兒童腹痛的鑒別診斷

關(guān)于兒童腹痛的鑒別診斷第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日內(nèi)容小兒腹痛的特點(diǎn)病因的判斷輔助檢查診斷步驟常見可引起腹痛的疾病第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日概述

腹痛是兒科常見的癥狀,其多為腹部諸多臟器疾病的共同表現(xiàn)。據(jù)調(diào)查,腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/5～2/5。診斷是治療的依據(jù),所以提高腹痛病因診斷的準(zhǔn)確性、快速性尤為重要。

第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日小兒腹痛特點(diǎn)新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題。小兒面部表情與疼痛程度相關(guān),表現(xiàn)為:皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時(shí)的“哭聲”不同。幼兒及學(xué)齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準(zhǔn)確性差,評估時(shí)仍需慎重。學(xué)齡期兒童表述腹痛較為準(zhǔn)確,隨著年齡的增長,疼痛的局限化趨于明顯。個別學(xué)齡期“患兒”應(yīng)謹(jǐn)慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學(xué)性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇。第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日根據(jù)腹痛部位判斷病因

中上腹:胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃粘膜脫垂癥。右上腹:病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海綿狀血管瘤破裂。膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉(zhuǎn)和膈下膿腫。左上腹:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn)。右下腹:急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、阿米巴痢疾,闌尾蛔蟲病、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝。左下腹:細(xì)菌性痢疾、便秘、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日根據(jù)腹痛部位判斷病因

臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠(yuǎn)端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎。腰腹部:腎盂腎炎、腎或輸尿管結(jié)石、腎梗死、腎破裂。彌漫性或部位不定:腹膜炎、急性腸穿孔、急性機(jī)械性腸梗阻、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日按腹痛性質(zhì)判斷病因

絞痛:多呈陣發(fā)性,為管狀器官(如腸管、膽管、輸尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結(jié)石。鈍痛:多為持續(xù)性,為實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致。第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日根據(jù)伴隨癥狀

伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血,多系胃腸道病變;伴黃疸多系肝膽病變;伴膀胱刺激癥狀或血尿多系泌尿道病變。腹痛與發(fā)熱的一般關(guān)系:先發(fā)熱后腹痛多系內(nèi)科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后發(fā)熱。急性腹痛伴休克多見于急性內(nèi)出血、胃腸穿孔、急性壞死性出血性腸炎、胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、腸或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日年齡特點(diǎn)乳兒期常見有腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸狹窄伴腸梗阻、粘連性腸梗阻(胎糞性腹膜炎)、腸重復(fù)畸形伴腸梗阻、原發(fā)性腹膜炎、急性闌尾炎等。幼兒期則以急性闌尾炎、腸套疊、內(nèi)疝嵌頓、美克爾憩室炎、膽道穿孔、膽管擴(kuò)張癥、腸旋轉(zhuǎn)不良、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等較為常見。

第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腹痛病人均應(yīng)做血尿糞常規(guī)及胸部X線檢查。其它實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病情需要而定。嬰幼兒抽血困難,在選擇血檢查項(xiàng)目時(shí)要盡力做到考慮周全,相對集中,依據(jù)明確,以減少抽血量及抽血次數(shù)。腹立位片腹痛伴有嘔吐、便秘,腹部檢查有腹膜刺激征時(shí),應(yīng)拍攝腹立位片,觀察腸管脹氣、腸管張力,液面或氣腹,以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔。腹部B超可用于診斷膽道疾病、蛔蟲、結(jié)石、囊腫、腸套疊、胰腺炎、腎結(jié)石、腎盂積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)膿腫、血腫等。對闌尾膿腫及周圍浸潤的診斷有幫助。

第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查鋇灌腸小兒有腸梗阻征象時(shí),無法確定梗阻性質(zhì),鋇灌腸檢查可觀察結(jié)腸是否干癟無氣。發(fā)現(xiàn)小腸脹大、結(jié)腸空癟,應(yīng)考慮為完全性機(jī)械性腸梗阻。鋇餐造影上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。纖維胃鏡、纖維腸鏡對診斷胃腸疾病有幫助。

CT、MRI可作出腹部病變的定位、定性診斷。99锝同位素掃描對美克爾憩室、胃粘膜異位診斷有幫助。第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日直腸指診下列情況應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸檢查:①新生兒嘔吐:檢查肛門口的位置、會陰部有無瘺口,以發(fā)現(xiàn)直腸肛門畸形。注意直腸內(nèi)有無狹窄,拔出手指后有無自發(fā)性排氣排便,以排除新生兒巨結(jié)腸。②女孩腹痛:應(yīng)腹部、直腸合診檢查,以發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤。③腸梗阻。④便血:觀察血便的性質(zhì),初步判斷出血的位置、觸摸直腸有無息肉。⑤腸套疊:常規(guī)進(jìn)行肛檢以發(fā)現(xiàn)血便。

第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日腹腔穿刺

是除手術(shù)以外最直接、最迅速獲得腹腔內(nèi)情況的簡便手段。當(dāng)考慮患兒存在腹膜炎時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺,根據(jù)穿刺液性質(zhì)及常規(guī)化驗(yàn),確定腹腔內(nèi)病變。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸。穿刺液分析:膿性———腹膜炎,血性滲液或混濁滲液———絞窄性腸梗阻,出血性胰腺炎、出血性腸炎,膽汁———膽汁性腹膜炎,血液———腹腔內(nèi)臟器破裂出血。

第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日腹痛診斷步驟第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病急性闌尾炎

腹痛多從臍部周圍開始，轉(zhuǎn)移為固定性右下腹壓痛。

伴有發(fā)熱（38度），嘔吐（1-2次），腹瀉，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬。腸套疊患兒較胖，有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（驟然哭鬧，間隔10分鐘），反射性嘔吐，果醬樣血便或陳舊血水，易復(fù)發(fā)。嵌頓性腹股溝斜疝

腹股溝部或陰囊出現(xiàn)不能自行復(fù)位的疼痛性包塊第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病美克爾憩室炎憩室炎的癥狀與闌尾炎相似,一般為持續(xù)性腹痛,壓痛的位置較一般闌尾炎偏高偏內(nèi),常常伴有腹瀉和便血。機(jī)械性腸梗阻小兒腸梗阻的病因常為腸套疊、嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸重復(fù)畸形和食物團(tuán)塊梗阻等,因梗阻近端痙攣性收縮而表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧和腹痛,同時(shí)伴有嘔吐食物或膽汁,并停止排便排氣。腹部正側(cè)位攝片可明確診斷。對疑有絞窄性腸梗阻的患兒,密切的臨床觀察,必要時(shí)腹腔穿刺檢查是否有血性腹水,有較大的診斷價(jià)值。

第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病肝膽疾病肝臟腫瘤一般為無痛性腫塊,晚期也可表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛;膽道疾病在小兒多為胰膽合流異常,臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹疼痛,在小嬰兒腹痛部位不明確,伴有嘔吐,體征為右上腹壓痛,有時(shí)可捫及包塊。第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病胰腺炎

急性胰腺炎在小兒較成人少見,多為輕癥患兒,最常見的主訴為中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛,疼痛時(shí)通常伴有惡心與嘔吐,體格檢查為上腹壓痛,無肌衛(wèi)和反跳痛等腹膜炎刺激征,血清和尿淀粉酶的增高可作為急性胰腺炎診斷的一個重要依據(jù),超聲和CT在診斷胰腺解剖異常中十分有用,特別是CT掃描對胰腺有較高的特異性和敏感性,可完全顯示胰腺形態(tài)、大小、胰管結(jié)構(gòu),并了解是否存在胰腺壞死、胰周圍積液等。重癥急性胰腺炎病情危重,變化迅速而復(fù)雜,必要時(shí)重復(fù)檢查,動態(tài)地觀察尤重要。

第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系感染、結(jié)石均可引起腹痛,體格檢查腹部體征不明顯,尿常規(guī)改變有助于診斷。陰囊急診如睪丸及附件扭轉(zhuǎn),有時(shí)也會因主訴為腹痛就診,如延誤診斷和治療超過6h,將帶來睪丸壞死切除的不良后果。腫瘤

引起腹痛的腫瘤多為腫瘤扭轉(zhuǎn),最常見是卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn),其次為腫瘤引起的腸梗阻。體格檢查除腹部捫及腫塊外,直腸指檢對發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤有一定價(jià)值。對腫瘤的確診來自于超聲及CT檢查。

第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病慢性腹痛：腸痙攣

腹痛時(shí)間不長，痛后吃玩照舊。可累月經(jīng)年，營養(yǎng)發(fā)育正常。腹檢，B超，鋇餐，無病。適應(yīng)環(huán)境的自然反應(yīng)，一二年后自愈。痛時(shí)休息保暖，超過兩小時(shí)看急診。內(nèi)科性疾病在不同病期可向外科性疾病轉(zhuǎn)化,如過敏性紫癜可致嚴(yán)重腹痛,早期系粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致,不需手術(shù),但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔,則需手術(shù)治療。

小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留)、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征等。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日引起小兒腹痛的常見疾病心理因素所致小兒腹痛

彌漫性疼痛,常常為發(fā)作性過程,持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)而自行緩解;疼痛程度并不劇烈,多數(shù)為隱隱作