浙江重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一表卡總匯2011年7月修改版fyl

浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之一篩查時(shí)統(tǒng)一印制精神疾病線索調(diào)查問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：.變得孤僻少語(yǔ)，不愿與別人接觸。 有沒(méi)有.經(jīng)常無(wú)目的亂走，出現(xiàn)一些別人無(wú)法理解的行為，甚至不知羞恥。 有沒(méi)有.無(wú)緣無(wú)故傷自己，或傷別人，或毀壞東西。 有沒(méi)有.動(dòng)作非常緩慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不動(dòng)不語(yǔ)。 有沒(méi)有.愛(ài)管閑事，整天忙碌不停，亂花錢。 有沒(méi)有.反復(fù)毫無(wú)原因地大發(fā)脾氣，什么都不顧忌。 有沒(méi)有.哭笑無(wú)常，或獨(dú)自發(fā)笑，或出或相做鬼做。 有沒(méi)有.興奮、話多，說(shuō)個(gè)不停，吹噓自己腦子特別聰明。 有沒(méi)有.情緒低沉，常獨(dú)流淚，或厭世想死，或焦慮不安。 有沒(méi)有.話少、冷淡，對(duì)任何事都不關(guān).心，對(duì)家中親人也毫無(wú)感情。 有沒(méi)有.胡言亂語(yǔ)，或自言自語(yǔ)，或說(shuō)些別人聽(tīng)不懂的話。 有沒(méi)有.認(rèn)為自己的腦子不受自己控制。 有沒(méi)有.多疑，沒(méi)有根據(jù)地認(rèn)為別人害人，捽制他。 有沒(méi)有.極不現(xiàn)實(shí)地吹噓自己才智過(guò)人，位高權(quán)重。 有沒(méi)有.亂說(shuō)別人追求他，或總懷疑愛(ài)人有外遇.。 有沒(méi)有.聽(tīng)到別人聽(tīng)不到的聲音，或亂說(shuō)有人在談?wù)撍?有沒(méi)有.看到或聞到不存在的東西、氣味。 有沒(méi)有.嘗到水里或飯里有或味、毒藥味等。 有沒(méi)有.生活工作學(xué)習(xí)能力明顯下降，或變得呆滯、傻乎乎的。 有沒(méi)有.緊張、恐怖、呆滯、行為退縮、孤獨(dú)不群、不承認(rèn)自己有病。 有沒(méi)有.變得衣著不整或穿戴或異，不知不飽，不知清潔。 有沒(méi)有.有“羊癲瘋”（癲癇），后來(lái)出現(xiàn)過(guò)精神不正常。 有沒(méi)有.吃藥成癮，吸毒，或經(jīng)常大量飲酒，不飲就受不了。 有沒(méi)有.脾氣特別古怪，變得幼稚、冷漠，連親人也不相信。 有沒(méi)有.出現(xiàn)行為反常，胡言亂語(yǔ)，吵鬧毀物等。 有沒(méi)有.曾經(jīng)住精神病院。 有沒(méi)有注釋：.本問(wèn)卷用于精神病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。.調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。.每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。.當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。

浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之二重性精神疾病線索調(diào)查登記表市（縣）區(qū)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村、居委會(huì)）編姓名性別年齡單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話戶主姓名與戶主關(guān)系符合“線索調(diào)查問(wèn)卷”第幾條注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除”；簽名。.不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾.本表原件保存在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：電話：日期：—診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員：電話：日期：—診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員：電話：日期：—浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之三篩查時(shí)統(tǒng)一印制參加精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社區(qū)（村）號(hào)診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：□患者本人□看護(hù)人□親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省區(qū)、縣（市）街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū)、村。聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的精防機(jī)構(gòu)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（）同意參加 （ ）不同意參加簽字人（簽名）： 簽字時(shí)間：年月日

浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之四需要時(shí)用浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之四需要時(shí)用精神疾病患者疾病與變動(dòng)情況報(bào)告卡編號(hào)： 姓名：性別：男女 年齡：、變動(dòng)情況①新發(fā)現(xiàn)②遷入③遷出④走失⑤死亡⑥外出打工⑦連續(xù)3次未訪到發(fā)生日期：年月日主要情況說(shuō)明（病人病情表現(xiàn)、從何處遷入、遷往何處、走失、死亡時(shí)間及原因等相關(guān)情況）： 死亡原因：口（請(qǐng)注明編號(hào)）失訪時(shí)間：年月日②就診信息就診醫(yī)院病歷號(hào)： 就診醫(yī)院： 就診地址： ③責(zé)任醫(yī)生信息社區(qū)責(zé)任醫(yī)生： 責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系電話：報(bào)告日期：報(bào)告人：注：失訪原因：（0二未失訪；1二死亡；2二外出打工；3二遷居他處；4二走失；5二連續(xù)3次未訪到;6;其他）死亡原因：1二軀體疾??；2二自殺；3二他殺；4二意外；5二精神疾病相關(guān)并發(fā)癥；6二其他浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之五 篩查時(shí)統(tǒng)一印制精神疾病患者基本信息登記表編號(hào)： 患者姓名： 身份證號(hào)：出生日期：年月日 性別：男女籍貫：民族：婚姻狀況： ①未婚②已婚③喪偶④離婚⑤未說(shuō)明的婚姻狀況 ⑥其他 文化程度: ①文盲②半文盲③小學(xué)④初中⑤高中或中專⑥大專⑦大學(xué)本科⑧碩士⑨博士⑩不詳職業(yè)： 醫(yī)療待遇： ①農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)②城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)③城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)④大病保險(xiǎn)⑤自費(fèi)⑥商業(yè)保險(xiǎn)⑦政府補(bǔ)助⑧其他：宗教: ①基督教；②天主教；③佛教；④道教；⑤伊斯蘭教；⑥無(wú)；⑦其他 血型：（非必填項(xiàng)目）①未知血型②A型③B型④AB型⑤0型⑥Rh陰性⑦Rh陽(yáng)性⑧未定血型家庭經(jīng)濟(jì)狀況：①低保及以下；②低保邊沿；③一般；④良好共同居住者： ①父母；②配偶；③子女；④父母配偶；⑤配偶子女；⑥三代同堂；⑦兄弟姐妹；⑧親戚；⑨朋友；⑩同學(xué)；U同事；◎無(wú)戶籍詳細(xì)地址： 現(xiàn)住址詳細(xì)地址： 工作單位： 工作單位聯(lián)系人及電話：健康卡號(hào)：社?？ㄌ?hào)： 6浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之五 篩查時(shí)統(tǒng)一印制精神疾病患者疾病信息登記表編號(hào)： 一、供史者情況供史者姓名：供史者地址：監(jiān)護(hù)人電話：監(jiān)護(hù)人姓名：監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系：①本人②配偶③子④女⑤孫子⑥孫女⑦外孫子⑧外孫⑨父母⑩祖父母

Q外祖父母Q兄、弟、姐、妹Q兒媳Q女婿Q岳父母Q公婆Q其他二、主要病情l初次發(fā)病時(shí)間：年月日.起病形式：①急②亞急③慢性.以往癥狀（請(qǐng)?jiān)诜享?xiàng)目前的方框里面打J）：□耳聞人語(yǔ)口煩躁口睡眠障礙口生活不能自理口猜疑□興奮□飲食紊亂口人際關(guān)系緊張口思想混亂口悲傷口性欲異?？诓怀姓J(rèn)自己有病口沖動(dòng)□緊張口閉門不出口拒絕看病和治療口言語(yǔ)文字難以理解口恐怖口不修邊幅口情緒不穩(wěn)定口平淡□行為退縮口欣快□呆滯口孤獨(dú)離群口憂愁口健忘口不能有效工作學(xué)習(xí)其它癥狀： 目前病情：①急性發(fā)作期②波動(dòng)期③慢性殘留期④穩(wěn)定期持續(xù)病程：①<1年 ②三1年.以往危害行為：①無(wú)②有（選擇填寫以下內(nèi)容）危害行為內(nèi)容：①妨害或攻擊他人一次②毀壞物品一次③自殘一次④縱火一次⑤追逐異性—次⑥自傷一次⑦擾亂正常秩序—次⑧殺人—次⑨自殺一次⑩其他影響： 三、兩系三代精神疾病家族史及以往治療情況1、精神病家族史：①無(wú)②有（則要填寫以下內(nèi)容）家人患精神病名稱：①精神分裂癥②抑郁癥③老年性癡呆④瘢癇伴發(fā)精神障礙⑤酒精性精神障礙⑥精神發(fā)育遲滯⑦患精神病診斷不詳與患者關(guān)系：①父②母③子④女⑤孫子⑥孫女⑦外孫子⑧外孫女⑨祖父⑩祖母G外祖父Q外祖母Q兄G弟Q姐Q妹。無(wú)記錄G其他2、以往治療情況：無(wú) 有（則要填寫以下內(nèi)容）治療形式：①門診治療； ②住院治療；關(guān)鎖情況：①無(wú)關(guān)鎖②關(guān)鎖③關(guān)鎖已解除是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療；否是（則要填寫以下內(nèi)容）首次抗精神病藥物治療時(shí)間：年月 日用過(guò)何種藥物： 服藥情況：①服藥②醫(yī)囑停藥③自動(dòng)停藥④未服藥⑤間斷服藥服藥方式：①自行服藥②他人給藥自己服③強(qiáng)制給藥④暗中投放⑤注射給藥⑥多途徑⑦未服不良反應(yīng)：①無(wú)②錐體外系反應(yīng)③惡性綜合癥④體位性低血壓⑤藥物過(guò)量中毒⑥粒細(xì)胞缺乏⑦白細(xì)胞降低⑧其他住院次數(shù)：末次出院日期：年月 且治療效果：①痊愈②好轉(zhuǎn)③無(wú)變化④加重住院時(shí)是否有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助：①無(wú)②有（請(qǐng)注明）①政府救助—②慈善救助—③民政救助—④其他救助—四、診斷信息目前診斷：（名稱及CCMD-3或ICD-10代碼）日期：年—月—日診斷醫(yī)院名稱： 其他疾病信息其他疾病：①無(wú)；②有（則要填寫以下內(nèi)容）曾患：現(xiàn)患：五、參與社會(huì)情況患者的社會(huì)功能評(píng)估：個(gè)人生活料理：①良好；②一般；③較差家務(wù)勞動(dòng)：①良好；②一般；③較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作：①良好；②一般；③較差社會(huì)人際交往：①良好；②一般；③較差學(xué)習(xí)新知識(shí)及技能:①良好；②一般；③較差六、治療康復(fù)意見(jiàn)治療形式：①門診治療②社區(qū)隨訪③住院治療藥物治療：①抗精神病藥物②抗抑郁藥物③抗躁狂藥物④抗焦慮藥物⑤其他藥物：康復(fù)措施：①生活勞動(dòng)能力訓(xùn)練②職業(yè)訓(xùn)練③學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練④社會(huì)交往訓(xùn)練七、制定管理級(jí)別：①I級(jí)②n級(jí) ③ni級(jí)④w級(jí)八、鑒定.司法鑒定是否司法鑒定：無(wú) 有（則要填寫以下內(nèi)容）司法鑒定結(jié)論：①完全責(zé)任能力②限定責(zé)任能力③無(wú)責(zé)任能力司法鑒定證號(hào)： 8.勞動(dòng)能力鑒定是否勞動(dòng)能力鑒定：無(wú) 有（則要填寫以下內(nèi)容）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論：①勞動(dòng)能力喪失②勞動(dòng)能力部分喪失③勞動(dòng)能力完整.傷殘鑒定是否傷殘鑒定：無(wú) 有（則要填寫以下內(nèi)容）傷殘鑒定結(jié)論：精神殘疾：①精神殘疾一級(jí)②精神殘疾二級(jí)③精神殘疾三級(jí)④精神殘疾四級(jí)智力殘疾：①一級(jí)智力殘疾②二級(jí)智力殘疾③三級(jí)智力殘疾④四級(jí)智力殘疾殘疾證號(hào)碼： 九、是否簽署知情同意書1、同意參加網(wǎng)絡(luò)管理口2、不同意參加網(wǎng)絡(luò)管理口3、知情同意書簽字時(shí)間年月日4、簽字人姓名： 十、納入國(guó)家項(xiàng)目管理信息是否是686項(xiàng)目患者：否—是一進(jìn)入686項(xiàng)目時(shí)間：年—月—日是否接受醫(yī)療救助信息：否是（具體信息見(jiàn)表七）開(kāi)始免費(fèi)用藥日期：年月日十一、納入服務(wù)類型：1、基礎(chǔ)管理口2、個(gè)案管理口填表人簽名：精神科醫(yī)生簽名：填表單位：浙江省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街）填表日期：年月日浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之六確診患者每人一冊(cè)浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之六確診患者每人一冊(cè)精神疾病患者隨訪信息記錄手冊(cè)（20年―20年）姓名： 性別： 年齡： 家庭住址： 浙江省精神衛(wèi)生工作辦公室 10確診患者每人一冊(cè)一一2封二內(nèi)容：編號(hào)： 診斷： 發(fā)病時(shí)間：年月—日建檔時(shí)間：年月日納入服務(wù)類型：1、基礎(chǔ)管理口2、個(gè)案管理口監(jiān)護(hù)人姓名： 與患者關(guān)系：①父母②配偶③子女 ④兄弟姐妹⑤親戚⑥志愿者⑦村干部/居委會(huì)干部⑧其他地址： 郵編：監(jiān)護(hù)人電話：浙江省市區(qū)、縣（市）街道（鎮(zhèn)）村（居）管理團(tuán)隊(duì)成員姓名及電話：10浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隨訪信息記錄表確診患者每人一隨訪信息記錄表隨訪信息記錄表隨訪日期基本情況目前病情管治級(jí)別轉(zhuǎn)診情況治療情況關(guān)鎖情況變動(dòng)情況參與社急性發(fā)作期波動(dòng)期慢星留期穩(wěn)定期I級(jí)II級(jí)[II級(jí)W級(jí)轉(zhuǎn)精神?？妻D(zhuǎn)綜合醫(yī)院或科未轉(zhuǎn)診住院治療門診治療社區(qū)治療隨訪未關(guān)鎖關(guān)鎖已解鎖無(wú)變化新發(fā)現(xiàn)遷入或遷出走失外出打工死亡失訪參加正常工作生產(chǎn)勞動(dòng)工療站及臨時(shí)性工作精神疾病患者11浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隨訪信息記錄表精神疾病患者 隨訪信息記錄表12精神疾病患者隨訪信息記錄表隨訪日期社區(qū)服藥情況治療效果不良反應(yīng)未治原因痊愈;無(wú)變化重?zé)o,靜坐不能體位性低血壓粒細(xì)胞缺乏肌肉僵硬眩暈乏力嗜睡便秘月經(jīng)紊亂體重增加呼吸困難經(jīng)濟(jì)條件不允許覺(jué)得病已對(duì)治療無(wú)信心因藥物不良反應(yīng)無(wú)原因其他從未住院-E有石￡性-13

社會(huì)功能評(píng)估表評(píng)估日期社會(huì)功能評(píng)估職業(yè)和工彳作婚姻職能父母職能社會(huì)性退縮 ：家庭外社會(huì)活動(dòng)0-無(wú)缺陷1有缺陷2-嚴(yán)重缺陷9-不適用0-無(wú)缺陷1-有缺陷2-嚴(yán)重缺陷9-不適用0-無(wú)缺陷1有缺陷2-嚴(yán)重缺陷9-不適用0-無(wú)缺陷1-有缺陷2嚴(yán)重缺陷9不適用0無(wú)缺陷1有缺陷2嚴(yán)重缺陷9不適用評(píng)估日期社會(huì)功能評(píng)估個(gè)人生活自理對(duì)外界興趣和關(guān)心責(zé)任心和計(jì)劃性學(xué)習(xí)情況個(gè)案管理分級(jí)0-無(wú)缺陷1-有缺陷2-嚴(yán)重缺陷9-不適用0-無(wú)缺陷1-有缺陷2-嚴(yán)重缺陷9 不適用0 無(wú)缺陷1 有缺陷2 嚴(yán)重缺陷9 不適用0 無(wú)缺陷1-有缺陷2 嚴(yán)重缺陷9 不適用明顯好轉(zhuǎn)部分好轉(zhuǎn)稍好轉(zhuǎn)無(wú)變化稍惡化用顯惡化14

個(gè)體服務(wù)計(jì)劃中需要考慮的領(lǐng)域：1.精神健康狀況2.身體健康狀況3.個(gè)人和他人的安全4.個(gè)人對(duì)疾病的反應(yīng)5.藥物治療的管理6.復(fù)發(fā)的早期征兆7.友誼/社會(huì)關(guān)系8.應(yīng)對(duì)壓力能力9.工作/休閑/教育10.日常生活技能11.家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)12.收入13.居住狀況14.權(quán)利和主張個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單（由個(gè)案管理員和患者協(xié)商制定）1現(xiàn)況評(píng)估，明確問(wèn)題2確定目標(biāo)，制訂指標(biāo)3采取策略4責(zé)任人完成時(shí)間患者簽字： 個(gè)案管理員簽字：15

16記錄紙記錄時(shí)間年月日內(nèi)容記錄人注：用于記錄患者病情變化過(guò)程、治療方案變化情況、服藥劑量變化情況、病人變動(dòng)情況（死亡、遷出、走失、住他處等）及變動(dòng)的時(shí)間、肇事的內(nèi)容等。記錄者需簽名。16

浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隨訪信息記錄手冊(cè)確診患者每人一冊(cè)一一6社區(qū)精神分裂癥患者攻擊行為預(yù)測(cè)表（僅作參考使用）說(shuō)明：如果攻擊指數(shù)總分大于非攻擊指數(shù)總分，即預(yù)測(cè)患者將會(huì)發(fā)生攻擊行為，攻擊指數(shù)總分小于或等于非攻擊指數(shù)總分，即預(yù)測(cè)患者將不會(huì)發(fā)生攻擊行為。條目結(jié)果攻擊指數(shù)非攻擊指數(shù)1年齡<3998>40362性另IJ男96女183既往攻擊行為史有92無(wú)494早年父和（或）母患精神病有2-1無(wú)9105早年父和（或）母酒精濫用有61無(wú)896酒精濫用史有4-1無(wú)9107近三月重大生活事件有3-2無(wú)9108自殺行為史有30無(wú)9109悲觀抑郁有4-4無(wú)91010被害妄想有87無(wú)5611沖動(dòng)行為有5-10無(wú)81012易激惹有81無(wú)6913診斷分型偏執(zhí)型64非偏執(zhí)型7914從家庭中得到的支持少或無(wú)2-4中等99多-7215緊急情況下感，情支持來(lái)源少或無(wú)83中等57多-2416生活滿意度不滿意52過(guò)得去89滿意01分列總分10

18浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隨訪信息記錄手冊(cè) 確診患者每人一冊(cè)一一7病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估表編號(hào) 一、一般情況姓名性別文化程度職業(yè)年齡監(jiān)護(hù)人及電話住址送診者及電話診斷病程病人電話二、攻擊行為相關(guān)情況1.既往、個(gè)人史是否攻擊、沖動(dòng)行為史有犯罪史嚴(yán)重自傷、自殺行為史藥物、酒精濫用史具有沖動(dòng)、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征具有反社會(huì)型、沖動(dòng)型人格特征早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待2.目前情況有明顯的與被害有關(guān)的幻覺(jué)、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀有攻擊性、威脅性語(yǔ)言或行為有明顯的社會(huì)心理刺激有藥物、酒精濫用缺乏較好的社會(huì)支持系統(tǒng)其他（請(qǐng)指明） 三、肇事肇禍危險(xiǎn)度（在相應(yīng)的數(shù)字下畫勾）口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。1級(jí)打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止2級(jí)明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止3級(jí)持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。5級(jí)四、總體危險(xiǎn)度（，由評(píng)估醫(yī)生判定，并在相應(yīng)的數(shù)字下畫勾）0（無(wú)危險(xiǎn)）1234567（極其危險(xiǎn)）評(píng)估者簽名評(píng)估時(shí)間年月日時(shí)18浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之七 需要時(shí)用應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址：—?。▍^(qū)、市）—市（地、州）—區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村 號(hào)應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）： 根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下醫(yī)學(xué)意見(jiàn)（在相應(yīng)處填寫或劃"J”）：①該人員為（疾病名稱）疾病的（患者疑似患者），由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（危險(xiǎn)行為自傷自殺行為嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng)藥物過(guò)量），（已經(jīng)將給）本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過(guò)醫(yī)療措施予以制止或避免。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷，必需立即對(duì)該人員采?。ìF(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置精神科門診留觀精神科緊急住院治療）措施。一旦病情得到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。以上醫(yī)學(xué)意見(jiàn)已送達(dá)該人員的（監(jiān)護(hù)人家屬）；因客觀原因（注明原因：），本醫(yī)學(xué)意見(jiàn)不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人（家屬），則由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）：時(shí)間：年一月一日一時(shí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）：時(shí)間：年—月一日—時(shí)監(jiān)護(hù)人（家屬）意見(jiàn)： 監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名：時(shí)間：年月日時(shí)聯(lián)系電話： 參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）： 公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字：警號(hào)：聯(lián)系電話： 時(shí)間：年一月一日—時(shí)10

20浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之八 需要時(shí)用重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單應(yīng)急醫(yī)療處置單位:患者姓名性別年齡患者編號(hào)（非本地患者填身份證號(hào)）第一處置地點(diǎn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告途徑報(bào)告人身份（劃J）監(jiān)護(hù)人親屬目擊者警察社區(qū)管理者其他處置開(kāi)始時(shí)間處置結(jié)束時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)情況簡(jiǎn)要描述（包括患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置過(guò)程等情況）執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1: 精神科護(hù)士1: 精神科醫(yī)師2： 精神科護(hù)士2： 公安機(jī)關(guān)名稱： 簽字人： 處置緣由（劃“J”）①輕度滋事②肇事肇禍③其他危險(xiǎn)行為④自傷自殺行為⑤急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)⑥其他情況：主要處置措施（劃“J”）①現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置②精神科門診/急診留觀② 精神科緊急住院 ④會(huì)診⑤其他：診斷①確定診斷： ③ 疑似診斷： 處置性質(zhì)①自愿治療 ②保護(hù)性治療 ③強(qiáng)制性治療資料移交①精神科門診 ②精神科住院部③基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處置效果①有效 ②部分有效 ③無(wú)效處置對(duì)象來(lái)源①當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療②當(dāng)?shù)鼐幼?，沒(méi)有納入重性精神疾病管理治療③非本地常住居民費(fèi)用支付方式①自費(fèi) ②免費(fèi)填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間： 年20

浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一用表之九 免費(fèi)用藥患者用精神病患者免費(fèi)用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查登記表填表單位：編號(hào)：姓名性別男□女□民族出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼免費(fèi)用藥起始時(shí)間年月日首次免費(fèi)用藥名稱和劑量用藥的種類口服傳統(tǒng)/經(jīng)典/第一代藥物□口服非傳統(tǒng)/新型/第二代藥物 □傳統(tǒng)/經(jīng)典/第一代藥物長(zhǎng)效針劑 □治療調(diào)整信息 維持原方案□有□第 次調(diào)整對(duì)上次治療方案的評(píng)價(jià)惡化□ 嚴(yán)重?zé)o變化□穩(wěn)定無(wú)變化□ 好轉(zhuǎn)□本次調(diào)整的用藥名稱和劑量本次調(diào)整的藥物種類口服傳統(tǒng)/經(jīng)典/第一 口服非傳統(tǒng)/新型/代藥物 □ 第二代藥物□傳統(tǒng)/經(jīng)典/第一代藥物長(zhǎng)效針劑□實(shí)驗(yàn)室檢查信息第 次檢查檢查時(shí)間年月日檢查項(xiàng)目血常規(guī)□肝功能□心電圖□二便常規(guī)□腎功能□腦血流圖□其它□檢查結(jié)果無(wú)異常異常項(xiàng)目血常規(guī)□肝功能□心電圖□二便常規(guī)□腎功能□腦血流圖□其它□是否進(jìn)行了臨床處置無(wú)處置 進(jìn)行處置處置方法處置時(shí)間年月日填表人： 審核人： 填表日期:

浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一表卡之十貧困精神病患者住院醫(yī)療救助登記表填表單位：編號(hào)：填表人：審核人：填表日期：10填表人：審核人：填表日期：10姓名性別男匚女匚民族出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼就診醫(yī)院住院時(shí)間年月日疾病診斷醫(yī)院病歷號(hào)住院天數(shù)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系電話住院前肇事肇禍危險(xiǎn)度分級(jí)①0級(jí)口②1級(jí)匚③2級(jí)匚④3級(jí)□⑤4級(jí)匚⑥5級(jí)匚入院前有無(wú)藥物副作用無(wú)匚 有匚藥物副作用種類錐體外系反應(yīng)□惡性綜合癥□體位性低血壓 匚□藥物過(guò)量中毒□粒細(xì)胞缺乏□其他□采用的藥物種類①口服傳統(tǒng)/經(jīng)典第一代藥物口/口服非傳統(tǒng)/新型/第二代藥物匚傳統(tǒng)/經(jīng)典/第一代藥采取針對(duì)藥物長(zhǎng)效針劑匚 物副作用匚用藥名稱和劑量出院時(shí)肇事肇禍危險(xiǎn)度分級(jí)①0級(jí)□②1級(jí)匚③2級(jí)匚④3級(jí)□⑤4級(jí)匚⑥5級(jí)匚出院診斷出院時(shí)療效 ①治愈口②好轉(zhuǎn)匚③無(wú)變化匚④加重匚⑤死亡匚⑥其他匚家庭經(jīng)濟(jì)狀況.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€口.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金口.家庭經(jīng)濟(jì)困難口戶籍類別當(dāng)?shù)鼐幼。鸭{入管理匚當(dāng)?shù)鼐幼?，未納入管理匚流動(dòng)人口 匚不詳 匚享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況1.享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療口2.享受農(nóng)村合作醫(yī)療口3城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口4.享受醫(yī)療救助口5享受其他醫(yī)療保險(xiǎn)口6無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)口救助類型項(xiàng)目救助口 其他救助口（請(qǐng)注明） 救助時(shí)間年月日實(shí)際救助金額元 6重性精神疾病管理治療工作報(bào)表 報(bào)表系列一一1重性精神疾病失訪（死亡）患者月報(bào)表報(bào)告期間：自 年月日 至年 月日填報(bào)單位： 報(bào)告人：填報(bào)時(shí)間：年—月—日患者姓名性別年齡患者編號(hào)失訪原因2死亡原因3注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果沒(méi)有，需要“零報(bào)告”。.失訪原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）：①死亡②外出打工③遷居他處④走失⑤連續(xù)3次失訪⑥其他（請(qǐng)說(shuō)明）：。.死亡原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）：①軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）中毒（精神藥物 .、農(nóng)藥 、滅鼠藥、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥、其他 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發(fā)癥：粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。⑥其他（請(qǐng)說(shuō)明）： 10重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表報(bào)告期間：自 年月日至 年月日內(nèi)容人數(shù)人次數(shù)隨訪病種精神分裂癥人偏執(zhí)性精神病人分裂情感性精神病人雙相障礙人其他： 人隨訪病情分類病情穩(wěn)定人人次病情基本穩(wěn)定人人次病情不穩(wěn)定人人次其中危重情況緊急處理人次對(duì)家庭社會(huì)的影響輕度滋事人人次肇事人人次肇禍人人次自傷人人次自殺未遂人人次隨訪服藥依從性規(guī)律人間斷人不服藥人隨訪治療效果痊愈人好轉(zhuǎn)人無(wú)變化人加重人實(shí)驗(yàn)室檢查a人人次藥物不良反應(yīng)a有人人次轉(zhuǎn)診a是人人次注：1.本表是《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》（附表2）的匯總表。.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前報(bào)當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。.“人數(shù)”是本季度最后一次隨訪時(shí)相應(yīng)情況的人數(shù)之和；“人次數(shù)”是本季度各次隨訪的相應(yīng)情況人數(shù)之和。人次數(shù)應(yīng)大于或等于人數(shù)。.標(biāo)a的項(xiàng)目，“人數(shù)”是本季度有過(guò)相應(yīng)情況的人數(shù)之和；“人次數(shù)”是本季度有過(guò)相應(yīng)情況的次數(shù)之和。人次數(shù)應(yīng)大于或等于人數(shù)。5..涂黑且劃?rùn)M線的方框不用填寫。填報(bào)單位：報(bào)告人： 填報(bào)時(shí)間：年一月一日

重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表報(bào)告期間：自年月日至年月日內(nèi)容人數(shù)管理分級(jí)一級(jí)管理人二級(jí)管理人三級(jí)管理人四級(jí)管理人危險(xiǎn)性評(píng)估（人）012345主要問(wèn)題調(diào)整無(wú)人部分調(diào)整人全部調(diào)整人達(dá)標(biāo)情況達(dá)到人部分達(dá)到人未達(dá)到人策略落實(shí)落實(shí)人部分落實(shí)人未落實(shí)人責(zé)任人落實(shí)落實(shí)人部分落實(shí)人未落實(shí)人按時(shí)完成是人部分人否人病情總體評(píng)估（人）01234567社會(huì)功能總評(píng)（人）01234567注：1.本表是《個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè)》中的個(gè)案管理計(jì)劃和個(gè)案管理效果季度評(píng)估的匯總。.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前報(bào)當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。.管理分級(jí)和危險(xiǎn)性評(píng)估填本季度最后一次隨訪時(shí)相應(yīng)情況的人數(shù)之和。其余各項(xiàng)填本季度個(gè)案管理效果季度評(píng)估的人數(shù)之和。填報(bào)單位： 報(bào)告人：填報(bào)時(shí)間：年一月一日10 6重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報(bào)表 4報(bào)告期間：自 年 月 日至 年 月 日單位人數(shù)人次數(shù)處置緣由輕度滋事人人次肇事肇禍人人次其他危險(xiǎn)行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他： 人人次處置措施現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次會(huì)診人人次其他人人次確定診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感性精神病人人次雙相障礙人人次其他精神疾病診斷人人次疑似診斷人人次處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對(duì)象來(lái)源當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療人人次當(dāng)?shù)鼐幼?，沒(méi)有納入重性精神疾病管理治療人人次非本地常住居民人人次費(fèi)用支付方式自費(fèi)人人次免費(fèi)人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù)人人次注：1.本報(bào)表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度填寫，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前報(bào)當(dāng)?shù)乜h級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.有重大人身傷害、財(cái)物損失的個(gè)案，另附文字報(bào)告填報(bào)單位： 報(bào)告人：填報(bào)時(shí)間： 年一月_

省市縣（市、區(qū)）重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表 5報(bào)表時(shí)限：自年—月—日至 年—月—日填報(bào)人：審核人：報(bào)告單位：（蓋章）全?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地市總數(shù)：區(qū)縣總數(shù)：中央轉(zhuǎn)移地方重性精神病管理治療項(xiàng)目其他項(xiàng)目： 其他項(xiàng)目： 數(shù)量（個(gè)）覆蓋人口（萬(wàn)人）本級(jí)經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）數(shù)量（個(gè)）覆蓋人口（萬(wàn)人）本級(jí)經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）數(shù)量（個(gè)）覆蓋人口（萬(wàn)人）本級(jí)經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）省級(jí)中央經(jīng)費(fèi)省級(jí)經(jīng)費(fèi)地市級(jí)本年度開(kāi)展工作其中:新增數(shù)量①區(qū)縣級(jí)本年度開(kāi)展工作其中:新增數(shù)量②鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道級(jí)本年度開(kāi)展工作其中:新增數(shù)量②經(jīng)費(fèi)合計(jì)填表說(shuō)明:.該表由區(qū)縣、地市、省分別填寫，按照區(qū)縣一地市一省一國(guó)家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。.每年2月28日前，各省衛(wèi)生行政部門主管處室將上年度1月1日―12月31日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫進(jìn)度報(bào)表，以書面形式報(bào)到衛(wèi)生部疾控局。.涂黑且劃?rùn)M線的方框不用填寫。.①請(qǐng)注明：本年度新增地市名稱 .②請(qǐng)注明：本年度新增區(qū)縣名稱 17

省市縣（市、區(qū)）重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及1報(bào)表時(shí)限：自 年—月—日至 年一月一日 填報(bào)人：審核人：報(bào)告單位機(jī)構(gòu)省級(jí)地市級(jí)區(qū)縣級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)量人員數(shù)量機(jī)構(gòu)數(shù)量人員數(shù)量機(jī)構(gòu)數(shù)量人員數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他醫(yī)生護(hù)士其他醫(yī)生護(hù)士精神?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院精神科其他醫(yī)院 疾病預(yù)防控制中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室合計(jì)填表說(shuō)明:.該表按照區(qū)縣一地市一省一國(guó)家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。.每年2月28日前，各省衛(wèi)生行政部門主管處室將上年度1月1日―12月31日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫進(jìn)度』.涂黑且劃?rùn)M線的方框不用填寫。4.人員數(shù)量：包括專職（全職）人員和兼職人員。專職（全職）人員按照實(shí)際人數(shù)統(tǒng)計(jì)，兼職人員應(yīng)折算成全職人實(shí)際付出的工作時(shí)間占全年工作時(shí)間的百分比之和，例如醫(yī)生甲全年有30%時(shí)間參與工作，按0.3名計(jì)算；醫(yī)生乙兩人合計(jì)=0.8名。

省市 縣（市、區(qū)）重性精神疾病管理治療年度進(jìn)度報(bào)表7報(bào)表時(shí)限：自年月日至年月日填報(bào)人：審核人：報(bào)告單位：（蓋章）內(nèi)容本年度完成數(shù)自 年起累計(jì)數(shù)人數(shù)人次人數(shù)人次豆L口重性精神疾病患者并建檔乂下總數(shù)患者病情穩(wěn)定居a基礎(chǔ)病情基本穩(wěn)定患者a管理病情不穩(wěn)定患者a其中危重情況緊急處理a社區(qū)總數(shù)5級(jí)/鄉(xiāng)4級(jí)鎮(zhèn)管危險(xiǎn)性3級(jí)理患者評(píng)估a2級(jí)個(gè)案1級(jí)管理0級(jí)一級(jí)管理管理分二級(jí)管理級(jí)a三級(jí)管理四級(jí)管理應(yīng)急醫(yī)療處置社區(qū)規(guī)律服藥a/鄉(xiāng)實(shí)驗(yàn)室檢查鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診補(bǔ)助住院享受醫(yī)療貧困救助患者b解鎖救治關(guān)鎖武填表說(shuō)明：1.該表按照區(qū)縣一地市一省一國(guó)家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。.每年2月28日前，各省衛(wèi)生行政部門主管處室將上年度1月1日―12月3