腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石術(shù)護(hù)理配合

膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。膽囊的解剖第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。功能

1儲(chǔ)存膽汁

2濃縮膽汁

3分泌粘液

4排空

第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。定義

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)?！锬懙拦Ｗ?/p>

★膽囊功能異常

★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸◆

當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石：

臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時(shí)，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。診斷B超ERCPCTMRI

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。膽石癥的治療

急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療非手術(shù)療法主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；④發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時(shí)膽囊不顯影⑤病程超過(guò)5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)治療方法1.膽囊切除術(shù)，是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：

（1）膽總管切開取石加T管引流術(shù)

（2）膽腸吻合術(shù)（3）Oddi括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內(nèi)病灶（3）膽腸內(nèi)引流第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。病例概要何可群、女、44歲于2周前進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹痛，脹痛，后逐漸成為陣發(fā)性絞痛，伴有肩背部放射痛，伴有惡心，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，皮膚鞏膜無(wú)黃染，來(lái)我院急診，急診給予抗炎，解痙，止痛治療后有所好轉(zhuǎn)。本次入院3天前，患者再次出現(xiàn)右上腹痛，脹痛，伴有惡心，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，再次來(lái)我院急診。急查血常規(guī)：白細(xì)胞12×10^9

中性粒細(xì)胞84%

生化尿淀粉酶806

上腹部CT急性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管下端結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張外科醫(yī)師查體后擬膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽總管結(jié)石收入院，入院后完善入院的相關(guān)檢查對(duì)癥支持治療復(fù)查腹部MRI及B超，了解膽囊及膽管情況準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

護(hù)理措施：1觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間

2觀察病人伴隨癥狀有無(wú)惡心、嘔吐等

3密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常或

病人主訴不適，立即通知醫(yī)生

4術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥

5嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作過(guò)程中醫(yī)師動(dòng)作輕柔

6指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：

a

給予吸氧，盡量深呼吸

b

分散注意力與病人進(jìn)行交談

第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷焦慮、恐懼:與知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)

護(hù)理措施：1巡回護(hù)士與患者多交流，講解相關(guān)知識(shí)，減

輕心理壓力，分散注意力2提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問(wèn)題，耐心

給予解答，保持情緒穩(wěn)定

3密切觀察病情變化有感染的危險(xiǎn):與手術(shù)切口有關(guān)

護(hù)理措施：1手術(shù)過(guò)程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操2器械護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)感染器械分開放置

3注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥

第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。物品準(zhǔn)備儀器設(shè)備準(zhǔn)備:

腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧寡b置、膽道鏡、CB機(jī)（備用）。器械準(zhǔn)備:

A.專用器械:一次性鞘卡、鏡頭、光纖、電凝線、二氧化碳管、普外科腹腔鏡器械。

B.基本器械：組織鉗、有齒鑷、刀柄、布巾鉗、彎止血鉗、線剪、持針器等。一般物品準(zhǔn)備：

敷料一套、腹腔鏡包、紗布、胖圓針、大角針、鏡套、可吸收縫合線、注射器、小敷貼、T管、一次性輸血器。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)麻醉與體位麻醉方法：全麻手術(shù)體位：仰臥位（打孔成功后，采用頭高足低

，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露Calot三角）第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)步驟常規(guī)消毒鋪巾（消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線)連接鏡頭、光纖、二氧化碳管、電凝線（紗布，組織鉗固定）第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)步驟腹腔穿刺，放置鞘卡A(觀察孔)：臍部。遞刀片兩把巾，遞氣腹針，5毫升注射器，建立氣腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔鏡用B(主操作孔)：劍突下：輸卵管抓鉗C(輔助操作孔)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處：彎鉗D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下：彈簧鉗BCDA第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)步驟暴露肝、十二指腸韌帶：抓鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖calot三角。處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈：游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉，遞腔鏡剪刀剪斷。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。遞電鉤分離膽囊遞電凝棒電凝膽囊床止血第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)步驟置雙顯像系統(tǒng)，連接膽道鏡第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)步驟

在膽總管前壁切開1.5～2.0cm的切口,用膽道鏡探查置入膽道鏡，對(duì)左右肝管，膽總管下段進(jìn)行探察。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)步驟

必要時(shí)用取石籃取出結(jié)石，放置T管術(shù)中造影。確認(rèn)無(wú)結(jié)石后，用3-0微喬縫合膽囊管。取膽囊。沖洗腹腔并檢查膽囊床有無(wú)滲血、膽總管有無(wú)滲出。放置引流管。手術(shù)結(jié)束。第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。附：膽道鏡使用注意事項(xiàng)

一、在鉗子管道中插入手術(shù)附件時(shí)，應(yīng)保持鏡子前端角度平直，即沒(méi)有打角度，以避免附件刮傷內(nèi)部管道；

二、鏡子內(nèi)部為玻璃纖維，塑料管道，及橡膠部件，避免彎折，如確需盤曲，半徑不得小于25CM，插入管不得彎曲呈銳角；

三、暫不使用時(shí)，請(qǐng)?jiān)趯Ｓ脙?nèi)鏡儲(chǔ)存柜中垂直懸掛，并保持內(nèi)鏡內(nèi)外管道的干燥；

四、每次清洗前認(rèn)真檢查內(nèi)鏡外觀，發(fā)現(xiàn)異?；蚱茡p，當(dāng)即避免全浸泡清洗和消毒，使用濕棉布擦拭干凈并電話通知廠家相關(guān)工程師；

五、在操作過(guò)程中如需送鏡，請(qǐng)盡量用手或者其他具有柔軟先端部的