腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)演示文稿

腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)演示文稿第一頁，共五十一頁。（優(yōu)選）腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)第二頁，共五十一頁。

多病原多因素引起的大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。

1糞便性狀改變，變稀到完全水樣，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等；

2便次不正常，一般每日3次或3次以上為不正常。上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)洌币徊豢筛篂a的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共五十一頁。按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕型腹瀉重型腹瀉中型腹瀉第四頁，共五十一頁。二、臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)脫水(Dehydration)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)電解質(zhì)紊亂(Disturbanceofelectrolyte)胃腸道癥狀Symptomofgastrointestinal水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹瀉(Diarrhea)

嘔吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)第五頁，共五十一頁。全世界前10位傳染病死亡數(shù)(2000)1下呼吸道感染

2艾滋病

3腹瀉病

4結(jié)核病

5瘧疾

6麻疹

7乙型肝炎

8百日咳

9新生兒破傷風(fēng)

10腸道寄生蟲病~350萬~300萬~220萬~200萬~100~300萬~88.8萬~75萬

~35.5萬~30萬~13.5萬來源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡數(shù)第六頁，共五十一頁。全球腹瀉癥發(fā)生率回顧發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率4.8每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù)年齡組第七頁，共五十一頁。第八頁，共五十一頁。在發(fā)達(dá)國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率約為每人每年0.5－2.0次。在發(fā)展中國家或貧困國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該數(shù)值。成人腹瀉癥發(fā)病情況第九頁，共五十一頁。輪狀病毒感染細(xì)菌性腹瀉住院門診社區(qū)輪狀病毒感染每年導(dǎo)致440,000名5歲以下兒童死亡住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區(qū)人群。細(xì)菌性腹瀉發(fā)病率降低2006年亞太地區(qū)感染性腹瀉現(xiàn)狀第十頁，共五十一頁。IBD：炎癥性腸病IBS：腸易激綜合征IBD和IBS在發(fā)展中國家的發(fā)病率上升，許多國家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹瀉的兩大主要疾病感染性腹瀉可以誘發(fā)IBD和IBS2006亞太地區(qū)非感染性腹瀉現(xiàn)狀第十一頁，共五十一頁。腹瀉癥的診療流程病史＋體格檢查感染性非感染性病因與對(duì)癥治療是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴(yán)重脫水高熱嚴(yán)重腹痛病程>3天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力低下對(duì)癥治療，如口服補(bǔ)液鹽，抗腹瀉藥物無有治愈治療無反應(yīng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糞便檢查，必要時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查抗病原治療抗腹瀉治療第十二頁，共五十一頁。

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉病毒

輪狀病毒＋－－

腸道腺病毒（40、41型）＋－－

杯狀病毒＋－－

巨細(xì)胞病毒＋＋＋細(xì)菌

霍亂弧菌和其它弧菌＋－－

腸產(chǎn)毒素大腸桿菌（ETEC）＋－－

腸致病性大腸桿菌（EPEC）＋－＋

腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）＋＋－

腸出血性大腸桿菌（EHEC）＋＋＋

志賀菌＋＋＋

沙門菌＋＋＋感染性腹瀉常見病原及臨床表現(xiàn)第十三頁，共五十一頁。細(xì)菌

腸彎曲桿菌＋＋＋

耶爾森菌＋＋＋

艱難梭菌＋＋＋

結(jié)核分支桿菌－＋＋原蟲

腸賈第鞭毛蟲＋－＋

微小隱孢子蟲＋－＋

小孢子蟲＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

結(jié)腸小袋纖毛蟲＋＋＋線蟲

糞圓線蟲－－＋

血吸蟲－＋＋

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉第十四頁，共五十一頁。腸道吸收/消化功能障礙先天性腸病內(nèi)分泌性腹瀉腫瘤性肝臟、胰腺功能異常炎癥性腸病(IBD)腸易激綜合征(IBS)非感染性腹瀉的常見病因第十五頁，共五十一頁。需特別考慮的特殊急性腹瀉綜合征老年人腹瀉（≥65歲）旅游者腹瀉抗生素相關(guān)腹瀉（AAD）（菌群失調(diào)、二重感染）出血性結(jié)腸炎（原發(fā)??？）爆發(fā)性腹瀉免疫缺陷患者的腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等)醫(yī)院獲得性腹瀉毒血癥傾向狀態(tài)下的急性腹瀉第十六頁，共五十一頁。診斷性試驗(yàn)的“適應(yīng)證”病情嚴(yán)重：量特別大、嚴(yán)重脫水、腹絞痛、超過3天血便合并全身中毒癥狀近期有高危地區(qū)旅行史免疫缺陷患者第十七頁，共五十一頁。對(duì)糞便培養(yǎng)的再認(rèn)識(shí)絕大多數(shù)腹瀉為自限性的在感染性腹瀉中，細(xì)菌感染所占比例較少3至5天才能獲得陽性結(jié)果抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須病史和臨床表現(xiàn)可以為大多數(shù)腹瀉提供確診依據(jù)第十八頁，共五十一頁。價(jià)格－效果特殊人群腹瀉性質(zhì)爆發(fā)流行耐藥菌感染（醫(yī)院獲得性腹瀉）公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)檢測(cè)提高認(rèn)識(shí)水平，是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？對(duì)糞便培養(yǎng)的再認(rèn)識(shí)第十九頁，共五十一頁。鑒別診斷：分類：

感染性，非感染性

急性，持續(xù)性，慢性水樣便，膿血便

單純腹瀉，有合并癥或基礎(chǔ)疾病的腹瀉腹瀉癥的診斷進(jìn)展第二十頁，共五十一頁。鑒別診斷：非感染性腹瀉：

排除感染性腹瀉

非感染性腹瀉合并感染性腹瀉腹瀉癥的診斷進(jìn)展第二十一頁，共五十一頁。鑒別診斷：感染性腹瀉：

感染病原體的初步鑒別

特殊病原體的特殊檢查新的診斷技術(shù)的應(yīng)用腹瀉癥的診斷進(jìn)展第二十二頁，共五十一頁。糞乳鐵蛋白（Fecallactoferrin)分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用初篩試驗(yàn)確診試驗(yàn)技術(shù)方法優(yōu)越性和局限性血清學(xué)診斷——ELISA腹瀉癥的診斷進(jìn)展第二十三頁，共五十一頁。補(bǔ)液和支持治療抗分泌治療抗動(dòng)力治療？抗生素腸道粘膜保護(hù)劑益生菌、益生元腹瀉癥的治療進(jìn)展及共識(shí)第二十四頁，共五十一頁。低滲口服補(bǔ)液溶液（2002年WHO通過）以多糖代替單糖耐分解多糖（Resistantstarch)腸道能夠吸收水、電介質(zhì)和營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食沒有嚴(yán)重嘔吐者均推薦口服補(bǔ)液和進(jìn)食，嚴(yán)重脫水而又不能口服者靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液支持治療的進(jìn)展第二十五頁，共五十一頁。第二十六頁，共五十一頁。腦啡肽酶抑制劑（Racecadotril）

通過加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽（enkephlins）發(fā)揮促吸收作用。鉍劑水楊酸鉍、次碳酸鉍等有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定的殺菌作用抗分泌治療的進(jìn)展第二十七頁，共五十一頁。Yes：

減少腹瀉次數(shù)和量

緩解腹絞痛No:

延緩毒素排泄

降低腸動(dòng)力，減少腸黏膜吸收抗動(dòng)力治療？第二十八頁，共五十一頁。非吸收性腸道抗細(xì)菌藥物：利福昔明（Rifaxmin）喹諾酮類的應(yīng)用：第三代喹諾酮，兒童的安全性問題，孕婦？耐藥菌感染：萬古霉素抗生素禁忌抗生素應(yīng)用進(jìn)展第二十九頁，共五十一頁。病原推薦的成人治療方案志賀菌氟喹諾酮類非傷寒沙門菌輕、中癥病人不推薦使用抗生素重癥病人,SMZ-TMP或氟喹諾酮大腸桿菌（產(chǎn)毒素性、致病性、侵襲性）氟喹諾酮類產(chǎn)shiga毒素大腸桿菌（O157:H7)避免使用抗胃腸動(dòng)力藥和抗生素，特別是SMZ-TMP和氟喹諾酮耶爾森氏菌通常不需要抗生素，重癥可應(yīng)用氟喹諾酮等霍亂弧菌O1或O139四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類藥物產(chǎn)毒性艱難梭菌停用所有抗生素，必要時(shí)可使用甲硝唑、萬古霉素治療賈第鞭毛蟲甲硝唑大多數(shù)感染性腹瀉沒有使用抗生素的必要！針對(duì)特異病原菌的治療第三十頁，共五十一頁。腸道粘膜保護(hù)藥物粘膜保護(hù)劑并非是必須的使用中要權(quán)衡利弊:胃腸動(dòng)力減弱、糞便排泄減少雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）:保護(hù)腸黏膜、吸附毒素、促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)谷氨酰胺第三十一頁，共五十一頁。概念：有利于腸道菌群平衡的微生物機(jī)制：刺激免疫系統(tǒng)、競(jìng)爭(zhēng)小腸上皮結(jié)合位點(diǎn)和調(diào)控細(xì)菌素防治腹瀉、菌群平衡代表菌種：乳酸桿菌和雙歧桿菌療效：改善癥狀、縮短病程安全嗎？菌血癥、機(jī)會(huì)感染？

糾正腸道微生態(tài)紊亂：越來越受到重視的益生菌（Probiotics）療法益生菌的應(yīng)用第三十二頁，共五十一頁。促進(jìn)有益細(xì)菌生長(zhǎng)保護(hù)腸道黏膜促進(jìn)腸道吸收益生菌的應(yīng)用第三十三頁，共五十一頁。病原應(yīng)用和研究中的疫苗傷寒沙門氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍亂口服活疫苗CVD103-HgR輪狀病毒恒河猴重排疫苗彎曲菌滅活CWC疫苗志賀氏菌宋內(nèi)氏和福氏2a志賀氏菌結(jié)合疫苗口服活疫苗SC602預(yù)防感染性腹瀉——新型疫苗第三十四頁，共五十一頁。腹瀉病仍是發(fā)展中國家兒童的主要致死原因之一在發(fā)達(dá)國家腹瀉癥仍然常見和多發(fā)感染性腹瀉的致病病原體發(fā)生了較大變化導(dǎo)致成人感染性腹瀉的主要原因不僅僅是衛(wèi)生習(xí)慣問題總結(jié)第三十五頁，共五十一頁。感染性腹瀉病因診斷需要輸入新的理念，糞培養(yǎng)結(jié)果不再是“金標(biāo)準(zhǔn)”新的診斷技術(shù)，比如糞乳鐵蛋白檢測(cè)和分子生物學(xué)診斷技術(shù)為腹瀉癥的病原學(xué)診斷提供更為敏感和高效的方法以多糖為基礎(chǔ)的低滲口服補(bǔ)液溶液能更有效地減少體液丟失總結(jié)第三十六頁，共五十一頁。腸粘膜保護(hù)藥的應(yīng)用提出治療腹瀉的新觀念益生菌可用于防治特定類型的腹瀉，但其使用還存在爭(zhēng)議需要遏制抗生素在急性腹瀉中的濫用急待研制針對(duì)常見腸道感染病原體的疫苗總結(jié)第三十七頁，共五十一頁。

一彎曲菌腸炎

本菌為七十年代新認(rèn)識(shí)的一種重要的人畜共患的疾病。廣布于全球，并有迅速增加趨勢(shì)，在感染性腹瀉中，國外認(rèn)為僅次于RV，國內(nèi)認(rèn)為與細(xì)菌性痢疾相仿，或僅次于志賀氏和／或沙門氏菌屬感染，而居第三位。臨床特點(diǎn)：主要為發(fā)熱，腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便，酷似痢疾，確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查。第三十八頁，共五十一頁。。傳播途徑：食物水源或乳制品污染，經(jīng)胃腸道傳播為主。人群普遍易感，以3—5歲幼兒最易感，可引起爆發(fā)流行。發(fā)病季節(jié)7—9月。第三十九頁，共五十一頁。發(fā)病原理：1．經(jīng)口→小腸上部大量增殖→回腸和結(jié)腸→腸粘膜侵襲性病變：充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)呈潰瘍或出血性壞死病變，彌漫性遍及整個(gè)腸道。2．彎曲菌可以產(chǎn)生一種類似霍亂的腸毒素，不耐熱，可激活腸粘膜上皮細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶。使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，導(dǎo)致水樣腹瀉。第四十頁，共五十一頁。(四)臨床表現(xiàn)：潛伏期3—5天，食物爆發(fā)型可短至20—60小時(shí)，起病較急。癥狀輕者與病毒性胃腸炎類似，2—3天可自愈。

重則與菌痢相似發(fā)熱可高達(dá)39℃以上，有惡心，但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛，以臍周為主，向全腹或下腹擴(kuò)散，便次2—10余次／日不等，帶臭味的水樣便，1—2天后轉(zhuǎn)為膿血便或血水樣便，里急后重少見，部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重，呈絞痛，持續(xù)1—2周，為本病特點(diǎn)之一。第四十一頁，共五十一頁。

腸外表現(xiàn)

可有腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎及結(jié)節(jié)性紅斑等，此類病人病情多嚴(yán)重，病死率高。第四十二頁，共五十一頁。診斷

流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，確診需依靠病源學(xué)檢查。病原學(xué)檢查①糞便直接涂片鏡檢，從形態(tài)特點(diǎn)確定本病。②以特殊培養(yǎng)基做細(xì)菌培養(yǎng)，從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。③自身血清凝集試驗(yàn)陽性，前后雙份血清4倍升高亦有診斷價(jià)值。第四十三頁，共五十一頁。在門診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能：①家養(yǎng)玩賞動(dòng)物近期患有腹瀉。②家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。③癥狀似闌尾炎，如腹痛、腹瀉、右下腹痛，且較固定等，但糞便有較多細(xì)胞（紅、白細(xì)胞），不像闌尾炎。④腹瀉開始5～15d內(nèi)出現(xiàn)急性的快速進(jìn)展的肢體弛緩性麻痹（格林－巴利綜合癥）。第四十四頁，共五十一頁。二出血性大腸桿菌(EHEC)

出血性大腸桿菌，能產(chǎn)生大量的細(xì)胞毒素，類似于志賀氏Ⅰ型的細(xì)胞毒素，在腸內(nèi)造成腸粘膜細(xì)胞壞死性局部病變。以盲腸、升結(jié)腸為主。臨床上可暴發(fā)或散發(fā)，以大量血水樣便為主，同時(shí)有劇烈的腹痛，但發(fā)熱和里急后重不明顯，少數(shù)病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢，但要注意積極的支持療法和對(duì)癥治療，必要時(shí)需以補(bǔ)液，輸新鮮血漿等。常見0157、血清型0111

。第四十五頁，共五十一頁。三耶爾森氏菌病

本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，2／3為急性胃腸炎，以小腸、結(jié)腸炎為主，1／3病例有敗血癥，部分病例有慢性傾向。小腸結(jié)腸耶爾森氏菌是G—卵圓形粗短桿菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上25—35℃時(shí)生長(zhǎng)，有多種血清型，各型之間有交叉反應(yīng)，且有共同的凝集抗原，在體外抵抗力強(qiáng)，耐寒冷，在低溫水中可生長(zhǎng)6周之久，但對(duì)濕熱和化學(xué)消毒劑敏感。第四十六頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)：潛伏期4—10天。急性胃腸炎起病急、發(fā)熱、腹痛、腹瀉同時(shí)出現(xiàn)，發(fā)熱為突出癥狀，短期高熱、長(zhǎng)期低熱不等，短者