嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷與脂肪栓塞的診斷及防治課件

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷與脂肪栓塞的診斷及防治

脂肪栓塞綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷的一種并發(fā)癥。1882年Zenker首次從嚴(yán)重外傷死亡病人的血管床中發(fā)現(xiàn)了脂肪小滴，1887年Bergmen首次在臨床上診斷了脂肪栓塞。由于該病在臨床上表現(xiàn)差異很大，有的病例來勢兇猛，發(fā)病急劇，甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前很快死亡，只是在死后尸檢中發(fā)現(xiàn)。1979年Bagg等認(rèn)為該綜合癥是骨折創(chuàng)傷后72小時內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征，創(chuàng)傷早期如出現(xiàn)心動過速，體溫超過38℃，動脈氧分壓下降，及肺部出現(xiàn)暴風(fēng)雪陰影征象，就可以確診該病。一、病因?qū)W說

1、機械學(xué)說2、化學(xué)毒素學(xué)說三、臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型臨床癥狀群）和不完全型（部分臨床癥狀群）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。臨床出現(xiàn)癥狀時時間可自傷后數(shù)小時開始至1周左右，80%的病例于傷后48小時以內(nèi)發(fā)病。（一）暴發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等癥狀，可于1-3天內(nèi)死亡。由于出血點及肺部X線表現(xiàn)等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多病例尸檢時才能確診。（二）完全型（典型癥狀群）傷后經(jīng)過12-24小時清醒期后，開始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)心率增快、呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、啰音、咳脂痰）和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷）、以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓?？捎泻粑灰?guī)則、潮式呼吸，嚴(yán)重者可呼吸驟停，皮膚有大量的出血點。（三）不完全型（部分癥狀群）缺乏典型癥狀或無癥狀，常常容易被忽略。這類病人如處理不當(dāng)，可突然變成暴發(fā)型或成為典型臨床癥狀群，尤其在搬動病人或傷肢活動時可誘發(fā)。多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微，又可分為以下四型：四、診斷Gurd歸納脂肪栓塞臨床診斷，分為主要標(biāo)準(zhǔn)、次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)。凡臨床癥狀有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項以上或主要標(biāo)準(zhǔn)只有一項，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)在四項以上者，可以確診。2、呼吸系統(tǒng)癥狀主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性痰液）。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)暴風(fēng)雪狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能出現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機反復(fù)檢查。（二）次要標(biāo)準(zhǔn)1、動脈血氧分壓

對早期診斷和指導(dǎo)治療很有價值。如果氧分壓在60mmHg以下，則表示有低氧血癥，有診斷意義，嚴(yán)重時可只有50mmHg或更低，出現(xiàn)低氧血癥的時間不一致，有時可在傷后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，有時出現(xiàn)較晚，因此嚴(yán)重外傷應(yīng)每日進(jìn)行血氣分析，一般認(rèn)為低氧血癥出現(xiàn)遲者，癥狀亦輕。低氧血癥的原因，早期主要是換氣和血流比值不正常，以及肺泡內(nèi)氧擴(kuò)散障礙，晚期則為動靜脈分流引起。低氧血癥時，早期可出現(xiàn)過度呼吸，使二氧化碳濃度下降，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，晚期則出現(xiàn)代謝性酸中毒。2、血紅蛋白下降100g/L以下有人認(rèn)為是某種毒素引起的溶血現(xiàn)象，但有人認(rèn)為是肺出血的結(jié)果，也有人認(rèn)為是紅細(xì)胞聚合增加所致，因此在入院后數(shù)日內(nèi)應(yīng)每天檢查一次血常規(guī)。（三）參考標(biāo)準(zhǔn)1心動過速脈搏在120次/min以上。2、高熱超過一般骨折病狀，體溫38℃以上有診斷意義。3、尿少及尿中出現(xiàn)脂肪滴一般浮于尿液上層，要求病人將尿液完全排空時才能發(fā)現(xiàn)，或用導(dǎo)尿法檢查。4、血小板減少血小板可急劇下降。有人認(rèn)為低血容量所致，或為DIC的影響，也有人認(rèn)為與脂肪小滴凝集有關(guān)。5、血沉快紅細(xì)胞沉降率升高，可分兩種，一種為傷后立刻上升，另一種為骨折后第3天急劇上升，同此，傷后1周內(nèi)上下午各測1次。Gurd認(rèn)為血沉在70mm/L以上有診斷意義。6、血脂肪酶上升發(fā)生肺脂肪栓塞，病區(qū)肺實質(zhì)可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，這種脂酶可以出現(xiàn)于體循環(huán)中，引起血清脂酶增高，故有診斷意義。7、血中游離脂肪創(chuàng)傷患者血中游離脂肪滴發(fā)生率增高，可用熒光顯微鏡觀察，有人認(rèn)為血中脂肪小滴直徑在10-20