(完整word)疼痛科管理與持續(xù)改進

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點4。12。1開展疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。4。12.1.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。達到“A”【C】有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。2?有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符.4。有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制.（詳見標(biāo)準(zhǔn)條款4.3.5.1、4。3。5.2）材料目錄：1?衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號。2。疼痛科工作制度3。各級人員崗位職責(zé)4。疼痛科診治范圍疼痛科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)資質(zhì)證明資料7?高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度8.介入診療人員資質(zhì)及授權(quán)管理制度，9疼痛醫(yī)師有創(chuàng)操作分級與授權(quán)管理制度，10.科室授權(quán)名冊【B】符合“C”，并1?？浦魅尉邆涓敝魅吾t(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上.2。開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準(zhǔn).3?職能部門履行監(jiān)管職責(zé),有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。材料目錄：1。科主任資格證明文件及從業(yè)簡歷2。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度3。新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度4。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度5。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度6。醫(yī)務(wù)處監(jiān)管職責(zé)。7。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制及預(yù)案8。醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案【A】符合“B”，并相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制。材料目錄：院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合診療會診制度

4.12。2依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4。12。2。1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼【C】1。依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強度進行量化評估。2。根據(jù)“WH0三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則"，制定適宜的診療方案。（屬腫瘤科范圍）3..有疼痛療效評估的規(guī)范與程序?對治療效果進行追蹤隨訪材料目錄：1疼痛評估制度附件1疼痛評估工目隼方法附件2.疼痛強度評估記錄表痛評評、療效評估與追16/弋°/it］叮1討屮J/3C11J1丁1?/弋°/it］叮1討—鄉(xiāng)、丿2丿丿"疋11J1丁￡-?/弋J/It］/3C叮1討刀J丿42。疼痛再評估制度附件評疼痛再評估工要與方法點蹤隨訪等相依據(jù)服務(wù)規(guī)范圍,痛患者提供知情同意和疼附知識疼痛育.評估記錄表范開展診療活動。達到“C”4.12.3。1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患4者提供疼痛知識教育，履疼痛評估手當(dāng)遵循“達規(guī)、"量化、全面、動態(tài)”評估的原則。達到“C"4。疼痛及療效評估的注意事項附件：疼痛量化評估方法u【C】5。疼痛科隨訪及復(fù)診預(yù)約制度1?對疼痛患者進行疼痛知識的宣教?！綛】符合“C”，并材聲痛錄療知情人員進范疼實施有規(guī)鎮(zhèn)的診關(guān)操作應(yīng)轉(zhuǎn)。書面知情同意。2?科室對錄療規(guī)范落實情況有自查、分析和評價。1對患者進行疾病知識的宣教實施方案?！続】符合“B”，并有完整教1疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價，提高診療質(zhì)量。3【C疼痛患者知情同意制度附件：實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作的書面知情同意書（疼痛診療知情后2意書時內(nèi)進行首次全面評估。2【r癌癥合痛量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。（屬于腫瘤科）材料目錄.’根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患疼痛科患者疼痛治療前病情評估制度者易懂的語言與方式進行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中。癌痛料目化錄估通常使用數(shù)字分級法（NRS）或面部表情評估量表法或主訴疼痛程度分級病歷VR寫管（屬于腫瘤科）【醫(yī)患溝通制度并肌在病歷書過程中范制應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再【全面符合痛B原貝并上不少于2次/月。知癌同全面評估通常使痛知識教明1痛評估量表伽）》（屬于腫瘤科）3材料定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進行個體化的疼痛治療.疼痛科資料保管制度4。12.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。4.12.4。1有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險【C】1?有疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險操作相關(guān)風(fēng)險防范以及各類風(fēng)險的處置預(yù)案。2.有對相關(guān)員工進行疼痛治療的培訓(xùn)教育.十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進

防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。達到“B”材料目錄：1。疼痛科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案2。疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險防范程序3。過敏性休克急救流程高血壓急救流程5。缺血性心臟病急救流程暈厥的處理流程7。窒息急救流程循環(huán)呼吸停止急救流程非住院患者麻醉流程圖小針刀松解術(shù)流程圖"。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)流程圖12.腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)流程圖14.硬膜外腔阻滯術(shù)流程圖【B】符合“C”，并1?相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險防范的措施。2.相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險的處臵流程和崗位職責(zé)。材料目錄：疼痛科醫(yī)師疼痛治療的培訓(xùn)教育記錄【A】符合“B”，并定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析,改進防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險.4.12.5科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進.4。12.5。1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)科室質(zhì)量與安全管理工作.達到“C”【C】1。有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。材料目錄：1?疼痛科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)2。疼痛科質(zhì)量與安全小組成員及職責(zé)3。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度4。疼痛科差錯事故防范制度5-疼痛科質(zhì)控制度關(guān)于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物分級管理方法

9。麻醉藥品、第一類精神藥品