兒科業(yè)務查房

急性播散性腦脊髓炎定義是以中樞神經系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征，細胞免疫介導的自身免疫性疾病。本病通常發(fā)生于急性感染或疫苗接種后，故又稱感染后腦脊髓或疫苗后腦脊髓炎。臨床資料患兒基本情況姓名：唐搏芋性別:女年齡：3歲體重：15kg疾病過程：2012.6.8患兒接種流腦疫苗（發(fā)病前55天）2012.8.4患兒出現打噴嚏、鼻塞、流涕。（發(fā)病前1周）2012.8.11患兒出現癥狀：思睡、精神欠佳。2012.8.12患兒癥狀加重：出現肢體乏力、走路不穩(wěn)、右手持物不穩(wěn)。伴有說話不清、聲音小、語速慢，患兒家屬需在安靜環(huán)境下才能聽清，無發(fā)熱、氣促、抽搐、嘔吐、嗆咳、腹瀉等癥狀。2012.8.12患兒癥狀加重：出現肢體乏力、走路不穩(wěn)、右手持物不穩(wěn)。伴有說話不清、聲音小、語速慢，患兒家屬需在安靜環(huán)境下才能聽清，無發(fā)熱、氣促、抽搐、嘔吐、嗆咳、腹瀉等癥狀?；純喝胱≈行尼t(yī)院。體格檢查：嗜睡、自發(fā)睜眼、反應遲鈍，言語欠流利，右側肢體活動欠佳，右下肢肌力4級（正常人肌力為5級）。輔助檢查：血常規(guī)、電解質、肝腎功能無異常。頭部MRI示顱內散在異常信號影性質待定。診斷：不明治療：予以脫水、止血、護腦等。轉入省兒童醫(yī)院神經科。體格檢查：生命體征正常，咽部粘膜充血，雙下肢及右上肢活動受限，四肢肌張力正常，反射正常，病理征（-），右上肢肌力2級，雙下肢肌力3級，左上肢肌力4級。輔助檢查：腰穿基本正常，支原體抗體陽性。頭部MRI示：雙側大腦各葉皮質及皮質下見斑片狀和小片狀長T1長T2信號影邊緣模糊，FLAIR序列呈高信號，彌散不受限，呈非對稱性分布，占位效應不明顯，以右側大腦半球明顯，雙側小腦半球和腦橋，延髓亦見類似病例。診斷：1.急性播散性腦脊髓炎支原體感染治療：1.大劑量靜脈用丙種球蛋白：丙種球蛋白具有免疫替代和免疫調節(jié)的雙重治療作用。增強機體抗感染能力和調理能力。申捷、胞磷膽堿護腦甘露醇降低顱內壓復合輔酶，多種維生素營養(yǎng)神經阿奇霉素針對支原體感染2012.9.2患兒好轉出院。出院情況：無發(fā)熱、咳嗽、頭痛，精神食欲好，肌體無乏力、走路穩(wěn)，能準確持物，準確回答問題。2012.9.6到我院行康復治療：入院情況：一般情況好，右下肢肌張力輕度降低，肌力下降，右足跛行明顯，足下垂嚴重。反射正常，病理征（-）.雙手精細活動功能較差，語速較發(fā)病前慢。治療：靜滴申捷，口服胞二磷膽堿膠囊促腦細胞恢復。行肢體康復訓練、高壓氧、腦電生物反饋、頭針等系統(tǒng)康復治療。2012.9.29患兒出院：肌力、肌張力正常，雙手精細活動功能較前好轉，右足跛行較前明顯好轉，行走速度增快，能跑，能雙腳跳。2012.10.7患兒因咳嗽流涕3天，走路不穩(wěn)1天再次入院。治療：予以喜炎平抗病毒，申捷促腦神經恢復，靜脈用丙種球蛋白調節(jié)免疫。2012.10.8行腰穿，結果基本正常?；純鹤呗凡环€(wěn)、說話不清加重，考慮感染后誘發(fā)免疫功能紊亂予以甲基強的松龍160mg沖擊療法連用3天。較前好轉，改口服潑尼松20mgQd。患兒明顯好轉，加做高壓氧。疾病過程總結：患兒從8月11日發(fā)病至今，2個多月，三次住院，一次轉院。經歷了發(fā)病一治療一好轉一感染一復發(fā)一治療一好轉的過程。護理評估健康史:患兒既往身體健康，無肝炎、結核、外傷、手術、輸血史，無藥物過敏史，無抽搐癲癇病史。癥狀體征：思睡，精神欠佳，肢體乏力，走路不穩(wěn)，右手持物不穩(wěn)，說話不清，聲音小，語速慢。輔助檢查：血液檢查及腦脊液檢查結果基本正常，支原體抗體陽性。頭部MRI示顱內散在異常信號影。社會心理狀況:患兒起病急，病情進展快，可能會出現呼吸麻痹、吞咽困難危及生命等情況?；純夯顒幽芰p弱，煩躁不安，家長十分緊張焦慮，擔心治療效果不佳留下后遺癥?；純褐委焹稍掠?，已花費3萬余元，家庭經濟一般。護理問題肢體功能障礙：與腦脊髓炎癥有關。焦慮：由于疾病的反復，費用大，家長焦慮恐懼，擔心留下后遺癥。有潛在并發(fā)癥：呼吸肌癱瘓。有受傷的危險。皮膚完整性受損的危險。護理措施保證患兒有效呼吸監(jiān)測生命體征，觀察并記錄患兒的呼吸情況，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律。監(jiān)測患兒的缺氧狀況，保持正常的血氧飽和度，必要時給予鼻導管吸氧或面罩給氧，病情嚴重時可給與氣管插管或氣管切開等措施，保持呼吸道通暢。協(xié)助患兒采用舒適的體位，可給與頭部抬高，以保證患兒有效的呼吸形態(tài)為原則。翻身、拍背、吸痰，促進患兒有效咳嗽，有利于氣管痰液的排除。鼓勵患兒及時、主動地向護理人員表達自己的感受，如胸悶、氣短、肢體不適等，同時做好患兒的心理護理?；純荷眢w感覺障礙部位的護理環(huán)境：應向家長介紹醫(yī)院環(huán)境，并將患兒安排在離護士站較近且安靜的病房；如果患兒有精神癥狀，應給予必要地約束和24小時陪護。床單位：保持床單位清潔、平整、干燥、無屑，防止壓瘡及墜床，防止感覺障礙的部位受損。臥位：保持患兒關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形而失去正常功能。每4小時翻身1次，注意肢體的保暖。（4）溫水擦洗：每日用溫水擦洗感覺障礙的部位，以促進血液循環(huán)和感覺恢復。（5）保暖：注意給患兒肢體保暖，慎用暖水袋，防止燙傷。（6）知覺訓練：用砂紙、絲綢刺激觸覺，用冷覺、溫水刺激溫度覺用針尖刺激痛覺。（7）安全護理：防墜床、跌倒及燙傷。提高患兒的自理能力（1）評估患兒肢體肌力和神經反射情況，檢查偏癱和感覺喪失部位的進展程度，給予相應的護理措施。（2）提供患兒肢體活動的機會，進食、翻身、大小便等簡單的活動，讓患兒在恢復期時盡量自理。（3）給予肢體功能位，盡量給予髖內旋，預防患兒肢體廢用綜合征的發(fā)生。必要時予以丁字鞋以防止足下垂，給予肢體的被動功能鍛煉，防止肌肉萎縮。保持皮膚的完整性（1）保持床單位清潔、平整、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的部位受損。（2）如合并低蛋白血癥、腹瀉、水腫、貧血、糖尿病等并發(fā)癥時，應密切監(jiān)測患兒的皮膚情況，保證皮膚的完整性。肢體功能鍛煉（1）進行關節(jié)活動度、負重、抗阻等肢體康復訓練。（2）針灸治療，取運動區(qū)、合谷、手三里、曲池、風市、陽陵泉、足三里、懸鐘、太溪、太沖、腎俞等穴位分組進行治療。心理護理多與患兒家長溝通，積極解決生活治療上遇到的困難，詳細告知經過積極治療癥狀會明顯改善，本病一般預后良好，僅少數有后遺癥，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。甲強沖擊治療的護理了解醫(yī)生用藥方案，嚴格按醫(yī)囑控制輸入速度，同時密切觀察血壓、心率、神志、尿量，有異常時及時告知醫(yī)生，大劑量激素可引起高血壓、高血糖、水鈉潴留等副作用，還可導致感染疾病的發(fā)生，所以尤其要密切觀察病情變化，加強基礎護理。大劑量靜丙治療的護理：丙種球蛋白具有免疫替代和免疫調節(jié)的雙重治療作用。增強機體抗感染能力和調理能力。一般通過輸注泵控制輸入速度，低溫保存，放在室溫下復溫后及時輸注，用藥期間密切觀察病情變化，謹防寒戰(zhàn)、發(fā)熱等反應的反生。健康教育（1）為患兒及家長講解有關疾病的發(fā)病原因、臨床表現、癥狀、體征、治療原則、預后等，讓其接受疾病的現實，并積極配合治療。（2）讓患兒和家長了解激素類藥物的副作用及突然停藥的危險。（3）讓患兒與家長了解飲食護理的重要性，保障患兒排泄正常。（4）講解患兒肢體活動的重要性，必要時做被動訓練。定時翻身，教會家長翻