期再手術(shù)的防范及降低再手術(shù)的并發(fā)癥。結(jié)果45例腹部手術(shù)后早期再手術(shù)病例中切口裂開13例，腹腔內(nèi)感染20例，腹腔內(nèi)出血4例，腸梗阻5例，消化道出血3例。首次手術(shù)為上腹部手術(shù)27例，下腹部18例。再手術(shù)后展現(xiàn)并發(fā)癥11例。治愈41例，死亡4例。結(jié)論腹部手術(shù)后早期再手術(shù)仍能取得較好療效，但并發(fā)癥多，務(wù)必強(qiáng)調(diào)做好首次手術(shù)，降低再手術(shù)率。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalsignificationofearlyreoperationofabdominalprocedureandtoanalisisthecausesandpreventionmeasure.Methods45patientsundergoingreoperationforabdominaldisessewerereviewedrespectively.Results45reoperationpatientsincludedwounddisruption(13cases),abdominalcaveinfections(20cases),postoperationabdominalcavemassivebleeding(4cases),postoperatonbowlobstruction(5cases),alimentarytractbleeding(3cases).ConclusionSelectingcorrectoperativeprogramandtakingcareofoperatingskillinfirstoperationmaydecreasethereoperationmortalityandcomplication.

【Keywords】Operation；Complication；Prevention

腹部手術(shù)后早期再手術(shù)是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床上并不少見，極少數(shù)病例可能要經(jīng)過幾次手術(shù)。其理由相當(dāng)繁雜，分析起來分外困難，由于早期急診再手術(shù)是在患者前次手術(shù)后尚未恢復(fù)的根基上，因而并發(fā)癥的發(fā)病率，死亡率明顯增高，應(yīng)引起臨床外科醫(yī)生的高度機(jī)警。現(xiàn)將45例腹部手術(shù)后早期再手術(shù)患者現(xiàn)報告如下。

1材料和方法

1．1一般資料腹部手術(shù)后早期再手術(shù)45例，占同期受治

5523例腹部手術(shù)的0．08%,男31例，女14例，年齡3個月~76歲，平均54．4歲。

1．2方法對45例腹部手術(shù)后早期再手術(shù)的病例舉行回想

性分析，分析首次手術(shù)的種類，再手術(shù)的理由，首次手術(shù)與再手術(shù)的間隔時間及再手術(shù)的次數(shù)，再手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)后。

1．3腹部手術(shù)種類胃手術(shù)13例，膽道及胰腺手術(shù)11例結(jié)、直腸手術(shù)6例，小腸手術(shù)11例，肝脾手術(shù)3例，后腹膜巨大腫瘤1例。

1．4再手術(shù)理由45例腹部手術(shù)后早期再手術(shù)病例中切口裂開13例，腹腔內(nèi)感染20例，腹腔內(nèi)出血4例，腸梗阻5例，消化道出血3例。

1．5再手術(shù)時間及次數(shù)再次手術(shù)與初次手術(shù)間隔時間，最短為前次手術(shù)后2h，系腹腔內(nèi)出血伴休克，最長距初次手術(shù)2個月，系膈下剩余感染，經(jīng)穿刺引流效果不佳。大多在前次手術(shù)后1～14d，平均10．46d。

1．6手術(shù)急緩程度本組急癥2214例，擇期手術(shù)3309例，其中再次手術(shù)者分別為23、22例，分別占總手術(shù)例數(shù)的1%、0．7%。

2結(jié)果

45例腹部手術(shù)后早期再手術(shù)病例中，治愈41例，死亡4例（包括1例病情危重放棄治療患者）。其中1例死于多臟器功能衰竭，1例死于狡窄性腸梗阻，1例死于消化道大出血失

血性休克，1例腹腔嚴(yán)重感染病情危重，因家屬放棄治療后死亡。

3議論

腹部手術(shù)后早期再手術(shù)其理由相當(dāng)繁雜，由于早期急診再手術(shù)是在患者前次手術(shù)后尚未恢復(fù)的根基上，因而并發(fā)癥的發(fā)生率，死亡率明顯增高［1］，應(yīng)引起臨床外科醫(yī)生的高度機(jī)警。

3．1再手術(shù)前診斷再手術(shù)前明確診斷主要通過術(shù)后患者病癥、體征的留心查看和比較，尤其對患者的生命體征和腹腔各種引流物的舉行監(jiān)測，必要時借助輔佐檢查輔助診斷，在作出診斷時，尚需鑒別某些因初次手術(shù)而產(chǎn)生的正常生理回響。

3．2再手術(shù)理由及防范

3．2．1術(shù)前病史采集不細(xì)致，體檢不全面本組1例殘胃癌根治術(shù)，術(shù)后胃管引流大量鮮血，伴休克，考慮出血來自吻合口，急診探查僅見吻合口滲血，休止縫合止血，術(shù)后胃管仍有大量的鮮血，追問有肝炎病史，考慮為食管下段曲張靜脈破碎出血，置三腔二囊管壓迫出血中斷。因此，為制止二次手術(shù)，應(yīng)從術(shù)前做起，術(shù)前應(yīng)向患者或知情人細(xì)致了解病史，并舉行全面細(xì)致的體格檢查，結(jié)合必要的輔佐檢查，盡可能制止再次手術(shù)。

3．2．2術(shù)者麻痹大意術(shù)中探查不細(xì)致，致病灶遺漏。本組有1例急腹癥，擬診急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾呈單純性炎性回響，腹腔少量淡黃色滲液。術(shù)后腹痛不緩解，5d后展現(xiàn)腸梗阻伴休克，再次剖腹探查為腹內(nèi)疝，腸絞窄壞死并穿孔，行小腸片面切除加粘連松解。此例闌尾炎性回響僅是繼發(fā)變更，其原發(fā)病變是腹內(nèi)疝，由于術(shù)者麻痹大意，術(shù)中未作留心探查，得志于闌尾炎的診斷，導(dǎo)致原發(fā)病灶遺漏而再次手術(shù)，因此，若術(shù)中察覺病理變化無法解釋臨床病癥時，應(yīng)進(jìn)一步檢查，專心分析，綜合判斷，必要時應(yīng)改換麻醉，擴(kuò)大切口作全面探查，務(wù)必弄清來龍去脈，否那么，很難制止再次手術(shù)。另外，對腹部外傷者，不能得志于術(shù)中察覺一個部位的傷情。術(shù)中探查應(yīng)留心全面，并應(yīng)有確定的探查依次和處理次序。對于胃腸道腫瘤的多源癌要有確定熟悉，以免遺漏致再次手術(shù)［2］。

3．3首次手術(shù)操作不留心對重要臟器、組織的較大血管處理草率致術(shù)后腹腔內(nèi)出血，本組有3例分別因重要血管結(jié)扎線結(jié)不緊或脫落致腹腔內(nèi)大出血而再次手術(shù)，因此，指點(diǎn)我們對重要的血管應(yīng)縫扎。單純結(jié)扎，?？捎谛g(shù)后因胃部脹氣，胃蠕動造成未行縫扎的結(jié)扎線脫落而出血。術(shù)中止血不徹底致腹腔內(nèi)出血而再次手術(shù)，多為急診手術(shù)或腫瘤患者。由于急診手術(shù)多為腹腔內(nèi)臟炎性回響性疾病，片面病例病程較長，腹腔嚴(yán)重粘連，手術(shù)分開創(chuàng)面大，局部炎性回響水腫，組織脆，止血難于徹底，而惡性腫瘤及肝硬化患者，多有不同程度的凝血障礙，且手術(shù)范圍較大，創(chuàng)面廣，尤其是老年患者，血管彈性差，出血難以自止。術(shù)中應(yīng)對全體分開創(chuàng)面留心止血，尤其是老年，腫瘤患者及合并凝血障礙者?？p合技術(shù)欠佳，如針距太寬、漏針，打結(jié)不緊或吻合器使用不當(dāng)?shù)龋挛呛峡诨驓埗睡?。本組有3例分別在術(shù)后3～7d展現(xiàn)吻合口或十二指腸殘端瘺。因此，術(shù)中務(wù)必操作正確，緊密合作，針距要適當(dāng)，不能漏針，縫線要拉緊，打結(jié)要穩(wěn)當(dāng)，黏膜不能外翻。使用吻合器者應(yīng)檢查吻合是否完全，盡可能制止再次手術(shù)。另外，少片面切開裂開也與縫合技術(shù)有關(guān)。

3．4手術(shù)者閱歷缺乏，首次手術(shù)處理不當(dāng)本組1例慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔廣泛粘連，膽囊萎縮，僅行膽囊片面切除加腹腔引流，膽囊管閉塞未結(jié)扎。術(shù)后次日。雙套管吸出膽汁。且日漸增多，后因引流不暢從切口溢出，2周再次手術(shù)引流，但效果不佳。2個月后帶管出院此例系術(shù)中處理不當(dāng)，膽囊管雖已閉塞，但可能系局部炎性回響水腫引起假性閉塞，術(shù)后經(jīng)抗炎治療，炎性回響消退而再通，引起膽漏，因此，在膽囊切除術(shù)中，無論膽囊管是否閉塞，皆應(yīng)結(jié)扎或縫扎膽囊管，若膽囊片面切除，斷端也應(yīng)縫合關(guān)閉，防止膽漏的發(fā)生，另外，對上消化道出血患者的手術(shù)，務(wù)必針對患者舉行處理，不能盲目行胃大部切除術(shù)，盡可能切除潰瘍，若潰瘍切除困難而行曠置時需行局部縫扎止血，否那么很難制止再次手術(shù)。

3．5麻醉或切口理由如手術(shù)中麻醉不合意，切口過小術(shù)野顯露不良，影響手術(shù)操作以及對腹腔的探查，造成漏診而再次手術(shù)，片面切口裂開也與此有關(guān)。

3．6術(shù)前打定不充分，術(shù)后處理不當(dāng)術(shù)前打定和術(shù)后處理與手術(shù)同等重要，不成忽略，本組大片面切口裂開的發(fā)生與此有關(guān)，由于切口裂開多發(fā)生于老年、腫瘤及肝硬化患者，而這些患者術(shù)前大多存在不同程度養(yǎng)分不良，將直接影響腹壁切口的愈合，加上片面患者合并有各種誘因（如咳嗽、呃逆等），更易導(dǎo)致切口裂開的發(fā)生，另外，各種消化道瘺（片面合并切口裂開）的發(fā)生與否，縫合