直腸癌湖南中醫(yī)藥大學(xué)課件

直腸癌中醫(yī)診療指南何永恒宋艷湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院直腸癌中醫(yī)診療指南何永恒宋艷1目的與要求掌握直腸癌的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則及手術(shù)治療方式。熟悉直腸癌的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型，鑒別診斷。目的與要求掌握直腸癌的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則2重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)直腸癌的診斷要點(diǎn)、治療原則。難點(diǎn)直腸癌的病理分期、放療的種類及相關(guān)內(nèi)容、手術(shù)治療方式。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)直腸癌的診斷要點(diǎn)、治療原則。3概述

直腸癌carcinomaofrectum

是指發(fā)生于齒狀線至乙狀結(jié)腸-直腸交界處之間的癌。按照病變部位，直腸癌分為高位、中位、低位直腸癌。一般以齒狀線以上5cm以內(nèi)為低位直腸癌，5-10cm為中位直腸癌，10cm以上為高位直腸癌。我國(guó)直腸癌的發(fā)病率占大腸癌總發(fā)病率的60％～70％，并以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數(shù)，明顯較國(guó)外高，這是我國(guó)直腸癌的特點(diǎn)。本病屬中醫(yī)“鎖肛痔”范疇。概述直腸癌carcinomaofrectum4診斷診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：直腸癌發(fā)病相對(duì)較隱匿，其早期癥狀不明顯，缺乏特異性，隨著腫瘤的生長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀：（1）早期排便習(xí)慣改變，便次增多或減少，可伴有肛門墜脹。（2）繼則發(fā)生便血，色鮮紅或暗紅，伴有粘液，且便次增多，有里急后重，

或有膿血便。（3）晚期排便困難，糞便變細(xì)、變扁，甚至出現(xiàn)腸梗阻征象。（4）可轉(zhuǎn)移至肝、肺等部位。侵及骶叢時(shí)，可有劇烈疼痛，全身出現(xiàn)惡病質(zhì)。診斷診斷要點(diǎn)5診斷診斷要點(diǎn)專科檢查（1）直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法，多可觸及堅(jiān)硬腫塊及潰瘍，嚴(yán)重時(shí)狀如巖穴，指套染血。（2）直腸鏡檢查，可見腫塊及潰瘍。病理組織活檢，可明確診斷。診斷診斷要點(diǎn)6診斷診斷要點(diǎn)

輔助檢查基本同結(jié)腸癌的輔助檢查，但直腸腔內(nèi)超聲對(duì)于直腸癌的病理分期診斷顯得尤為重要。

病理分期診斷：同結(jié)腸癌的病理分期診斷。診斷診斷要點(diǎn)7診斷鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎

主要侵及直腸、結(jié)腸黏膜層，常形成糜爛、潰瘍，原因不明的一種彌漫性非特異性大腸炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀，多數(shù)病程緩慢，反復(fù)發(fā)作。克羅恩病慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，以遠(yuǎn)端小腸和進(jìn)端結(jié)腸多見，主要表現(xiàn)為腹部包塊，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙，部分性腸梗阻等大腸息肉病大腸多發(fā)息肉，常遍及全大腸，多于100個(gè)，直徑多小于1cm。病理類型：管狀、絨毛狀或混合性腺瘤，均有癌變傾向。診斷鑒別診斷8診斷鑒別診斷血吸蟲病病人肝脾腫大，嗜酸性粒細(xì)胞增高，糞便中可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或孵化出毛蚴，腸粘膜活組織中可查到蟲卵。直腸結(jié)核病起病緩慢，多有原發(fā)結(jié)核病灶存在。午后發(fā)熱、盜汗、腹瀉便秘交替出現(xiàn)。診斷鑒別診斷9辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)證

腹部陣痛，大便帶血或有粘液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，脘腹脹滿；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。腸道瘀滯證

腹脹痛，瀉下膿血，色紫暗，量多，里急后重，或可觸及固定不移的包塊；舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀。脾胃陽虛證

腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長(zhǎng)；舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)微。氣血兩虛證

腹脹痛，大便變形，或帶粘液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。肝腎陰虛證

腹脹痛，大便形狀細(xì)扁，或帶粘液膿血，形體消瘦，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證10治療治療原則

直腸癌仍以手術(shù)切除為主，佐以放療、化療或免疫治療，以及中藥治療等，可提高治療的效果。對(duì)直腸癌進(jìn)行治療前必須明確其治療原則，具體如下：（1）當(dāng)癌腫局限于腸壁時(shí)，應(yīng)切除病變腸段及其淋巴引流區(qū)以達(dá)到徹底根治的目的。此時(shí)，根治性切除是首選的治療。（2）對(duì)癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采用根治性切除手術(shù)雖也能達(dá)到根治的目的，但無法排除殘留肉眼看不見的微轉(zhuǎn)移的可能，為此必須加強(qiáng)手術(shù)前后的綜合治療。治療治療原則11治療

治療原則（3）對(duì)原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)在全身化療的基礎(chǔ)上，盡早切除原發(fā)腫瘤，然后進(jìn)行綜合治療。如轉(zhuǎn)移病變?yōu)閱伟l(fā)，則可視患者情況一期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。（4）對(duì)腫瘤局部較為固定，但尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，只要無重要結(jié)構(gòu)或器官受累，應(yīng)在加強(qiáng)綜合治療的基礎(chǔ)上，盡量爭(zhēng)取切除原發(fā)腫瘤。（5）對(duì)局部癌腫確已無法切除的病例，為解除或防止梗阻，首先做內(nèi)轉(zhuǎn)流(捷徑)術(shù)；對(duì)無法行內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)者，則可選做近端結(jié)腸造口術(shù)。（6）對(duì)多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移的病例，可經(jīng)胃十二指腸、胃右或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈內(nèi)放置化療泵進(jìn)行區(qū)域化療。治療治療原則12治療治療原則

近年來直腸癌切除主張?jiān)谥币曄滦腥蹦c系膜切除，用電刀或剪刀銳性分離，這樣可減少腫瘤復(fù)發(fā)。由于對(duì)直腸癌基礎(chǔ)理論研究的深入，手術(shù)及直腸吻合器應(yīng)用的改進(jìn)，直腸癌手術(shù)的保肛率提高了11%，5年生存率有所提高。治療治療原則13治療手術(shù)治療經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（abdominoperinealexcisionoftherectum，即Mile’s手術(shù)）適應(yīng)癥:（1）巨大的、浸潤(rùn)性的或分化差的距齒狀線5cm以內(nèi)的直腸癌（直腸下段癌）。（2）距齒狀線上3cm以內(nèi)的直腸癌。（3）肛管癌經(jīng)局部切除加化療失敗的病人。（4）肛管及肛門周圍癌。治療手術(shù)治療14治療手術(shù)治療禁忌癥:（1）高齡、體弱，心、肺功能不能耐受手術(shù)者。（2）全身出血性病變不能手術(shù)者。（3）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，全身衰竭或嚴(yán)重低蛋白血癥，糖尿病，未能得到適當(dāng)處理時(shí)。（4）直腸癌局部廣泛浸潤(rùn)呈冰凍骨盆無法切除者。（5）直腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，局部病灶無嚴(yán)重出血或梗阻者。治療手術(shù)治療15治療

手術(shù)治療直腸經(jīng)腹切除、左下腹結(jié)腸造口術(shù)（anteriorresectionofrectumandcolostomyofleftlowerquadrant，即Hartman手術(shù)）適應(yīng)癥:

適用于位于腹膜返折處或其上方的直腸癌，伴有梗阻癥狀，癌腫可以切除，但由于病員年邁體弱，或伴有嚴(yán)重的心血管疾患；或已有肝臟、腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能耐受或不適宜其他方法進(jìn)行直腸切除術(shù)者。禁忌癥：同Mile/s術(shù)。治療手術(shù)治療16治療

手術(shù)治療經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（anteriorresectionofrectum，即Dixon手術(shù)）適應(yīng)癥:（1）乙狀結(jié)腸癌和直腸上段癌。（2）直腸中下段直腸癌，切除癌腫下緣2cm以上后，肛管直腸環(huán)完整，無癌腫浸潤(rùn)。禁忌癥：（1）直腸下段直腸癌，切除癌腫下緣2cm時(shí)需要一并切除肛管直腸環(huán)，因橫斷或切除肛管直腸環(huán)將不可避免地導(dǎo)致肛門失禁。（2）中下段直腸癌已侵犯周圍組織，盆壁有浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，直腸癌雖能切除，但復(fù)發(fā)可能性較大者。治療手術(shù)治療17治療放射治療放療的意義

放療是除手術(shù)以外的第2個(gè)治療直腸癌的較好方法，是手術(shù)治療外的一個(gè)重要輔助方法。當(dāng)然放療并不能替代手術(shù)，但卻是手術(shù)治療的一個(gè)重要輔助手段，尤其對(duì)腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的防治具有一定的作用。直腸癌位于盆腔內(nèi)，一旦癌腫穿透腸壁、侵入直腸周圍組織，單純依靠手術(shù)切除無法達(dá)到根治的目的，放射治療則是惟一有助手術(shù)清除這些沉積在盆腔內(nèi)癌細(xì)胞的有效措施。作為輔助治療，放療的作用在于殺滅癌細(xì)胞或降低癌細(xì)胞的活力。治療放射治療18治療放射治療放療的分類

根據(jù)臨床上放療應(yīng)用的時(shí)間和方式不同，輔助放療可分為術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中和夾心外放療以及腔內(nèi)放療等。放療可以使：①腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率；②降低癌細(xì)胞活性，減少經(jīng)淋巴及血運(yùn)轉(zhuǎn)移；③減少局部復(fù)發(fā)率，從而提高遠(yuǎn)期療效。但由于癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性與局部組織的血氧供量呈正相關(guān)，故術(shù)前放療較術(shù)后放療效果好。治療放射治療19治療

放射治療放療的分類木前放療：應(yīng)用直線加速器外照射，每天照射2-2.5Gy，共照射30-40Gy放療結(jié)束，休息3-4周后手術(shù)。術(shù)前放療劑量不應(yīng)過大，術(shù)前放療多在40Gy以內(nèi)。除早期及廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌外，原則上都應(yīng)行術(shù)前放療。尤其對(duì)下列患者更有價(jià)值：①腫瘤惡性程度較高的病例，如未分化癌；②DukesB、C期癌；③腫瘤巨大較固定。術(shù)中放療：適用于位置較深的小癌灶或術(shù)中疑有癌殘留的部位。術(shù)中單次放射劑量為15-25Gy．其放療效果優(yōu)于外照射。因其腫瘤負(fù)荷小，目標(biāo)明確，小腸及其他內(nèi)臟得到保護(hù)免于照射。術(shù)中放療+外照射可以明顯提高療效。治療放射治療20治療放射治療放療的分類術(shù)后放療：適用DukesB、C期癌患者。腫瘤切除術(shù)后負(fù)荷小,放療作用相對(duì)提高，并且對(duì)術(shù)中疑有癌殘留的部位放置銀夾作標(biāo)記，照射目標(biāo)更明確。放療方法及劑量同術(shù)前放療。但總劑量一般不超過70Gy。夾心療法：直腸癌的術(shù)前放療+手術(shù)+術(shù)后放療稱夾心療法，也稱為“三明治”療法，由于手術(shù)前后都得到輔助性的放射治療，故其療效較好。直腸癌不能手術(shù)患者的放療：晚期直腸癌不能手術(shù)切除者，應(yīng)用放射治療，多數(shù)可以達(dá)到緩解癥狀的目的，尤其對(duì)緩解疼痛有較好作用。治療放射治療21治療化學(xué)藥物治療：基本同結(jié)腸癌的化療。治療化學(xué)藥物治療：基本同結(jié)腸癌的化療。22治療中醫(yī)治療辨證論治腸道濕熱證治法：清利腸道濕熱。主方：清腸飲加減。常用藥：當(dāng)歸、地榆、薏苡仁、黃芩、銀花、甘草、玄參、麥冬等。腸道瘀滯證治法：行氣化瘀，解毒散結(jié)。主方：膈下逐瘀湯加減。常用藥：川芎、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、桃仁、紅花、香附、枳殼、當(dāng)歸、五靈脂等。治療中醫(yī)治療23治療

中醫(yī)治療辨證論治脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)腎陽。主方：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：附子、人參、白術(shù)、炮姜、甘草、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、大棗等。氣血兩虛證治法補(bǔ)氣益血，扶正祛毒。主方：八珍湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎等。治療中醫(yī)治療24治療中醫(yī)治療辨證論治

肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，清瀉腸熱。方藥：知柏地黃湯合清腸飲加減。常用藥知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、當(dāng)歸、地榆、薏苡仁、黃芩、銀花、甘草、玄參、麥冬、茯苓等。治療中醫(yī)治療25治療中醫(yī)治療中成藥治療：基本同結(jié)腸癌的中成藥治療。外治療法：基本同結(jié)腸癌的外治療法。其他療法：基本同結(jié)腸癌德其他療法。術(shù)后隨診：基本同結(jié)腸癌的術(shù)后隨診。預(yù)防與調(diào)護(hù)：基本同同結(jié)腸癌的預(yù)防與調(diào)護(hù)。治療中醫(yī)治療26直腸癌中醫(yī)診療指南何永恒宋艷湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院直腸癌中醫(yī)診療指南何永恒宋艷27目的與要求掌握直腸癌的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則及手術(shù)治療方式。熟悉直腸癌的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型，鑒別診斷。目的與要求掌握直腸癌的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則28重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)直腸癌的診斷要點(diǎn)、治療原則。難點(diǎn)直腸癌的病理分期、放療的種類及相關(guān)內(nèi)容、手術(shù)治療方式。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)直腸癌的診斷要點(diǎn)、治療原則。29概述

直腸癌carcinomaofrectum

是指發(fā)生于齒狀線至乙狀結(jié)腸-直腸交界處之間的癌。按照病變部位，直腸癌分為高位、中位、低位直腸癌。一般以齒狀線以上5cm以內(nèi)為低位直腸癌，5-10cm為中位直腸癌，10cm以上為高位直腸癌。我國(guó)直腸癌的發(fā)病率占大腸癌總發(fā)病率的60％～70％，并以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數(shù)，明顯較國(guó)外高，這是我國(guó)直腸癌的特點(diǎn)。本病屬中醫(yī)“鎖肛痔”范疇。概述直腸癌carcinomaofrectum30診斷診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：直腸癌發(fā)病相對(duì)較隱匿，其早期癥狀不明顯，缺乏特異性，隨著腫瘤的生長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀：（1）早期排便習(xí)慣改變，便次增多或減少，可伴有肛門墜脹。（2）繼則發(fā)生便血，色鮮紅或暗紅，伴有粘液，且便次增多，有里急后重，

或有膿血便。（3）晚期排便困難，糞便變細(xì)、變扁，甚至出現(xiàn)腸梗阻征象。（4）可轉(zhuǎn)移至肝、肺等部位。侵及骶叢時(shí)，可有劇烈疼痛，全身出現(xiàn)惡病質(zhì)。診斷診斷要點(diǎn)31診斷診斷要點(diǎn)?？茩z查（1）直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法，多可觸及堅(jiān)硬腫塊及潰瘍，嚴(yán)重時(shí)狀如巖穴，指套染血。（2）直腸鏡檢查，可見腫塊及潰瘍。病理組織活檢，可明確診斷。診斷診斷要點(diǎn)32診斷診斷要點(diǎn)

輔助檢查基本同結(jié)腸癌的輔助檢查，但直腸腔內(nèi)超聲對(duì)于直腸癌的病理分期診斷顯得尤為重要。

病理分期診斷：同結(jié)腸癌的病理分期診斷。診斷診斷要點(diǎn)33診斷鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎

主要侵及直腸、結(jié)腸黏膜層，常形成糜爛、潰瘍，原因不明的一種彌漫性非特異性大腸炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀，多數(shù)病程緩慢，反復(fù)發(fā)作?？肆_恩病慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，以遠(yuǎn)端小腸和進(jìn)端結(jié)腸多見，主要表現(xiàn)為腹部包塊，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙，部分性腸梗阻等大腸息肉病大腸多發(fā)息肉，常遍及全大腸，多于100個(gè)，直徑多小于1cm。病理類型：管狀、絨毛狀或混合性腺瘤，均有癌變傾向。診斷鑒別診斷34診斷鑒別診斷血吸蟲病病人肝脾腫大，嗜酸性粒細(xì)胞增高，糞便中可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或孵化出毛蚴，腸粘膜活組織中可查到蟲卵。直腸結(jié)核病起病緩慢，多有原發(fā)結(jié)核病灶存在。午后發(fā)熱、盜汗、腹瀉便秘交替出現(xiàn)。診斷鑒別診斷35辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)證

腹部陣痛，大便帶血或有粘液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，脘腹脹滿；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。腸道瘀滯證

腹脹痛，瀉下膿血，色紫暗，量多，里急后重，或可觸及固定不移的包塊；舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀。脾胃陽虛證

腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長(zhǎng)；舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)微。氣血兩虛證

腹脹痛，大便變形，或帶粘液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。肝腎陰虛證

腹脹痛，大便形狀細(xì)扁，或帶粘液膿血，形體消瘦，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證36治療治療原則

直腸癌仍以手術(shù)切除為主，佐以放療、化療或免疫治療，以及中藥治療等，可提高治療的效果。對(duì)直腸癌進(jìn)行治療前必須明確其治療原則，具體如下：（1）當(dāng)癌腫局限于腸壁時(shí)，應(yīng)切除病變腸段及其淋巴引流區(qū)以達(dá)到徹底根治的目的。此時(shí)，根治性切除是首選的治療。（2）對(duì)癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采用根治性切除手術(shù)雖也能達(dá)到根治的目的，但無法排除殘留肉眼看不見的微轉(zhuǎn)移的可能，為此必須加強(qiáng)手術(shù)前后的綜合治療。治療治療原則37治療

治療原則（3）對(duì)原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)在全身化療的基礎(chǔ)上，盡早切除原發(fā)腫瘤，然后進(jìn)行綜合治療。如轉(zhuǎn)移病變?yōu)閱伟l(fā)，則可視患者情況一期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。（4）對(duì)腫瘤局部較為固定，但尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，只要無重要結(jié)構(gòu)或器官受累，應(yīng)在加強(qiáng)綜合治療的基礎(chǔ)上，盡量爭(zhēng)取切除原發(fā)腫瘤。（5）對(duì)局部癌腫確已無法切除的病例，為解除或防止梗阻，首先做內(nèi)轉(zhuǎn)流(捷徑)術(shù)；對(duì)無法行內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)者，則可選做近端結(jié)腸造口術(shù)。（6）對(duì)多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移的病例，可經(jīng)胃十二指腸、胃右或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈內(nèi)放置化療泵進(jìn)行區(qū)域化療。治療治療原則38治療治療原則

近年來直腸癌切除主張?jiān)谥币曄滦腥蹦c系膜切除，用電刀或剪刀銳性分離，這樣可減少腫瘤復(fù)發(fā)。由于對(duì)直腸癌基礎(chǔ)理論研究的深入，手術(shù)及直腸吻合器應(yīng)用的改進(jìn)，直腸癌手術(shù)的保肛率提高了11%，5年生存率有所提高。治療治療原則39治療手術(shù)治療經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（abdominoperinealexcisionoftherectum，即Mile’s手術(shù)）適應(yīng)癥:（1）巨大的、浸潤(rùn)性的或分化差的距齒狀線5cm以內(nèi)的直腸癌（直腸下段癌）。（2）距齒狀線上3cm以內(nèi)的直腸癌。（3）肛管癌經(jīng)局部切除加化療失敗的病人。（4）肛管及肛門周圍癌。治療手術(shù)治療40治療手術(shù)治療禁忌癥:（1）高齡、體弱，心、肺功能不能耐受手術(shù)者。（2）全身出血性病變不能手術(shù)者。（3）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，全身衰竭或嚴(yán)重低蛋白血癥，糖尿病，未能得到適當(dāng)處理時(shí)。（4）直腸癌局部廣泛浸潤(rùn)呈冰凍骨盆無法切除者。（5）直腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，局部病灶無嚴(yán)重出血或梗阻者。治療手術(shù)治療41治療

手術(shù)治療直腸經(jīng)腹切除、左下腹結(jié)腸造口術(shù)（anteriorresectionofrectumandcolostomyofleftlowerquadrant，即Hartman手術(shù)）適應(yīng)癥:

適用于位于腹膜返折處或其上方的直腸癌，伴有梗阻癥狀，癌腫可以切除，但由于病員年邁體弱，或伴有嚴(yán)重的心血管疾患；或已有肝臟、腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能耐受或不適宜其他方法進(jìn)行直腸切除術(shù)者。禁忌癥：同Mile/s術(shù)。治療手術(shù)治療42治療

手術(shù)治療經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（anteriorresectionofrectum，即Dixon手術(shù)）適應(yīng)癥:（1）乙狀結(jié)腸癌和直腸上段癌。（2）直腸中下段直腸癌，切除癌腫下緣2cm以上后，肛管直腸環(huán)完整，無癌腫浸潤(rùn)。禁忌癥：（1）直腸下段直腸癌，切除癌腫下緣2cm時(shí)需要一并切除肛管直腸環(huán)，因橫斷或切除肛管直腸環(huán)將不可避免地導(dǎo)致肛門失禁。（2）中下段直腸癌已侵犯周圍組織，盆壁有浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，直腸癌雖能切除，但復(fù)發(fā)可能性較大者。治療手術(shù)治療43治療放射治療放療的意義

放療是除手術(shù)以外的第2個(gè)治療直腸癌的較好方法，是手術(shù)治療外的一個(gè)重要輔助方法。當(dāng)然放療并不能替代手術(shù)，但卻是手術(shù)治療的一個(gè)重要輔助手段，尤其對(duì)腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的防治具有一定的作用。直腸癌位于盆腔內(nèi)，一旦癌腫穿透腸壁、侵入直腸周圍組織，單純依靠手術(shù)切除無法達(dá)到根治的目的，放射治療則是惟一有助手術(shù)清除這些沉積在盆腔內(nèi)癌細(xì)胞的有效措施。作為輔助治療，放療的作用在于殺滅癌細(xì)胞或降低癌細(xì)胞的活力。治療放射治療44治療放射治療放療的分類

根據(jù)臨床上放療應(yīng)用的時(shí)間和方式不同，輔助放療可分為術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中和夾心外放療以及腔內(nèi)放療等。放療可以使：①腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率；②降低癌細(xì)胞活性，減少經(jīng)淋巴及血運(yùn)轉(zhuǎn)移；③減少局部復(fù)發(fā)率，從而提高遠(yuǎn)期療效。但由于癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性與局部組織的血氧供量呈正相關(guān)，故術(shù)前放療較術(shù)后放療效果好。治療放射治療45治療

放射治療放療的分類木前放療：應(yīng)用直線加速器外照射，每天照射2-2.5Gy，共照射30-40Gy放療結(jié)束，休息3-4周后手術(shù)。術(shù)前放療劑量不應(yīng)過大，術(shù)前放療多在40Gy以內(nèi)。除早期及廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌外，原則上都應(yīng)行術(shù)前放療。尤其對(duì)下列患者更有價(jià)值：①腫瘤惡性程度較高的病例，如未分化癌；②DukesB、C期癌；③腫瘤巨大較固定。術(shù)中放療：適用于位置較深的小癌灶或術(shù)中疑有癌殘留的部位。術(shù)中單次放射劑量為15-25Gy．其放療效果優(yōu)于外照射。