超低位直腸癌保肛條件

超低位直腸癌保肛條件隨著我國人民生活水平的提高，我國惡性腫瘤中直腸癌的發(fā)病率已經(jīng)明顯上升，是我國常見的惡性腫瘤之一,其主要特點(diǎn)是位置低,即低位直腸癌（距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下）所占比例高，約占直腸癌的65%?75%。直腸癌的切除術(shù)可分為保肛術(shù)和非保肛術(shù)。所謂保肛術(shù)是指不破壞肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的各種直腸癌切除術(shù)。低位直腸癌保肛率、保肛術(shù)式的選擇及影響保肛的相關(guān)因素是當(dāng)前探索的熱點(diǎn)之一。所有病人治療的目標(biāo)是在降低手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的同時(shí)獲得最好的生活質(zhì)量。作者自20XX年7月至20XX年4月對低位直腸癌手術(shù)患者的臨床及病理資料進(jìn)行分析，探討影響低位直腸癌手術(shù)保肛的相關(guān)因素。1.臨床資料和方法<bstyle=“mso-bidi-font-weight:normal">1.1<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉一般資料 本組341例中男196例，女145例；年齡23?84歲，平均56.0歲。按是否施行保肛手術(shù)而分為腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)（abdominoperinealresection,APR）組和保留肛門括約?。╯phincterpreservingSP）組；術(shù)前常規(guī)進(jìn)行直腸指檢、結(jié)腸鏡、結(jié)直腸水成像CT或MRI檢查，進(jìn)行術(shù)前臨床分期；術(shù)后對臨床資料（包括年齡、性別、BMI、腫瘤下緣距肛緣的距離等）和病理資料（包括腫瘤周徑、腫瘤位置及大小、腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期）等，根據(jù)上述分組進(jìn)行比較分析。<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.2<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">手術(shù)方法通常認(rèn)為直腸總長度約15cm，分為3個(gè)部分：下段直腸（距肛緣0?5cm）、中段直腸（距肛緣5?10cm）、上段直腸（距肛緣10cm以上)，雖然在解剖結(jié)構(gòu)上沒有明顯分界，但對于外科醫(yī)生在直腸癌的治療中卻有著不同的意義：(1)保肛手術(shù)(sphincterpreservationprocedure,SPP)是一種切除下段直腸癌的手術(shù)方式，它保留了肛門括約肌的功能，從而保持了腸道的連續(xù)性?，F(xiàn)在這種手術(shù)方式已經(jīng)成為治療直腸癌的主要方式之一。(2)全直腸系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)的直腸癌前切除術(shù)現(xiàn)已成為中低位直腸癌保肛手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。低位前切除(lowanteriorresection,LAR)保留了肛門括約肌，從而避免了永久性結(jié)腸造瘺，雖然可能造成術(shù)后排便功能不良，但相對于永久性結(jié)腸造瘺的患者術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)高許多。1.2.1腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與前切除術(shù)1908年Miles描述了腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominalperinealresection，APR)，使這種手術(shù)成為了治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方式。20世紀(jì)40年代前切除術(shù)首先常規(guī)用于直腸上1/3的惡性腫瘤，但許多外科醫(yī)生仍認(rèn)為APR應(yīng)作為治療低位直腸癌的手術(shù)方式，因?yàn)榍扒谐g(shù)會(huì)涉及到吻合口瘺的發(fā)生并且增加患者的術(shù)后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障礙。相比行結(jié)腸造瘺的APR手術(shù)，保留肛門的直腸癌切除手術(shù)可以帶來更好的生活質(zhì)量。在許多學(xué)者特別是Dixon的支持下，直腸癌前切除術(shù)(anteriorresection，AR或lowanteriorresection,LAR)在20世紀(jì)中期逐漸被外科醫(yī)師們所接受。前切除術(shù)成功的兩個(gè)決定因素是安全的手工吻合和干凈的遠(yuǎn)端切緣。早期的研究認(rèn)為5cm是“安全”的遠(yuǎn)端切除邊界，后來的一些研究表明遠(yuǎn)端切緣為2cm或更少，不會(huì)影響生存率和復(fù)發(fā)率。現(xiàn)在被廣泛接受的安全切緣是距離腫瘤下緣2cm。許多研究比較了LAR和APR的病歷資料，當(dāng)LAR遠(yuǎn)端切緣為距腫物下緣2cm時(shí)，復(fù)發(fā)率、生存率、術(shù)中和術(shù)后的死亡率均與APR相仿。LAR最大的優(yōu)勢是避免了永久的結(jié)腸造痿，因此在中位直腸癌和選擇性的低位直腸癌中，LAR取代了APR。1.2.2全直腸系膜切除術(shù)(TME) 1982年Heald提出了全直腸系膜切除術(shù)的概念(TME)，這是一種通過直視下銳性分離無血管區(qū)，完整而精確的切除整個(gè)直腸及系膜改良的手術(shù)方式。只要將直腸系膜完整切除，限制遠(yuǎn)端腸壁的切除范圍以保留肛門括約肌是安全的。這項(xiàng)技術(shù)使得直腸癌術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率降至10％以內(nèi)。因?yàn)榈臀磺扒谐g(shù)后，特別是TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高，故有些外科醫(yī)生建議有發(fā)生吻合口瘺高危因素的患者應(yīng)該做保護(hù)性臨時(shí)造口。現(xiàn)在TME已經(jīng)被認(rèn)為是中低位直腸癌保肛手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.2.3直腸癌根治術(shù)后的重建方式左半結(jié)腸直腸吻合的標(biāo)準(zhǔn)縫合方式是單層間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。隨著吻合器的出現(xiàn)，特別是雙吻合器法普遍應(yīng)用于腸道的吻合，可以經(jīng)腹完成比傳統(tǒng)手工吻合位置更低的吻合，從而大大提高了保肛手術(shù)的成功率。雙吻合器法是目前最常用的切除低位直腸癌后完成吻合的方法。結(jié)腸肛門吻合(colo-analanastomosis,CAA)因吻合口痿會(huì)引起盆腔膿腫，端端吻合的CAA重建會(huì)減少儲(chǔ)便容積，并且改變了骨盆的生理狀態(tài)，故術(shù)后排便功能并不滿意，但CAA還是使那些經(jīng)過仔細(xì)選擇的低位直腸癌患者保留了肛門。所有手術(shù)采取規(guī)范的TME術(shù)，即直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面；切除標(biāo)本的直腸系膜完整無撕裂，在肉眼及鏡下無切緣累及；辨認(rèn)及保護(hù)性功能及膀胱功能所依賴的自主神經(jīng)。手術(shù)方式主要為APR和SP，APR共計(jì)施行101例，SP共計(jì)施行240例，包括直腸低位或超低位前切除術(shù)(lowanteriorresection,LAR)185例、經(jīng)腹結(jié)腸肛管吻合術(shù)43例、Parks術(shù)12例。對可疑遠(yuǎn)端切緣病檢陽性的病例在重續(xù)腸道之前,將遠(yuǎn)端切緣標(biāo)本送冷凍病理切片檢查,依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步處理。因Bacon術(shù)圍術(shù)期多種不適及控制排便功能不滿意,目前國內(nèi)外臨床上很少采用,而ISR術(shù)近期排便功能較差,且遠(yuǎn)期療效尚未獲得廣泛認(rèn)可，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在20XX年修訂的結(jié)直腸癌治療指南未推薦包括ISR、Bacon術(shù)等方法,故本研究中排除了這兩種術(shù)式。低位直腸癌時(shí)該首選何種術(shù)式，保肛手術(shù)在低位直腸癌時(shí)是否適用，一直在我國學(xué)者中存在著疑慮，并成為爭論的焦點(diǎn)。主張繼續(xù)首選腹會(huì)陰切除術(shù)（APR）的學(xué)者認(rèn)為國外經(jīng)驗(yàn)不適用我國。國外低位腫瘤較少，而我國低位直腸癌不但占較高比例，且以中晚期病變居多。鑒于當(dāng)前尚無前瞻性隨機(jī)對照的研究資料可有力證明保肛手術(shù)（sphinctersparingoperation,SSO）優(yōu)于APR,更適用于低位直腸癌。據(jù)此，DiBetta等收集了1990年以后發(fā)表的10篇報(bào)道，總共2198例,每組不少于50例的直腸下1/3癌,并對直腸上、中、下3段癌有清晰的完整的區(qū)分。有一定數(shù)量的單純手術(shù)與術(shù)前或術(shù)后放化療結(jié)合治療的病例,術(shù)后隨訪至少1年。局部控制以局部復(fù)發(fā)率來反映,生存率則以總生存率或無病生存（DFS）來反映。他們從4個(gè)方面進(jìn)行了比較：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在20世紀(jì)80年代APR的病死率與并發(fā)癥低于SSO,但近年來SSO的安全性已提髙，目前兩種手術(shù)死亡率已無差異；在控制疾病方面還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)傾向哪一種術(shù)式。幾乎所有報(bào)道兩種手術(shù)在低位直腸癌中的結(jié)果是相同的。Heald等報(bào)道根治性SSO后的局部復(fù)發(fā)率低于APR,但統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚未達(dá)明顯差異。有3個(gè)報(bào)道表明在距肛緣3?7cm的直腸癌中，手術(shù)方式并非預(yù)后因素。Zaheer等報(bào)道結(jié)腸造口包括APR對預(yù)后（生存率）具有不良影響；在生活質(zhì)量方面明顯的SSO優(yōu)于APR。最近有1篇報(bào)道認(rèn)為低位前切除術(shù)（LAR）的生活質(zhì)量比APR差。這可能與術(shù)前未向病人充分說明術(shù)后近期排便功能可能發(fā)生的改變和及時(shí)給予必要的飲食指導(dǎo)與藥物幫助有關(guān)。在選做APR的傾向性方面，在一般中APR可能在50%以上，但在?？漆t(yī)院中APR約V40%[5]。特別在當(dāng)前手術(shù)前輔助性化放療被采納后，腫瘤降期，SSO自然地取代了APR，成為低位直腸癌時(shí)的首選術(shù)式，對此已無異議。原則上直腸癌按其腫瘤部位選做不同的保肛術(shù)式。上段直腸癌選做直腸前切除術(shù)這是沒有異議的，中下段直腸癌則首選LAR?？刹捎秒p吻合器來完成結(jié)直腸的連續(xù)。上段直腸癌切除腫瘤以下4?5cm腸段后進(jìn)行吻合，術(shù)后排便控制功能受損害較小，恢復(fù)也較快。中下段直腸癌需清除全部直腸系膜以及腫瘤以下1?2cm的正常腸段，直腸壺腹大部分或全部被切除。低位直腸癌病例如行超低位前切除術(shù)后，可能需做結(jié)腸肛管吻合術(shù)。因此術(shù)后糞便儲(chǔ)存功能大多受損，病人常訴便意頻數(shù)，甚至腹瀉、排便不盡、便急，偶爾還會(huì)發(fā)生失禁，顯然嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因而Lazorthes和Parc等同時(shí)分別提出采用結(jié)腸J型袋肛管吻合術(shù)來取代結(jié)腸肛管直接吻合術(shù)。這一手術(shù)使病人在低位前切除術(shù)后的控便功能有了明顯的改善。在通過進(jìn)一步研究后，Lazorthes等指出在行結(jié)腸〕型袋成形術(shù)時(shí)，結(jié)腸袋長度以6cm為宜］。隨后，F(xiàn)azio等又報(bào)道了采用結(jié)腸成形結(jié)腸肛管吻合術(shù)可取得與結(jié)腸〕型袋肛管吻合術(shù)相當(dāng)?shù)墓δ苄Ч?，而手術(shù)操作較結(jié)腸〕型袋肛管吻合術(shù)更簡單。其實(shí)原理很簡單，不管是〕型袋或結(jié)腸成形都是仿制一個(gè)新的直腸壺腹解決糞便的儲(chǔ)存功能。正是因?yàn)檫@兩個(gè)術(shù)式術(shù)后功能良好，有效地解決了低位與超低位前切除術(shù)后的排便功能障礙，因而并不一定限于與肛管吻合，在直腸保留段較短的病例中均可采用。這就是當(dāng)前國外對這兩種術(shù)式，特別是結(jié)腸〕型袋被廣泛采用的原因。因?yàn)閷πg(shù)后的生活質(zhì)量特別是排便控制功能在國外是相當(dāng)重視的。其原則是能保肛的就應(yīng)盡可能保肛，保肛后排便控制功能又要力求良好正常。在這樣的原則指導(dǎo)下他們對腫瘤位于肛提肌一肛直腸環(huán)上2cm,但未浸潤出腸壁肌層的病例采用了括約肌間的超低位前切除，即盡量切除一部分內(nèi)括約肌使腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除有1cm,再行結(jié)腸〕型袋肛管吻合術(shù)或結(jié)腸成形肛管吻合術(shù)而避免做APR。這種手術(shù)稱為括約肌間手術(shù)（intersphinctericresection,ISR）,決定做這樣的手術(shù)不是根據(jù)腫瘤與肛直腸環(huán)之間的距離，而是根據(jù)外括約肌有無腫瘤浸潤。因?yàn)樵谶^去10年中認(rèn)識到腫瘤環(huán)切緣有無浸潤入盆底骨骼肌比腫瘤遠(yuǎn)切斷原則更為重要］。對早期（T1/T2）直腸癌單純采用這種手術(shù)治療，對進(jìn)展期（T3）和內(nèi)括約肌有浸潤的腫瘤則必須先做術(shù)前化放療，使腫瘤縮小、降低后再行手術(shù)；使一個(gè)增殖性腫瘤變成一個(gè)潰瘍性瘢痕，減少了術(shù)中腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)也較容易。ISR具有很大的限制，因?yàn)榄h(huán)切緣不夠，而有局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。故宜在新輔助治療的配合下嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。當(dāng)前這一手術(shù)在歐洲和日本都在采用。從一個(gè)側(cè)面反映了當(dāng)前對避免永久性腹部結(jié)腸造口，改善術(shù)后生活質(zhì)量，提高術(shù)后排便控制功能的重視和努力。與APR相比生活質(zhì)量可能是改善了，但從高標(biāo)準(zhǔn)要求而言，遠(yuǎn)期括約肌控制功能尚不及結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)和結(jié)腸成形術(shù)。但由于避免了永久性結(jié)腸造口，病人還是愿意接受這一術(shù)<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.3<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉隨訪方法術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行Dukes分期，并對所有DukesB期后腫瘤行輔助性放化療。術(shù)后定期復(fù)查大便隱血、肝功能、血癌胚抗原（CEA）、胸片、肝臟及盆腔B超、CT或MRI、鋇灌腸和結(jié)腸鏡等。保肛者特別強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行肛門指診。<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.4<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)檢驗(yàn)使用t檢驗(yàn),率的檢驗(yàn)使用x2檢驗(yàn)。所有t檢驗(yàn)數(shù)值均以（x士s）表示，PV0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果<bstyle="mso-bidi-font-weight: normal"〉2.1APR<bstyle二"mso-bidi-font-weight:normal"〉組與SP組兩組臨床資料比較本組APR組腫瘤下緣距肛緣距離最小為0.5cm，最大為6.0cm，平均距離（3.51±1.38）cm；SP組腫瘤下緣距肛緣距離最小為3.5cm,最大為7.0cm,平均距離（5.50±1.08）cm,腫瘤下緣距肛緣距離APR組顯著小于SP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）?？梢?，腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素。本組女性患者的保肛率顯著高于男性,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）。本組BMIM23的患者其保肛率46.29%（50/108）顯著低于BMIV23的患者87.89（205/233）,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）。本組全部病例中青年人（V30歲）直腸癌占12.9%（31/241），其保肛率54.8%（17/31）明顯低于中、老年人（M30歲）直腸癌保肛率71.9%（223/310）,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)。<bstyle="mso-bidi-font-weight: normal">2.2APR<bstyle二"mso-bidi-font-weight:normal"〉組與SP組兩組病理資料比較本組低位直腸癌腫瘤周徑V1/284.82%(95/112)、1/2?3/4周74.12%(126/170)、〉3/4周及全周四者65.12%(31/47)保肛率逐漸下降，提示腫瘤周徑越大，直腸癌保肛率越低。對于腫瘤周徑V1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側(cè)壁及前壁者其保肛率分別為92.9%(39/42)、81.8%(27/33)及78.4%(29/37)，三者保肛率依次下降，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05)。在癌腫的肉眼分型中，浸潤型癌一般分期較遲，保肛率較低，腫塊型癌一般分期較早，保肛率較高。本組腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者的保肛率依次下降(PV0.05)腫瘤病理呈髙、中、低分化癌三者保肛率逐漸下降(PV0.01)；髙、中分化癌保肛率顯著髙于低分化癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌(PV0.01)低位直腸癌DukesA.B、C、D期保肛率分別為77.1%(44/57)、74.4%(96/129)、67.2%(82/122)、54.5%(18/33)，呈逐漸下降趨勢。A、B期保肛率顯著髙于D期，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">2.3<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉術(shù)后隨訪情況術(shù)后吻合口瘺低位直腸癌保肛手術(shù)后的一個(gè)主要問題是直腸或肛管吻合口痿，文獻(xiàn)報(bào)道LAR術(shù)后吻合口痿的發(fā)生率從3%?21%不等［16，21］?，F(xiàn)在低位吻合已經(jīng)被認(rèn)為是發(fā)生吻合口瘺的顯著因素。術(shù)后復(fù)發(fā)隨著TME手術(shù)和術(shù)前輔助放化療的廣泛應(yīng)用，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降，生存率明顯升髙。瑞典的一項(xiàng)研究表明經(jīng)過術(shù)前放療的直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率只有9%，而未經(jīng)過術(shù)前放療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到26%。而對直腸癌患者行術(shù)前放療比術(shù)后放療更能有效的降低局部復(fù)發(fā)率。TME手術(shù)結(jié)合放化療能夠改善預(yù)后，但有時(shí)會(huì)增加嚴(yán)重的毒副作用。肛門功能中低位直腸癌行TME保肛手術(shù)后，吻合采用端端吻合的患者腸道功能紊亂，排便次數(shù)多，特別是在術(shù)后的第一年中。為了改善術(shù)后肛門的功能，有些醫(yī)生在術(shù)中用結(jié)腸制作“〕”型貯袋，再與直腸或肛管吻合。自主神經(jīng)損傷有些中低位直腸癌患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)性功能障礙和排尿功能障礙，主要是因?yàn)樵谑中g(shù)中損傷了下腹神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，在男性患者中術(shù)后陽痿的發(fā)生率髙達(dá)40%。TME術(shù)主張銳性解剖直腸，從而保留了自主神經(jīng)主干，使男性患者術(shù)后陽痿的發(fā)病率明顯下降，但仍有一些患者術(shù)后最大尿流率下降，陰莖勃起功能指數(shù)下降<bstyle二"mso-bidi-font-weight:normal"〉。全組無手術(shù)死亡，240例保肛成功，術(shù)后病理檢查遠(yuǎn)端切緣檢查癌細(xì)胞均為陰性。術(shù)后DukesB期以上患者給予輔助放化療，術(shù)后隨訪3個(gè)月?5年，APR組盆腔復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為6.93%(7/101),SP組局部復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為7.08%(17/240)，復(fù)發(fā)時(shí)間為1.0?4.5年，兩組局部復(fù)發(fā)率無顯著性差異(P〉0.05)。隨訪期間有73例病例死亡，其中APR組17例、SP組56例，死亡時(shí)間2個(gè)月?5年，兩組病死率無顯著性差異(P=0.206)。APR組與SP組臨床資料比較APR組與SP組病理資料比較△粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等髙度惡性腫瘤歸入低分化癌。3討論低位直腸癌行低位、超低位Dixon術(shù)的合理性和可行性在我國直腸癌的好發(fā)部位以直腸下段居多，約占70%[2]。低位直腸癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌。此區(qū)段內(nèi)的直腸癌可否行低位、超低位Dixon術(shù)，應(yīng)根據(jù)其是否能達(dá)到根治、技術(shù)上能否順利完成以及術(shù)后能否保留正常排便功能的三個(gè)主要問題加以考慮。自20世紀(jì)初，Miles提出的腹會(huì)陰切除術(shù)作為直腸癌根治的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，至80年代逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前以低位前切除或超低位切除術(shù)為主的外科治療，在國際上已被大家接受，并取得較為一致的意見。近年來的研究資料表明，腹膜返折以上，齒狀線以上直腸癌和肛管癌，三者的上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為40。9%、47。6%和45。4%，側(cè)方轉(zhuǎn)移率分別為0、0和9。7%。此數(shù)據(jù)表明腹膜返折以下直腸的淋巴引流主要是向上和向側(cè)方，僅在高惡性度病例，向上、側(cè)方的淋巴管被癌栓堵塞時(shí)，或癌細(xì)胞侵犯齒狀線以后，才有向下逆流播散，但其范圍也非常有限。資料表明，直腸癌向遠(yuǎn)端擴(kuò)散范圍2cm者占94%,0。15?1。2cm者占75%。而擴(kuò)散范圍2cm者均屬髙惡性或DukesC期病變，即使行Miles術(shù)，效果亦不理想。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除癌腫遠(yuǎn)端2?3cm范圍正常腸管已足夠。而假如屬于髙分化腺癌A、B期，隆起型、浸潤性低的直腸癌則切除癌腫遠(yuǎn)端1cm正常腸管亦可達(dá)到根治目的。因此，在低位、超低位Dixon術(shù)中如何保持完好的排便控制功能仍有較大的爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留齒狀線以上1?2cm直腸黏膜即可保證手術(shù)后正常排便功能。甚至有學(xué)者認(rèn)為，只要保留健全的括約肌功能，結(jié)腸代直腸亦可使術(shù)后排便功能較快恢復(fù)［6］。而以肛直腸環(huán)距肛緣約4cm計(jì)算，加上直腸經(jīng)充分游離拉直后尚有4cm的伸長，故經(jīng)直腸指檢距肛緣低至4cm的直腸癌仍有施行超低位Dixon術(shù)的可能。術(shù)后局部復(fù)發(fā)是選用低位、超低位Dixon術(shù)的主要顧慮不可否認(rèn)TME操作原則對于提髙手術(shù)療效，降低局部復(fù)發(fā)率和提髙術(shù)后生活質(zhì)量方面取得了明顯的成績。但TME并不能消滅局部復(fù)發(fā)，因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)還與患者的病程密切相關(guān)。病期越晚，復(fù)發(fā)率越髙。如能輔以綜合治療則可望將局部復(fù)發(fā)率降低至最低限度。本組26例均輔以術(shù)后化療，7例輔以放療，4例加用術(shù)后介入治療。由于直腸癌術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率最髙，且常僅限于局部而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多有再次手術(shù)根治機(jī)會(huì)。此期間內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪，包括CEA、CA19-9和TSGF聯(lián)合檢測，直腸指檢、內(nèi)鏡檢查及CT檢查等，以便及早發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病例，及時(shí)予以補(bǔ)救治療。經(jīng)驗(yàn)表明，根治性手術(shù)與術(shù)后輔助化療相結(jié)合是提髙手術(shù)療效的重要措施，是低位直腸癌綜合治療不可或缺的重要組成部分，對提髙再次手術(shù)切除率和5年生存率都有重要意義。直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證實(shí)施直腸癌雙吻合器技術(shù)保肛手術(shù)時(shí)，首先強(qiáng)調(diào)癌腫的根治性，同時(shí)亦要求保存肛門功能或恢復(fù)到自然肛門狀態(tài)。應(yīng)掌握以下手術(shù)適應(yīng)證：①髙、中分化腺癌，癌腫距肛緣5cm以下(或距肛管直腸環(huán)2cm以上)，癌腫未侵犯腸壁漿肌層，或雖侵犯漿肌層而癌腫周圍能切除干凈者，腫瘤直徑肛管直徑。②分化差的癌腫如低分化、未分化、黏液腺癌等。侵犯腸壁周徑1/3以下，距肛緣7cm以上，腸管周圍可切除干凈者。③無前列腺、陰道、膀胱浸潤者。④癌腫雖有腹腔內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移，而局部符合上述條件，行姑息性原發(fā)病灶切除時(shí)，亦可行保肛手術(shù)。經(jīng)肛門拖出雙吻合器保肛術(shù)治療低位直腸癌優(yōu)點(diǎn)①切斷的乙狀結(jié)腸、直腸(包括腫瘤)從直腸腸腔內(nèi)套疊拖拉外翻至肛門外。有助于確定腫瘤的遠(yuǎn)切端以確保獲得充分的腫瘤切緣。經(jīng)肛管拖出后，克服了盆腔狹小，手術(shù)操作困難的缺點(diǎn)，可使病變腸段黏膜在直視下得以徹底清洗從而避免腫瘤細(xì)胞的污染和播散。②吻合器應(yīng)用于低位直腸癌患者或肥胖、骨盆狹小的患者，縮短了手術(shù)時(shí)間，提髙了低位直腸癌做前切除的機(jī)會(huì)。③采用雙吻合器吻合，吻合口漏發(fā)生率也低于經(jīng)肛門手工吻合者。④因?yàn)槲呛显谂枨粌?nèi)進(jìn)行，大多可避免松解結(jié)腸脾曲，簡化了手術(shù)操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。⑤保留肛門括約肌，保留了肛門的排便功能，避免了低位直腸癌永久性人造肛門給患者帶來的痛苦。在根治的前提下，患者的生存質(zhì)量有了很大的提髙。近20年來國內(nèi)外臨床外科界和臨床病理界對于低位直腸癌的保肛術(shù)式予以極大關(guān)注,經(jīng)過大量的臨床病理學(xué)研究及大宗的隨機(jī)對照臨床資料的遠(yuǎn)期觀察,現(xiàn)已明確了兩個(gè)觀點(diǎn):(1)直腸癌遠(yuǎn)端的切除長度2cm就已經(jīng)足夠；(2)符合保肛手術(shù)的低位直腸癌不會(huì)因施行Miles手術(shù)而增加5年生存率。研究影響低位直腸癌保肛的相關(guān)因素有助于對患者能否保肛實(shí)施較為準(zhǔn)確的術(shù)前評估，并選擇合理的保肛術(shù)式，制定一個(gè)相對標(biāo)準(zhǔn)的保肛手術(shù)操作規(guī)范。腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素，Nelson等［3］認(rèn)為腫瘤位于齒線以上1cm的T1?2期患者和腫瘤距齒線以上2cm的T3?4期患者接受保肛手術(shù)均符合腫瘤學(xué)性。美國直腸癌治療臨床指南（20XX年修訂）［1］指出：對大多數(shù)直腸癌2cm遠(yuǎn)切緣是合適的，對超低位直腸癌（距肛緣V5cm）,遠(yuǎn)切緣至少1cm。故對于直腸后壁腫瘤，環(huán)周度W1/2圈，DukesA期，病理呈髙中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原則施行經(jīng)腹結(jié)腸肛管或Parks手術(shù)，理論上最低可對距齒狀線1cm或距肛緣3cm的直腸癌實(shí)施保肛。然而，影響保肛的因素很多，實(shí)際操作中常很難施行最低位腫瘤的保肛。本組APR組腫瘤下緣距肛緣距離最小為0.5cm，最大為6.Ocm，平均距離（3.51±1.38）cm；SP組腫瘤下緣距肛緣距離最小為3.5cm，最大為7.0cm，平均距離（5.50±1.08）cm,腫瘤下緣距肛緣距離APR組顯著小于SP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）。可見，腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素。作者認(rèn)為在可施行TME切除的病例，距肛6cm或距齒狀線4cm以上的腫瘤施行雙吻合器低位或超低位吻合一般可以施行，更低位的腫瘤無論是施行經(jīng)腹結(jié)腸肛管還是Parks手術(shù)，對腫瘤位置、腫瘤周徑、分期及患者骨盆大小等因素要求較髙，能否保肛需根據(jù)術(shù)中直腸游離情況而定。腫瘤的周徑及腫瘤主體的位置對低位直腸癌保肛亦有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌腫瘤周徑V1/2周、1/2?3/4周、〉3/4周及全周四者保肛率逐漸下降，提示腫瘤周徑越大，直腸癌保肛率越低。直腸壺腹屈臥在骶凹處，以TME方法在直視下離斷直腸骶骨筋膜后，能使直腸延伸3?5cm［4］，特別是腫瘤位于直腸后壁者延伸最長可達(dá)5cm，腫瘤位于直腸前壁或侵及全周者則延伸有限［1］。因此對于超低位直腸癌（腫瘤距肛緣V5cm），腫瘤主體位于直腸前壁者，術(shù)中游離直腸末端甚至外科肛管后，腫瘤距肛緣垂直距離拉伸不十分明顯，故其保肛率不如腫瘤主體位于后壁者。對于腫瘤周徑V1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側(cè)壁及前壁者其保肛率分別為92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），三者保肛率依次下降，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于腫瘤周徑V1/2周者總體樣本量較少，尚未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亦可反映出腫瘤主體位于后壁者保肛率高于腫瘤主體位于前壁及側(cè)壁者的趨勢。在癌腫的肉眼分型中，浸潤型癌一般分期較遲，保肛率較低，腫塊型癌一般分期較早，保肛率較高。本組腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者的保肛率依次下降（PV0.05）,提示腫瘤大體分型與低位直腸癌保肛存在相關(guān)性，腫塊型癌較浸潤型癌具有明顯高的保肛率。在組織學(xué)分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等高度惡性腫瘤，一般腫瘤分期較遲，保肛率較低。而且，對于低分化癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌等髙度惡性腫瘤，多數(shù)專家主張其遠(yuǎn)端切緣應(yīng)達(dá)4?5cm[5?8],客觀上極大的降低了該類髙度惡性腫瘤的保肛率。腫瘤病理呈髙、中、低分化癌三者保肛率逐漸下降（PV0.01）；髙、中分化癌保肛率顯著髙于低分化癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌（PV0.01）,亦證實(shí)了髙度惡性腫瘤（含低分化癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等）的保肛率較低的觀點(diǎn)。性別因?yàn)槟行怨桥柘鄬τ谂怨桥鑱碚f較為狹窄，可用于手術(shù)操作的空間更加有限，所以男性中低位直腸癌患者行APR的可能性更大一些。MeyerhardtJA等報(bào)道35.5%的女性中低位直腸癌患者未保留肛門，而髙達(dá)43%的男性患者實(shí)施了APR術(shù)，證實(shí)了性別與實(shí)施APR術(shù)有明顯的相關(guān)性（P=0.0003）。體重身髙指數(shù)（bodymassindex,BMI）肥胖同樣也會(huì)影響保肛手術(shù)的成功完成。MeyerhardtJA等報(bào)道BMI的增加將導(dǎo)致行APR的幾率增加，體重正常的患者僅有37.2%未能保留肛門，而肥胖患者則有46.7%未能保留肛門（P=0.003）。外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)不同的外科醫(yī)生，他們完成保肛手術(shù)的成功率有著明顯的差異。Garcia-GraneroE等學(xué)者對比了1986?1991年和1992?1995年兩個(gè)時(shí)期的直腸癌手術(shù)，第一個(gè)時(shí)期的手術(shù)是由14名普外科醫(yī)生完成的，而第二個(gè)時(shí)期的手術(shù)是由一個(gè)經(jīng)過了結(jié)直腸癌手術(shù)訓(xùn)練的4人小組完成的，第二個(gè)時(shí)期采用LAR的比率明顯地增加。骨盆解剖結(jié)構(gòu)許多的文獻(xiàn)報(bào)道［14］都認(rèn)為對于中低位直腸癌患者，男性患者比女性患者更難實(shí)施保肛手術(shù)，因?yàn)槟行怨桥璞扰怨桥瑾M窄，手術(shù)操作的難度更大?；颊呔植拷M織的功能狀態(tài)局部組織的功能狀態(tài)不佳往往會(huì)導(dǎo)致切除中低位直腸癌后發(fā)生吻合口瘺，