心、血管檢查方法研討

心、血管檢查

血管檢查包括：

1）脈搏2）血壓3）血管雜音和周圍血管征

一、脈搏(一)脈率：60-100bpm(二)脈律(三)緊張度：動脈硬化有關(guān)(四)強(qiáng)弱：心搏出量、脈壓、外周阻力

血管檢查（五)波形：1、正常脈搏：有升支，波峰，降支

2、水沖脈：周圍血管擴(kuò)張、分流、返流

3、交替脈：左室心衰4、奇脈：＊吸氣→脈搏減弱、消失＊見于心包炎＊吸氣→體、肺循環(huán)血量↑→回左心血量↓

5、無脈

血管檢查二、血壓(Bloodpressure,BP)（一）方法：①直接測壓法：經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動脈送至主動脈②間接測壓法：即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測量。

血管檢查血管檢查建議使用以下技術(shù)：病人取坐于背部有支持的椅子，上臂裸露，放置在心臟水平。測血壓之前的30分鐘內(nèi)，病人禁止吸煙和飲用咖啡在一些特殊情況下，可能應(yīng)測定臥位和直立位的血壓測血壓前至少休息5分鐘BloodPressureAssessment:

Patientposition受試者手臂微曲，和心臟在同一水平，手臂肌肉應(yīng)放松。袖帶下緣至少要在肘窩之上2.5cm處，聽診器胸件的膜面頭應(yīng)放在靠近或在袖帶邊緣之下為保證準(zhǔn)確測壓，須使用適當(dāng)大小的袖帶。袖帶內(nèi)的球囊應(yīng)至少環(huán)臂80%。優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)；SBP和DBP均應(yīng)記錄，以聽診第一音出現(xiàn)確定SBP，以聲音消失確定DBP將相隔2分鐘的2次或多次讀數(shù)后平均血管檢查（二）血壓標(biāo)準(zhǔn)

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓

≥140≥901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）≥

180≥110單純收縮期高血壓≥140<90（三）血壓變動的臨床意義

1、高血壓：≥140mmHg/90mmHg2、低血壓：＜90mmHg/60mmHg3、雙上肢血壓差：5-10mmHg

4、上下肢血壓差差異：20-40mmHg

5、脈壓改變（四））動態(tài)態(tài)血壓壓監(jiān)測測受測者者處在在日常常生活活狀態(tài)態(tài)下。。測壓間推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。夜間血壓較白晝下降>10%稱為勺型，為正常晝夜節(jié)律。（一））靜脈脈雜音音靜脈壓壓低不不易出出現(xiàn)渦渦流（二））動脈脈雜音音周圍動動脈、、肺動動脈、、冠狀狀動脈脈三、血血管雜雜音及及周圍圍血管管證血管檢檢查（三））周圍圍血管管征1.槍槍擊音音(pistolshotsound)：短促如如射槍槍聲音音2.Duroziez雙重雜雜音：：雙期吹吹風(fēng)樣樣雜音音3.毛細(xì)血血管搏搏動征征(capillarypulsation)心臟檢檢查：：視診診一、胸胸廓1.心前區(qū)隆起：嬰幼兒時期心臟病主動脈弓動脈瘤升主動脈擴(kuò)張2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形心臟檢檢查：：視診診二、心心尖搏搏動：：位置：：L5鎖骨中中線內(nèi)內(nèi)0.5--1cm，，范圍：：2-2.5cm1、心尖搏搏動位位置改改變：：⑴心右室大→左移⑵胸部疾?。孩歉共考膊。焊箟骸弦?、心心尖搏搏動強(qiáng)強(qiáng)弱及及范圍圍的改改變⑴生生理性性：⑵病病理性性：3、負(fù)性性心尖尖搏動動心包粘粘連、、右室室肥大大心臟檢檢查：：視診診三、心心前區(qū)區(qū)搏動動1、L3--4：：右室↑↑、肺肺動脈脈擴(kuò)張張2、劍劍突下下搏動動：見見于肺肺氣腫腫伴右右室↑↑，與與腹主主動脈脈搏動鑒鑒別3、心底底部搏搏動：：胸骨骨左緣緣第2肋間肺肺動動脈心臟檢檢查：：視診診心臟檢檢查：：觸診診(一)心心尖尖搏動動及心心前區(qū)區(qū)搏動動：(二)震震顫：：1、機(jī)機(jī)理：：瓣膜膜異常常或異異常通通道2、部部分及及臨床床意義義：相相當(dāng)于于聽診診雜音音(三)心心包包摩擦擦感：：1、意意義：：心包包炎癥癥2、部部位：：心前前區(qū)、、L4心臟檢檢查：：叩診診(一

臥位左手中指

平行肋骨

心臟檢檢查：：叩診診(二)叩診診順序序先叩左左界、、后叩叩右界界由下而而上、、由外外向內(nèi)內(nèi)。左側(cè)在在心尖尖搏動動外2-3cm處開始始逐個個肋間間向上上，直直至第第二肋肋間。。右界叩叩診先先叩出出肝上上界，，然后后于其其上一一肋間間由外外向內(nèi)內(nèi)，逐逐一肋肋間向向上叩叩診，，直至至第二二肋間間。心臟檢檢查：：叩診診*(三)正常常心臟臟濁音音界1、相相對濁濁音界界（清音音→相相對濁濁音））2、絕絕對濁濁音界界(四)心心界的各各部組成成右界（cm）肋肋間間左左界界（cm）2~3Ⅱ2~32~3ⅢⅢ3.5~4.53~4ⅣⅣ5~6Ⅴ7~9(五)心心臟濁濁音界的的改變1、心臟臟因素：：⑴左室室↑：左左下⑵右室室↑：左左右（左左較顯著著）⑶左房房↑、肺肺A↑：梨形心⑷心底底部濁音音界擴(kuò)大大：⑸雙側(cè)側(cè)心界擴(kuò)擴(kuò)大2、心外外因素：：⑴胸部部疾?、聘共坎壳闆r心臟檢查查：叩診診心臟檢查查：聽診診(一)瓣瓣膜聽聽診區(qū)1、二尖尖瓣區(qū)：：心尖2、肺動動脈瓣區(qū)區(qū)：L23、主動脈脈瓣區(qū)：：a.R2b.L34、三尖瓣區(qū)：胸骨體下端心臟檢查查：聽診診(二)聽聽診順順序二尖瓣區(qū)區(qū)→肺動脈瓣瓣區(qū)→主動脈瓣瓣第一聽聽診區(qū)→主動脈瓣瓣第二聽聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)區(qū)(三)聽聽診內(nèi)內(nèi)容1、心率率：60–100bpm2、心律：⑴期前前收縮：：提早搏搏動→代代償間期期*二聯(lián)聯(lián)律*三聯(lián)聯(lián)律⑵心房房顫動：：三個““不一致致”心臟檢查查：聽診診3、心音音⑴心音音產(chǎn)生機(jī)機(jī)理1）S1：：二、三尖尖瓣關(guān)閉閉2）S2：：肺動脈、、主動脈脈瓣關(guān)閉閉3）S3：：心室壁振振動4）S4：：心房收縮縮心臟檢查查：聽診診⑵第一一、二心心音的區(qū)區(qū)別：1）2）S1—S2＜S2—S1⑶S1與心尖搏搏動同時時出現(xiàn)心臟檢查查：聽診診4、心音的的改變及及臨床意意義(1)心音音強(qiáng)強(qiáng)度度的的改改變變1））S1改變變*增增強(qiáng)強(qiáng)：：二二尖尖瓣瓣狹狹窄窄*減減弱弱：：二二尖尖瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉不不全全*強(qiáng)強(qiáng)弱弱不不等等：：心心房房顫顫動動、、完完全全性性房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯心臟臟檢檢查查：：聽聽診診2）第第二二心心音音改改變變：：影響響因因素素：：壓壓力力、、瓣瓣膜膜情情況況*第第二二心心音音↑：：體循循環(huán)環(huán)、、肺肺循循環(huán)環(huán)阻阻力力增增高高*第第二二心心音音↓：：體循循環(huán)環(huán)、、肺肺循循環(huán)環(huán)阻心臟臟檢檢查⑵心心音音性性質(zhì)質(zhì)改改變變：：心肌肌嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p損害害⑶心心音音分分裂裂1））第第一一心心音音分分裂裂：：三尖尖瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉遲遲于于二二尖尖瓣瓣：：右束束支支傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯2））第第二二心心音音分分裂裂：：肺動動脈脈瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉遲遲于于主主動動脈脈瓣瓣：：生理理（（深深吸吸氣氣））、、通通常常（（最最常常見見））、、固固定定（（房房缺缺））主動動脈脈瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉遲遲于于肺肺動動脈脈瓣瓣：：反反常常（（左左束支支傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯心臟臟檢檢查查：：聽聽診診5、額額外外心心音音（1）舒張張期期額額外外心心音音1）*舒張?jiān)缙诒捡R律：心室肌振動*舒張晚期奔馬律：心房用力收縮*重疊期奔馬律

心臟臟檢檢查查：：聽聽診診2））開開瓣瓣音音：：*原原因因：：二二窄窄且且瓣瓣膜膜尚尚柔柔軟軟—瓣葉葉開開*意義：二尖瓣分離術(shù)3）心包叩擊音：縮窄性心包炎—心室舒張驟停4）腫瘤撲落音：心房粘液瘤心臟臟檢檢查查：：聽聽診診5、額額外外心心音音（2）收縮縮期期額額外外心心音音：：1））收收*肺動脈：肺動脈高壓*主動脈：高血壓2）收縮中、晚期喀喇音：腱索拉緊振動：二尖瓣脫垂（脫入左房）心臟臟檢檢查查：5、額（3）醫(yī)源性額外音：1）人工瓣膜音2）人工起搏音

心臟檢檢查：：聽診診6、心臟臟雜⑴雜雜音產(chǎn)產(chǎn)生的的機(jī)制制：湍流→→振動動1）血流流加快快：層層流→→湍流流2）瓣膜膜口狹狹窄3）瓣膜膜關(guān)閉閉不全全4）異常常血流流通道道5）心腔腔異常常結(jié)構(gòu)構(gòu)6）大血血管瘤瘤樣擴(kuò)擴(kuò)張雜音產(chǎn)產(chǎn)生的的機(jī)制制層流luminarflow與湍流流turbulentflow旋渦vortices的形成成沖擊與與振動動mechanismofmurmur（2）雜音音聽診診要點(diǎn)點(diǎn)最響部部位和和傳導(dǎo)導(dǎo)時期period性質(zhì)character強(qiáng)度與與形態(tài)態(tài)體位、、運(yùn)動動、呼呼吸的的影響響characteristicandauscultatepointofmumur最響部部位position心尖部部——二尖瓣瓣病變變主動脈脈瓣區(qū)區(qū)——主動脈脈瓣病病變肺動脈脈瓣區(qū)區(qū)——肺動脈脈瓣病病變胸骨下下端——三尖瓣瓣病變變胸骨左左緣3、4肋間（（SM）——室缺傳導(dǎo)directionofconduct二閉（SM）—左腋下、左左肩胛下區(qū)區(qū)二狹（DM）—局限主狹（SM）—頸部、胸骨骨上窩主閉（DM）—沿胸骨左緣緣下傳三閉（SM）—心尖部時期period收縮期雜音音（早、中中、晚及全全期）舒張期雜音音（早、中中、晚及全全期）連續(xù)性雜音音性質(zhì)質(zhì)character吹風(fēng)樣、隆隆隆樣（滾滾筒樣）、、嘆氣樣（（灌水樣））、機(jī)器樣樣、樂音樣樣、鳥鳴樣樣柔和與粗糙糙（功能性性和器質(zhì)性性）強(qiáng)度與形態(tài)態(tài)雜音的強(qiáng)度度用6級分級法記錄方法：：分?jǐn)?shù)雜音強(qiáng)度分分級classification體位對雜音音的影響左側(cè)臥位：：二尖瓣狹狹窄前傾坐位：：主動脈瓣瓣關(guān)閉不全全仰臥位：position呼吸對雜音音的影響breath深吸氣時：：胸腔壓力力，靜脈回流，肺循環(huán)環(huán)血容量，右心排排量>左心；心臟臟順鐘向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，三尖瓣瓣接近胸壁壁，所以三三閉及肺閉閉雜音。。深呼氣時：：與上相反反，二尖瓣瓣及主動脈脈瓣（狹窄窄及關(guān)閉不不全）雜音音。Valsalva動作：雜音音均減弱運(yùn)動對雜音音的影響運(yùn)動后，心心排量增加加，心臟雜雜音一般都都增強(qiáng)。（3）心臟雜音音的臨床意意義1）收縮期雜雜音：二尖瓣區(qū)：：功能性、器器質(zhì)性主動脈瓣瓣區(qū)：功能性、、器質(zhì)性性肺動脈瓣瓣區(qū)：功能性、、器質(zhì)性性三尖瓣區(qū)區(qū)：功能性、、器質(zhì)性性其他部位位：功能能性、器器質(zhì)性功能型和和器質(zhì)型型雜音的的鑒別二尖瓣區(qū)區(qū)收縮期期雜音1、功能性：：2、器質(zhì)性：見于風(fēng)心心二閉、、二脫、、乳頭肌肌功能失失調(diào)；吹風(fēng)樣，，高調(diào)，，粗糙、、3/6級以上，，時間長長，常掩掩蓋第一一心音，，向左腋腋下傳導(dǎo)導(dǎo)，吸氣氣時減弱弱，左側(cè)側(cè)臥位明明顯。systolicmurmur主動脈瓣瓣區(qū)收縮縮期雜音音器質(zhì)性：：多見。。主要見于于主動脈脈狹窄。。為噴射性性、吹風(fēng)風(fēng)樣、菱菱形、不不掩蓋第第一心音音，粗糙糙，有震震顫，向向頸部傳傳導(dǎo)，ＡＡ２減弱。systolicmurmur肺動脈瓣瓣區(qū)收縮縮期雜音音功能性：器質(zhì)性：：見于先先天性肺肺狹，雜雜音噴射射性，響響亮且粗粗糙，大大于３／／６級，，有震顫顫，Ｐ２減弱Ｓ２分裂。三尖瓣區(qū)區(qū)收縮區(qū)區(qū)雜音1、功能性：多見。右右室擴(kuò)大大所致2、器質(zhì)性性：極少見。。systolicmurmur室間隔缺缺損胸骨左緣緣第３、、４肋間間響亮粗粗糙的收收縮期雜雜音，３３／６級級以上，，伴有震震顫。室間隔穿穿孔時，，雜音出出現(xiàn)突然然，且伴伴有奔馬馬律。2）舒張期期雜音：：多為器器質(zhì)性少為相對對性1）二尖尖瓣區(qū)：：AustinFlint雜音2）主動脈瓣瓣區(qū)3）肺動動脈瓣區(qū)區(qū)：GrahamSteell雜音4）三尖尖瓣區(qū)各瓣膜區(qū)區(qū)雜音的的臨床意意義二尖瓣區(qū)區(qū)舒張期期雜音功能性：見于主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全引起的相對性二二尖瓣狹狹窄。AustinFlint雜音：主主閉→左室容量量負(fù)荷過高高→二尖瓣位位置較高高→二尖瓣相相對狹窄窄diastolicmurmur二尖瓣區(qū)區(qū)舒張期期雜音器質(zhì)性：：1、主要見見于風(fēng)心病二二尖瓣狹狹窄2、心尖部部最響，，舒張中中晚期隆隆隆樣雜雜音?？煽捎虚_瓣瓣音。diastolicmurmur二尖瓣器器質(zhì)性與與相對性性狹狹窄窄雜音的的鑒別主動脈瓣瓣區(qū)舒張張期雜音音見于主動脈脈瓣關(guān)關(guān)閉不不全聽診：：舒張張?jiān)缙谄?，嘆嘆氣樣樣，胸胸骨左左緣第第3肋間最最清晰晰，坐坐位前前傾、、呼氣氣末屏屏氣最最清晰晰。diastolicmurmur肺動脈脈瓣區(qū)區(qū)舒張張期雜雜音多為功功能性性。GrahamSteell雜音：：肺動動脈擴(kuò)擴(kuò)張→瓣膜相相對關(guān)關(guān)閉不不全三尖瓣瓣區(qū)舒舒張期期雜音音見于三三尖瓣瓣狹窄窄極少見見diastolicmurmur連續(xù)性性雜音音常見于于動脈脈導(dǎo)管管未閉閉（PDA）在胸骨骨左緣緣第二二肋間間最清清晰，，伴有有震顫顫。各瓣膜膜區(qū)雜雜音的的臨床床意義義7、心包包摩擦擦音＊纖維維素性性心包包炎＊L3-4心瓣膜膜病循環(huán)系系統(tǒng)常常見疾疾病的的癥狀狀與體體征二尖瓣瓣狹窄窄、二二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全主動脈脈瓣狹狹窄、、主動動脈瓣瓣關(guān)閉閉不全全心包積積液心力衰衰竭二尖瓣瓣狹窄窄二尖瓣瓣狹窄窄(mitralstenosis)主要病病因?yàn)闉轱L(fēng)濕濕性。。二尖瓣瓣狹窄窄左左室充充盈減減少左左房房壓力增高高、左左房增增大肺肺靜靜脈回回流障障礙肺淤血血為為肺動動脈高高壓和和右心心室增增大右心衰衰竭瓣口面面積正常二二尖瓣瓣口面面積：：4.0-6.0cm2輕度狹狹窄：：2.0cm2中度狹狹窄：：1.5cm2重度狹狹窄：：<1.0cm2二尖瓣瓣狹窄窄主要癥癥狀:⑴肺循循環(huán)淤淤血的的癥狀狀：勞力性性呼吸吸困難難、夜間陣陣發(fā)性性呼吸吸困難難、端端坐呼呼吸、、肺水水腫⑵體循循環(huán)淤淤血⑶外周周組織織灌注注不足足二尖瓣瓣狹窄窄體征征視診：：二尖瓣瓣面容容；右右心室室增大大-心尖搏搏動左左移觸診：：心尖可可觸及及舒張張期震震顫叩診：：心濁音音界可可呈梨形二尖瓣瓣狹窄窄體征征聽診：：心尖區(qū)區(qū)舒張張中、、晚期期隆隆隆樣雜雜音心尖區(qū)區(qū)S1亢進(jìn)開瓣音音肺動脈脈瓣區(qū)區(qū)S2亢進(jìn)、、分裂裂GrahamSteell雜音：：二狹，，肺動動脈高高壓，，肺動動脈瓣瓣區(qū)舒舒張期期雜音音二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全(mitralinsufficiency)二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全左左房房、左左室容容量負(fù)負(fù)荷荷過重重收收縮期期血流流返流流入左左房左左心心室排排血量量降低低左左心衰衰竭二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全癥狀狀早期無無癥狀狀期晚期表表現(xiàn)為為明顯顯左心衰衰竭二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全體征征視診診：：心尖尖搏搏動動向向左左下下移移位位，，搏搏動動強(qiáng)強(qiáng)觸診診：：心尖尖搏搏動動有有力力，，可可呈呈抬舉舉樣樣叩診診：：心濁濁音音界界向向左左下下擴(kuò)擴(kuò)大大。。聽診診：：心尖尖第第一一心心音音減減弱弱可聞聞及及響響亮亮3/6級級以以上上全全收收縮縮期期吹吹風(fēng)風(fēng)樣樣雜雜音音主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄左左室室射射血血負(fù)負(fù)荷荷增增加加前向向性性排排血血阻阻力力增增高高冠狀狀動動脈脈及及腦腦動動脈脈血血流流減減少少左左心心室向向心心性性肥肥厚厚左左心心衰衰竭竭及及心心臟臟性猝猝死死主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄癥狀狀呼吸吸困困難難心絞絞痛痛暈厥厥主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄體征征視診診：：心尖尖搏搏動動增增強(qiáng)強(qiáng)，，位位置置可可稍稍移移向向左左下下。。觸診診：：心尖尖搏搏動動有有力力，，呈呈抬舉舉樣樣。胸胸骨骨右右緣緣第第二二肋肋間間可可捫捫及及收收縮縮期期震震顫顫。。叩診診：：心濁濁音音界界正正常?；蚧蚩煽缮陨韵蜃笞笙孪略鲈龃蟠?。主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄體征征聽診診：：在胸胸骨骨右右緣緣第第二二肋肋間間可可聞聞及及3/6級級以以上上收收縮縮期期粗粗糙糙噴噴射射性性雜雜音音主動動脈脈瓣瓣第第二二心心音音減減弱弱主動動脈脈瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉不不全全舒張張期期主主動動脈脈瓣瓣血血液液返返流流左左室室容容量量負(fù)負(fù)荷荷過過重重左左心心擴(kuò)擴(kuò)大大與與左左心心衰衰竭竭相相對對性性二二尖尖瓣瓣狹狹窄窄舒舒張張壓壓降降低低而而脈脈壓壓差差增增大大主動動脈脈瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉不不全全癥狀狀心悸悸、、頭頭暈暈，，頸部部、、頭頭部部搏搏動動感感，，晚期可有有左心衰衰竭癥狀狀。主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全體征視診：心尖搏動動向左下下移位觸診：抬舉樣搏搏動、水水沖脈及及毛細(xì)血血管搏動動等周圍圍血管征征。叩診：靴形心。。主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全體征聽診：主動脈瓣瓣區(qū)舒張張性雜音音：前傾傾位最易易聽清。。AustinFlint雜音：如有相對對性二尖尖瓣狹窄窄則心尖尖區(qū)可聞聞及舒張張中期隆隆隆樣雜雜音。槍擊聲和和Duroziez雙重雜音音。心包積液液心包積液液：積聚聚過多液液體（正正常心包包液約50ml)心包腔內(nèi)內(nèi)壓力增增高心心臟舒舒張受阻阻影影響靜脈脈回流心室充盈盈及排血血均降低低急急性心包包壓塞心包積液液癥狀心前區(qū)悶悶痛、呼呼吸困難難或腹脹脹，以及及原發(fā)病病的癥狀狀。心包壓塞塞時可出出現(xiàn)休克克。心包積液液體征視診：心尖搏動動明顯減減弱甚至至消失。。觸診：心尖搏動動弱而不不易觸到到，如能能明確觸觸及則在在心相對對濁音界界之內(nèi)側(cè)側(cè)。叩診：心濁音界界向兩側(cè)側(cè)擴(kuò)大，，且隨體體位改變變。心包積液液體征聽診：心包摩擦擦音心音(S1、S2)弱而遠(yuǎn)頸靜脈怒怒張和肝肝腫大。。左肺受壓壓出現(xiàn)Ewart征奇脈什么是心心力衰竭竭？心力衰竭竭（heartfailure）心肌收縮縮力下降降→心排血量量減少→肺循環(huán)淤淤血和（（或）體體循環(huán)淤淤血、組組織灌灌注不足足心力衰竭竭是各種種心臟病病發(fā)展到到嚴(yán)重階階段的臨臨床癥狀狀群死亡率高高

生活活質(zhì)量差差慢性心力力衰竭的的基本病病因基本病因因：（1）原原發(fā)性心心肌損害害（2）心心負(fù)荷過過重慢性心力力衰竭的