第三章局部血液循環(huán)障礙課件講義

第三章局部血液循環(huán)障礙1第三章局部血液循環(huán)障礙1局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：①器官或組織內(nèi)循環(huán)血量的異常：血量增加或減少，即充血或缺血；②血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)：包括血液內(nèi)固有成分析出形成的血栓和血管內(nèi)出現(xiàn)空氣、脂滴和羊水等異常物質(zhì)以及這些異常物質(zhì)阻塞局部血管造成的栓塞和組織梗死；③血管內(nèi)成分逸出血管外：包括水腫和出血。2局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：①器官或組織內(nèi)循環(huán)血量的異常：血量增第一節(jié)充血3第一節(jié)充血3器官或局部組織的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血(hyperemia)，分為兩類：動(dòng)脈性充血靜脈性充血4器官或局部組織的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血(hy一、動(dòng)脈性充血5一、動(dòng)脈性充血5㈠概念局部器官或組織由于動(dòng)脈血輸入量增多而發(fā)生的充血，稱為動(dòng)脈性充血(arteialhyperemia)，又稱主動(dòng)性充血(activehyperemia)，簡稱充血。6㈠概念局部器官或組織由于動(dòng)脈血輸入量增多而發(fā)生的充血㈡原因及類型凡能引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張的任何原因，都可引起局部器官和組織的充血。在生理和病理情況下，血管舒張神經(jīng)興奮性增高或舒血管活性物質(zhì)釋放，使細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，較多的動(dòng)脈血液入組織而造成充血。動(dòng)脈性充血可分為：7㈡原因及類型凡能引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張的任何原因，都可引起局部器官和⒈生理性充血：為適應(yīng)器官和組織生理需要和代謝增強(qiáng)而發(fā)生的充血，稱為生理性充血，如進(jìn)食后的胃腸粘膜充血，體力運(yùn)動(dòng)時(shí)橫紋肌充血等。8⒈生理性充血：8⒉炎癥性充血：發(fā)生于炎癥的早期，由致炎因子刺激引起的軸突反射和血管活性胺等炎癥介質(zhì)的釋放，使炎癥區(qū)局部細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，造成充血。9⒉炎癥性充血：9⒊減壓后充血：例如局部器官和組織長期受壓（如繃帶包扎肢體或腹水壓迫腹腔器官）后，組織內(nèi)的血管張力降低，若一旦壓力突然解除，愛壓組織內(nèi)的細(xì)動(dòng)脈乃發(fā)生反射性擴(kuò)張，發(fā)生局部充血，稱為減壓后充血。10⒊減壓后充血：10㈢病理變化動(dòng)脈性充血的器官和組織內(nèi)血量增多，體積可輕度增大。充血如發(fā)生于體表，可見局部組織的顏色鮮紅，溫度升高。由于局部細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張，血流加快，可以促進(jìn)局部組織的物質(zhì)代謝和機(jī)能活動(dòng)，因此，發(fā)生于粘膜的動(dòng)脈性充血，可以有腺體的分泌亢進(jìn)現(xiàn)象。11㈢病理變化動(dòng)脈性充血的器官和組織內(nèi)血量增多，體積可輕度增大。㈣后果動(dòng)脈性充血是暫時(shí)性的血管反應(yīng)，原因消除后，局部血量迅即恢復(fù)正常，不遺留不良后果，對機(jī)體無重要影響。炎癥反應(yīng)的動(dòng)脈性充血，是一系列血管反應(yīng)的初始,它參與炎癥血管現(xiàn)象，具有積極的作用。少數(shù)病例，可在原有血管病變（如動(dòng)脈粥樣硬化、腦內(nèi)小動(dòng)脈瘤形成等）的基礎(chǔ)上，發(fā)生血管破裂出血，重者可造成死亡。12㈣后果動(dòng)脈性充血是暫時(shí)性的血管反應(yīng)，原因消除后，局部二、靜脈性充血13二、靜脈性充血13㈠概念局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血，稱為靜脈性充血(venoushyperemia)，又稱被動(dòng)性充血(passivehyperemia)，簡稱淤血(congestion)。靜脈性充血遠(yuǎn)較動(dòng)脈性充血多見，具有重要的臨床和病理意義。它可發(fā)生于局部，也可發(fā)生于全身。14㈠概念局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻，血液淤積于㈡原因1.靜脈受壓

靜脈受壓使其管腔發(fā)生狹窄或閉塞，血液回流受阻可導(dǎo)致相應(yīng)部位的器官和組織發(fā)生靜脈性充血。常見的例子如妊娠子宮壓迫髂靜脈引起的下肢靜脈性充血，腫瘤壓迫靜脈引起相應(yīng)器官或組織的靜脈性充血，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)和腸疝時(shí)腸系膜靜脈受壓引起局部腸段嚴(yán)重的靜脈性充血，以及肝硬變時(shí)肝內(nèi)肝靜脈分支受增生肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)壓迫引起門靜脈所屬器官的靜脈性充血等。15㈡原因1.靜脈受壓靜脈受壓使其管腔發(fā)生狹窄或閉塞㈡原因2.靜脈腔阻塞靜脈血栓形成可以造成靜脈腔的阻塞，可以引起相應(yīng)器官或組織的靜脈性充血。但由于靜脈的分支多，只有當(dāng)靜脈腔阻塞而血流又不能充分地通過側(cè)支回流時(shí)，才發(fā)生靜脈性充血。16㈡原因2.靜脈腔阻塞靜脈血栓形成可以造成靜脈腔的㈡原因3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和高血壓病引起左心衰竭時(shí)，可導(dǎo)致肺淤血；肺源性心臟病引起的右心衰竭，可導(dǎo)致大循環(huán)淤血。17㈡原因3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和高血壓病引起左心㈢病理變化淤血的組織和器官，可由于血液的淤積而腫脹，呈暗紫紅色；發(fā)生于體表的靜脈性充血，由于血液內(nèi)氧合血紅蛋白減少，還原血紅蛋白增多，局部可呈紫紺，以口唇和指、趾甲為明顯；又由于局部血流淤滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，使得散熱增加，該處體表的溫度因而降低。靜脈性充血的組織，鏡下呈小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液，有時(shí)還伴有水腫。由于局部血液氧分壓降低，器官和組織相對缺氧，代謝功能可因而減弱。18㈢病理變化淤血的組織和器官，可由于血液的淤積而腫脹，呈暗紫紅㈣后果淤血對機(jī)體的影響決定于淤血的范圍、淤血的器官、淤血的程度、淤血發(fā)生的速度（急性或慢性）以及側(cè)支循環(huán)建立的狀況。全身性淤血影響許多重要器官的功能，可出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙（如腎、肝、肺），局部性淤血?jiǎng)t主要影響局部器官的功能。19㈣后果淤血對機(jī)體的影響決定于淤血的范圍、淤血的器官、㈣后果較長期的淤血，由于局部組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝中間產(chǎn)物堆積，可引起如下改變：①由于毛細(xì)血管受損，通透性增高，加之淤血時(shí)小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高，造成局部器官或組織水腫甚至漏出性出血。②實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死。③脾淤血可致脾功能亢進(jìn)，引起全血減少。④長期淤血引起器官硬化。⑤引起側(cè)枝循環(huán)建立。20㈣后果較長期的淤血，由于局部組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足重要器官的淤血1、肺淤血（1）急性肺淤血（急性左心衰竭）肺體積增大，暗紅色，切面流出泡沫狀紅色血性液體。鏡下肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)有大量水腫液及紅細(xì)胞。21重要器官的淤血1、肺淤血21（2）慢性肺淤血（慢性左心衰竭）

肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺胞壁變厚和纖維化，肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞、水腫液及心力衰竭細(xì)胞。肉眼質(zhì)地變硬，呈棕褐色，稱為肺褐色硬化。22（2）慢性肺淤血（慢性左心衰竭）22232324242、慢性肝淤血肉眼：肝臟切面呈紅黃相間的網(wǎng)狀圖紋，狀似檳榔的切面，稱為“檳榔肝”。鏡下：小葉中央肝竇擴(kuò)張淤血出血，肝細(xì)胞萎縮，甚至壞死消失，小葉外周肝細(xì)胞脂肪變。

結(jié)局：淤血性肝硬化。

252、慢性肝淤血肉眼：肝臟切面呈紅黃相間的網(wǎng)狀圖紋，狀似檳榔的262627272828第三節(jié)血栓形成29第三節(jié)血栓形成29在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis），在這個(gè)過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。30在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互在生理情況下，心血管內(nèi)的血液所以能保持液體狀態(tài)，能川流不息地流動(dòng)，是因?yàn)檠褐写嬖谥嗷マ卓沟哪到y(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)（纖維蛋白溶解系統(tǒng)）。同時(shí)心血管內(nèi)膜非常光滑，觸發(fā)凝血的機(jī)會(huì)很少。若凝血和抗凝血過程中出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙或凝血系統(tǒng)在心血管內(nèi)被不適當(dāng)?shù)丶せ?，從而造成血栓形成?1在生理情況下，心血管內(nèi)的血液所以能保持液體狀態(tài)，能川流不息地一、血栓形成的條件和機(jī)制32一、血栓形成的條件和機(jī)制32㈠心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷㈡血流狀態(tài)的改變㈢血液凝固性增高33㈠心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷33在臨床上，某些病人之所以發(fā)生血栓，往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。上述三個(gè)條件可同時(shí)存在、相互影響，協(xié)同作用，或者是其中某一條件起主要作用。如手術(shù)后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌腫全身轉(zhuǎn)移時(shí)的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于靜臥時(shí)血流緩慢和下肢靜脈（尤其是腓腸肌內(nèi)的靜脈）受壓所致。34在臨床上，某些病人之所以發(fā)生血栓，往往是多種因素綜合作用的結(jié)二、血栓形成的過程

和血栓的形態(tài)35二、血栓形成的過程

和血栓的形態(tài)35無論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始。當(dāng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑啟動(dòng)后最后產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原水解，其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體（纖維素）。纖維素和內(nèi)皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面，不再離散，形成境下均勻一致、無結(jié)構(gòu)的血小板血栓，在血小板與血小板之間有少量纖維素存在。36無論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度。血栓可分為以下幾種類型：37血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過程及血㈠白色血栓白色血栓發(fā)生于血流較快的部位（如動(dòng)脈、心瓣膜）或血栓形成時(shí)血流較快的時(shí)期（如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部）。白色血栓主要由血小板組成，隨血小板不斷粘著而逐漸增大。肉眼觀，血栓呈灰白色，波浪狀，質(zhì)實(shí)，與瓣膜或血管壁緊連。鏡下，粘集的血小板形成珊瑚狀小梁，其邊緣粘附著一些嗜中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細(xì)胞。38㈠白色血栓白色血栓發(fā)生于血流較快的部位（如動(dòng)脈、心瓣膜）或血

白色血栓39白色血栓39㈡混合血栓混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起始點(diǎn)，血流經(jīng)過該處時(shí)在其下游形成渦流，引起血小板粘集，構(gòu)成靜脈血栓的頭部（白色血栓）。血流經(jīng)過該突出的頭部時(shí)，其下游又發(fā)生渦流，又使血小板析出和粘集，上述過程沿血流方向一再重復(fù)出現(xiàn)，逐漸形成多數(shù)血小板小梁，其表面粘附很多的白細(xì)胞。在血小板小梁間血流幾乎停滯，血液乃發(fā)生凝固，可見紅細(xì)胞被裹于網(wǎng)狀纖維蛋白中。40㈡混合血栓混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的靜脈，往肉眼上呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時(shí)可辨認(rèn)出灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)。這種血栓稱為混合血栓?；旌涎?gòu)成靜脈血栓的體部。靜脈血栓在形成過程中不斷沿血管延伸而增長，又稱延續(xù)性血栓。單一的混合血栓見于二尖瓣狹窄時(shí)擴(kuò)大的左心房內(nèi)和動(dòng)脈瘤內(nèi)，血栓呈灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，故又稱為層狀血栓。㈡混合血栓41肉眼上呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時(shí)可辨認(rèn)出灰白與

混合血栓

42

㈢紅色血栓主要見于靜脈，隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部血流停止，血液發(fā)生凝固，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。肉眼上呈紅色，故稱紅色血栓。新鮮的紅色血栓較濕潤，并有一定的彈性，與血凝塊無異。經(jīng)一定時(shí)間后，由于水分被吸收而失去彈性，變得干燥易碎，并容易脫落而造成血栓栓塞。43㈢紅色血栓主要見于靜脈，隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部㈣透明血栓見于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在鏡下見到，故又稱微血栓。主要由纖維蛋白構(gòu)成。44㈣透明血栓見于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在鏡血栓形成的過程及形態(tài)45血栓形成的過程及形態(tài)45血栓類型和形態(tài)類型形成條件主要成分形態(tài)特征白色血栓(pale~)血流較快時(shí)，主要見于心瓣膜；延續(xù)血栓頭部血小板纖維蛋白灰白、波浪狀、質(zhì)實(shí)、與瓣膜壁血管相連混合血栓(mixed~)血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起點(diǎn)，為延續(xù)性血栓的體部血小板紅細(xì)胞纖維蛋白白細(xì)胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與紅褐色相間紅色血栓(red~)血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部紅細(xì)胞纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落透明血栓(hyaline~)DIC、微循環(huán)內(nèi)纖維蛋白鏡下可辨46血栓類型和形態(tài)類型形成條件主要成分按血栓形成的部位以及血管有無完全閉塞，又有附壁血栓和閉塞性血栓之分。前者發(fā)生在心腔和動(dòng)脈瘤內(nèi)或指粘附在血管上尚未將血管完全堵塞的血栓。后者血管完全被血栓閉塞。47按血栓形成的部位以及血管有無完全閉塞，又有附壁血栓和閉塞性血三、血栓的結(jié)局48三、血栓的結(jié)局48㈠軟化、溶解、吸收當(dāng)?shù)冖蜃颖患せ詈?，活化的第Ⅻ因子已開始激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，裂解纖維蛋白原和纖維素，血栓的持續(xù)存在并增長，抑或軟化、溶解、吸收，取決于凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶酶系統(tǒng)兩者之間活性的對比。血栓內(nèi)的白細(xì)胞,其溶蛋白酶也有溶解血栓成分的能力。當(dāng)溶解血栓成分的酶量多、活性強(qiáng)時(shí)，血栓可被溶解，小的血栓可完全被溶解吸收。49㈠軟化、溶解、吸收當(dāng)?shù)冖蜃颖患せ詈螅罨鏅C(jī)化若纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)活性不足，血栓存在較久時(shí)剛發(fā)生機(jī)化。從血管壁向血栓長入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，隨即形成肉芽組織，逐漸取代血栓成分，通常較大的血栓完全機(jī)化約需2~4周。在機(jī)化過程中，因血栓逐漸干燥收縮，其內(nèi)部或與血管壁間出現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞長入并被覆其表面，形成迷路狀的通道，血栓上下游的血流得以部分恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為再通。50㈡機(jī)化若纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)活性不足，血栓存在5151㈢鈣化長久的血栓即不被溶解又不被充分機(jī)化時(shí)，可發(fā)生鈣鹽沉著。在靜脈即形成靜脈石。52㈢鈣化長久的血栓即不被溶解又不被充分機(jī)化時(shí)，四、血栓對機(jī)體的影響53四、血栓對機(jī)體的影響53血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對機(jī)體有利的一面，如胃十二指腸慢性潰瘍的底部和肺結(jié)核性空洞壁，其血管往往在病變侵蝕時(shí)已形成血栓，避免了大出血的可能性。再如炎癥病灶周圍小血管的血栓形成，可防止致病因素蔓延擴(kuò)散。因此，在一定條件下，血栓形成對機(jī)體有積極的防御性意義。54血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對機(jī)然而，在多數(shù)情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對機(jī)體造成嚴(yán)重的甚至致命的危害。其程度取決于血栓形成的部位、大小、血管腔阻塞的程度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況等因素。⒈阻塞血管；⒉栓塞；⒊心瓣膜變形；⒋出血。55然而，在多數(shù)情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對機(jī)第四節(jié)栓塞56第四節(jié)栓塞56在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨著血液流動(dòng)，阻塞血管管腔，這種現(xiàn)象稱為栓塞(embolism)。阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子(embolus)。最常見的栓子是脫落的血栓，在少見的情況下，脂肪、空氣、羊水和腫瘤細(xì)胞團(tuán)（瘤栓）也可引起栓塞。57在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨著血液流動(dòng)，阻塞血管一、栓子的運(yùn)行途徑58一、栓子的運(yùn)行途徑58順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑除罕見情況外，栓子一般隨血流運(yùn)行。59順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑除罕見情況外，栓子一般順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。60順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)栓子運(yùn)行途徑61栓子運(yùn)行途徑61

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞。

逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞62交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可二、栓塞的類型

和對機(jī)體的影響63二、栓塞的類型

和對機(jī)體的影響63栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞64栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（㈠血栓栓塞⒈肺動(dòng)脈栓塞⒉體循環(huán)動(dòng)脈栓塞65㈠血栓栓塞⒈肺動(dòng)脈栓塞⒉體循環(huán)動(dòng)脈栓塞65由血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞，最為常見，占一切栓塞的99％。由于血栓栓子的來源、大小、多少以及栓塞的部位的不同，對機(jī)體的影響也不相同。66由血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞，最為常見，占一切栓塞的99％肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無明顯后果。栓子小，數(shù)目多，大量肺動(dòng)脈小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭。中等大小栓子栓塞葉及段肺動(dòng)脈，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死。大栓子栓塞主干或肺循環(huán)，血量減少50%以上。栓子來源：90%以上向下肢深靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈。后果猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT及TXA2。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況67肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無明顯后果。栓子小，6868肺動(dòng)脈栓塞69肺動(dòng)脈栓塞69肺動(dòng)脈栓塞70肺動(dòng)脈栓塞70肺動(dòng)脈栓塞71肺動(dòng)脈栓塞71肺動(dòng)脈栓塞72肺動(dòng)脈栓塞72肺動(dòng)脈栓塞73肺動(dòng)脈栓塞73栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小動(dòng)脈且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無嚴(yán)重后果栓塞較大動(dòng)脈無足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞74栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小髂內(nèi)動(dòng)脈血栓75髂內(nèi)動(dòng)脈血栓75㈡氣體栓塞76㈡氣體栓塞76

概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompressionsickness）.77概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入，尤其在靜脈內(nèi)呈負(fù)壓的部位。小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時(shí)，猝死機(jī)制：空氣隨血流進(jìn)入右心聚集，因心臟跳動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，致血流中斷。78空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入，尤其在靜脈內(nèi)呈負(fù)壓的部位減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馀萑芙膺t緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時(shí)，可缺血、梗死,嚴(yán)重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛79減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和羊水栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見。子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)。肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC。羊水栓塞的證據(jù)是在小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分：角化上皮、胎毛、胎脂、胎糞和粘液。80羊水栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見。子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢羊水栓塞81羊水栓塞81脂肪栓塞長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況，主要影響肺和神經(jīng)系統(tǒng)。機(jī)制：

1、機(jī)械性阻塞；2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。82脂肪栓塞長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂肪栓塞83脂肪栓塞83其他栓塞腫瘤細(xì)胞栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。寄生蟲、蟲卵和其他異物偶可進(jìn)入血循環(huán)引起栓塞。84其他栓塞腫瘤細(xì)胞栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。寄生蟲、蟲第五節(jié)梗死85第五節(jié)梗死85概念：器官或組織的血液供應(yīng)減少或中斷稱為缺血。由血管阻塞引起的局部組織缺血性壞死稱為梗死。86概念：86一、梗死的病因和形成的條件87一、梗死的病因和形成的條件87病因血栓形成動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈痙攣血管受壓閉塞88病因血栓形成動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈痙攣血管受壓閉塞88條件供血血管類型雙重血供吻合支豐富終末動(dòng)脈供應(yīng)血流阻斷發(fā)生速度組織對缺血缺氧的耐受性血的含氧量89條件供血血管類型雙重血供吻合支豐富終末動(dòng)脈供應(yīng)血流阻斷發(fā)生速二、梗死的病變和類型90二、梗死的病變和類型90病變梗死灶部位、大小和形態(tài)與受阻動(dòng)脈供血范圍一致梗死灶質(zhì)地取決于組織壞死類型梗死灶顏色與組織含血量多少有關(guān)91病變梗死灶部位、大小和形態(tài)與受阻動(dòng)脈供血范圍一致梗死灶質(zhì)地?、惫Ｋ赖男螤罟Ｋ朗蔷窒扌越M織壞死，梗死的部位、大小和形態(tài)，決定于該器官的血管分布和供血范圍。⑴多數(shù)器官的血管呈錐形分支，如脾、腎、肺等，故其梗死也呈錐形，切面呈扇面形，其尖端位于血管阻塞處，底部則為該器官的表面。⑵心冠狀動(dòng)脈分支不規(guī)則，故心肌梗死的形狀亦不規(guī)則或呈地圖狀。⑶腸系膜血管呈扇形輻射狀供血，故腸梗死呈節(jié)段性。92⒈梗死的形狀梗死是局限性組織壞死，梗死的部位、大小和形態(tài)，決⒉梗死灶的質(zhì)地⑴梗死灶為凝固性壞死者（腎、脾、心?。?，新鮮時(shí)由于組織崩解，局部膠體滲透壓升高而吸收水分，使局部腫脹，略向表面隆起，切面可略凸出。陳舊性梗死則較干燥，質(zhì)實(shí)，表面下陷。肺、腸和下肢等梗死，亦屬凝固性壞死，可因繼發(fā)腐敗菌感染而變成壞疽。⑵梗死灶為液化性壞死者（如腦梗死），新鮮時(shí)質(zhì)地軟，疏松，日久液化成囊。93⒉梗死灶的質(zhì)地⑴梗死灶為凝固性壞死者（腎、脾、心肌），新鮮時(shí)⒊梗死灶的顏色含血量少者，顏色灰白；含血量多者，顏色暗紅。94⒊梗死灶的顏色含血量少者，顏色灰白；含血量多者，顏色暗紅。9根據(jù)含血量多少貧血性梗死（anemicinfract）/白色梗死（white~）出血性梗死（hemorrhagic~）/紅色梗死（redinfract）敗血性梗死（septic~）單純性、無感染性梗死根據(jù)有無細(xì)菌感染類型95根據(jù)含血量多少貧血性梗死（anemicinfract）/貧血性梗死常見器官：心、腎、脾等組織特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)枝血管細(xì)而少。條件：動(dòng)脈阻塞肉眼：（略）鏡下：1、中央?yún)^(qū)：組織為徹底的凝固性壞死；2、梗死灶外圍：組織壞死不徹底，炎癥反應(yīng)；3、最外層：為出血帶病變96貧血性梗死常見器官：心、腎、脾等組織特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)枝血心肌梗死:在血流中斷后6小時(shí)以上梗死灶可辨認(rèn)24小時(shí)內(nèi)梗死區(qū)域才漸漸變得清晰白細(xì)胞浸潤帶3-4天后，其邊緣出現(xiàn)充血、出血帶梗死12-18小時(shí)后出現(xiàn)鏡下凝固性壞死的改變后期，細(xì)胞崩解成紅染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)邊緣有肉芽組織和疤痕組織形成。97心肌梗死:97心肌梗死98心肌梗死98心肌梗死99心肌梗死99腎貧血性梗死100腎貧血性梗死100腎貧血性梗死101腎貧血性梗死101腎梗死102腎梗死102腎梗死103腎梗死103腎梗死104腎梗死104脾貧血性梗死105脾貧血性梗死105出血性梗死常見器官：肺、腸等條件：1、嚴(yán)重的靜脈淤血；2、動(dòng)脈阻塞組織特點(diǎn)：組織結(jié)構(gòu)疏松，有雙重動(dòng)脈供應(yīng)或吻合支豐富常見類型肺出血性梗死腸出血性梗死106出血性梗死常見器官：肺、腸等條件：1、嚴(yán)重的靜脈淤血；2、動(dòng)腸出血性梗死107腸出血性梗死107腸出血性梗死108腸出血性梗死108腸出血性梗死109腸出血性梗死109肺出血性梗死110肺出血性梗死110肺出血性梗死111肺出血性梗死111肺出血性梗死112肺出血性梗死112113113肺出血性梗死114肺出血性梗死114三、梗死對機(jī)體的影響和結(jié)局影響

決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位結(jié)局

瘢痕修復(fù)115三、梗死對機(jī)體的影響和結(jié)局影響決定于梗死的器官和梗死腎有較大的代償功能，腎梗死通常只引起腰痛和血尿，但不影響腎功能。四肢的梗死即壞疽，可引起毒血癥，必要時(shí)須截肢。肺梗死有胸膜刺激征和咯血。心肌梗死可影響心功能，嚴(yán)重者可致心功能不全。腦梗死視不同定位而有不同癥狀，梗死灶大者可致死。116腎有較大的代償功能，腎梗死通常只引起腰痛和血尿，但不影響腎功梗死灶形成時(shí)，病灶周圍的血管擴(kuò)張充血，并有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞滲出，繼而形成肉芽組織。在梗死發(fā)生24～48小時(shí)后，肉芽組織已開始從梗死灶周圍長入病灶內(nèi)，小的病灶可被肉芽組織所取代，日后變?yōu)轳：邸４蟮墓Ｋ涝畈荒芡耆粰C(jī)化時(shí)，則由肉芽組織和日后轉(zhuǎn)變成的瘢痕組織加以包裹，病灶內(nèi)部則可鈣化。腦梗死則液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)瘢痕包裹。117梗死灶形成時(shí)，病灶周圍的血管擴(kuò)張充血，并有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞滲謝謝!118謝謝!118第三章局部血液循環(huán)障礙119第三章局部血液循環(huán)障礙1局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：①器官或組織內(nèi)循環(huán)血量的異常：血量增加或減少，即充血或缺血；②血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)：包括血液內(nèi)固有成分析出形成的血栓和血管內(nèi)出現(xiàn)空氣、脂滴和羊水等異常物質(zhì)以及這些異常物質(zhì)阻塞局部血管造成的栓塞和組織梗死；③血管內(nèi)成分逸出血管外：包括水腫和出血。120局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：①器官或組織內(nèi)循環(huán)血量的異常：血量增第一節(jié)充血121第一節(jié)充血3器官或局部組織的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血(hyperemia)，分為兩類：動(dòng)脈性充血靜脈性充血122器官或局部組織的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血(hy一、動(dòng)脈性充血123一、動(dòng)脈性充血5㈠概念局部器官或組織由于動(dòng)脈血輸入量增多而發(fā)生的充血，稱為動(dòng)脈性充血(arteialhyperemia)，又稱主動(dòng)性充血(activehyperemia)，簡稱充血。124㈠概念局部器官或組織由于動(dòng)脈血輸入量增多而發(fā)生的充血㈡原因及類型凡能引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張的任何原因，都可引起局部器官和組織的充血。在生理和病理情況下，血管舒張神經(jīng)興奮性增高或舒血管活性物質(zhì)釋放，使細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，較多的動(dòng)脈血液入組織而造成充血。動(dòng)脈性充血可分為：125㈡原因及類型凡能引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張的任何原因，都可引起局部器官和⒈生理性充血：為適應(yīng)器官和組織生理需要和代謝增強(qiáng)而發(fā)生的充血，稱為生理性充血，如進(jìn)食后的胃腸粘膜充血，體力運(yùn)動(dòng)時(shí)橫紋肌充血等。126⒈生理性充血：8⒉炎癥性充血：發(fā)生于炎癥的早期，由致炎因子刺激引起的軸突反射和血管活性胺等炎癥介質(zhì)的釋放，使炎癥區(qū)局部細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，造成充血。127⒉炎癥性充血：9⒊減壓后充血：例如局部器官和組織長期受壓（如繃帶包扎肢體或腹水壓迫腹腔器官）后，組織內(nèi)的血管張力降低，若一旦壓力突然解除，愛壓組織內(nèi)的細(xì)動(dòng)脈乃發(fā)生反射性擴(kuò)張，發(fā)生局部充血，稱為減壓后充血。128⒊減壓后充血：10㈢病理變化動(dòng)脈性充血的器官和組織內(nèi)血量增多，體積可輕度增大。充血如發(fā)生于體表，可見局部組織的顏色鮮紅，溫度升高。由于局部細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張，血流加快，可以促進(jìn)局部組織的物質(zhì)代謝和機(jī)能活動(dòng)，因此，發(fā)生于粘膜的動(dòng)脈性充血，可以有腺體的分泌亢進(jìn)現(xiàn)象。129㈢病理變化動(dòng)脈性充血的器官和組織內(nèi)血量增多，體積可輕度增大。㈣后果動(dòng)脈性充血是暫時(shí)性的血管反應(yīng)，原因消除后，局部血量迅即恢復(fù)正常，不遺留不良后果，對機(jī)體無重要影響。炎癥反應(yīng)的動(dòng)脈性充血，是一系列血管反應(yīng)的初始,它參與炎癥血管現(xiàn)象，具有積極的作用。少數(shù)病例，可在原有血管病變（如動(dòng)脈粥樣硬化、腦內(nèi)小動(dòng)脈瘤形成等）的基礎(chǔ)上，發(fā)生血管破裂出血，重者可造成死亡。130㈣后果動(dòng)脈性充血是暫時(shí)性的血管反應(yīng)，原因消除后，局部二、靜脈性充血131二、靜脈性充血13㈠概念局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血，稱為靜脈性充血(venoushyperemia)，又稱被動(dòng)性充血(passivehyperemia)，簡稱淤血(congestion)。靜脈性充血遠(yuǎn)較動(dòng)脈性充血多見，具有重要的臨床和病理意義。它可發(fā)生于局部，也可發(fā)生于全身。132㈠概念局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻，血液淤積于㈡原因1.靜脈受壓

靜脈受壓使其管腔發(fā)生狹窄或閉塞，血液回流受阻可導(dǎo)致相應(yīng)部位的器官和組織發(fā)生靜脈性充血。常見的例子如妊娠子宮壓迫髂靜脈引起的下肢靜脈性充血，腫瘤壓迫靜脈引起相應(yīng)器官或組織的靜脈性充血，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)和腸疝時(shí)腸系膜靜脈受壓引起局部腸段嚴(yán)重的靜脈性充血，以及肝硬變時(shí)肝內(nèi)肝靜脈分支受增生肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)壓迫引起門靜脈所屬器官的靜脈性充血等。133㈡原因1.靜脈受壓靜脈受壓使其管腔發(fā)生狹窄或閉塞㈡原因2.靜脈腔阻塞靜脈血栓形成可以造成靜脈腔的阻塞，可以引起相應(yīng)器官或組織的靜脈性充血。但由于靜脈的分支多，只有當(dāng)靜脈腔阻塞而血流又不能充分地通過側(cè)支回流時(shí)，才發(fā)生靜脈性充血。134㈡原因2.靜脈腔阻塞靜脈血栓形成可以造成靜脈腔的㈡原因3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和高血壓病引起左心衰竭時(shí)，可導(dǎo)致肺淤血；肺源性心臟病引起的右心衰竭，可導(dǎo)致大循環(huán)淤血。135㈡原因3.心力衰竭二尖瓣瓣膜病和高血壓病引起左心㈢病理變化淤血的組織和器官，可由于血液的淤積而腫脹，呈暗紫紅色；發(fā)生于體表的靜脈性充血，由于血液內(nèi)氧合血紅蛋白減少，還原血紅蛋白增多，局部可呈紫紺，以口唇和指、趾甲為明顯；又由于局部血流淤滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，使得散熱增加，該處體表的溫度因而降低。靜脈性充血的組織，鏡下呈小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液，有時(shí)還伴有水腫。由于局部血液氧分壓降低，器官和組織相對缺氧，代謝功能可因而減弱。136㈢病理變化淤血的組織和器官，可由于血液的淤積而腫脹，呈暗紫紅㈣后果淤血對機(jī)體的影響決定于淤血的范圍、淤血的器官、淤血的程度、淤血發(fā)生的速度（急性或慢性）以及側(cè)支循環(huán)建立的狀況。全身性淤血影響許多重要器官的功能，可出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙（如腎、肝、肺），局部性淤血?jiǎng)t主要影響局部器官的功能。137㈣后果淤血對機(jī)體的影響決定于淤血的范圍、淤血的器官、㈣后果較長期的淤血，由于局部組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝中間產(chǎn)物堆積，可引起如下改變：①由于毛細(xì)血管受損，通透性增高，加之淤血時(shí)小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高，造成局部器官或組織水腫甚至漏出性出血。②實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死。③脾淤血可致脾功能亢進(jìn)，引起全血減少。④長期淤血引起器官硬化。⑤引起側(cè)枝循環(huán)建立。138㈣后果較長期的淤血，由于局部組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足重要器官的淤血1、肺淤血（1）急性肺淤血（急性左心衰竭）肺體積增大，暗紅色，切面流出泡沫狀紅色血性液體。鏡下肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)有大量水腫液及紅細(xì)胞。139重要器官的淤血1、肺淤血21（2）慢性肺淤血（慢性左心衰竭）

肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺胞壁變厚和纖維化，肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞、水腫液及心力衰竭細(xì)胞。肉眼質(zhì)地變硬，呈棕褐色，稱為肺褐色硬化。140（2）慢性肺淤血（慢性左心衰竭）2214123142242、慢性肝淤血肉眼：肝臟切面呈紅黃相間的網(wǎng)狀圖紋，狀似檳榔的切面，稱為“檳榔肝”。鏡下：小葉中央肝竇擴(kuò)張淤血出血，肝細(xì)胞萎縮，甚至壞死消失，小葉外周肝細(xì)胞脂肪變。

結(jié)局：淤血性肝硬化。

1432、慢性肝淤血肉眼：肝臟切面呈紅黃相間的網(wǎng)狀圖紋，狀似檳榔的144261452714628第三節(jié)血栓形成147第三節(jié)血栓形成29在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis），在這個(gè)過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。148在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互在生理情況下，心血管內(nèi)的血液所以能保持液體狀態(tài)，能川流不息地流動(dòng)，是因?yàn)檠褐写嬖谥嗷マ卓沟哪到y(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)（纖維蛋白溶解系統(tǒng)）。同時(shí)心血管內(nèi)膜非常光滑，觸發(fā)凝血的機(jī)會(huì)很少。若凝血和抗凝血過程中出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙或凝血系統(tǒng)在心血管內(nèi)被不適當(dāng)?shù)丶せ?，從而造成血栓形成?49在生理情況下，心血管內(nèi)的血液所以能保持液體狀態(tài)，能川流不息地一、血栓形成的條件和機(jī)制150一、血栓形成的條件和機(jī)制32㈠心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷㈡血流狀態(tài)的改變㈢血液凝固性增高151㈠心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷33在臨床上，某些病人之所以發(fā)生血栓，往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。上述三個(gè)條件可同時(shí)存在、相互影響，協(xié)同作用，或者是其中某一條件起主要作用。如手術(shù)后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌腫全身轉(zhuǎn)移時(shí)的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于靜臥時(shí)血流緩慢和下肢靜脈（尤其是腓腸肌內(nèi)的靜脈）受壓所致。152在臨床上，某些病人之所以發(fā)生血栓，往往是多種因素綜合作用的結(jié)二、血栓形成的過程

和血栓的形態(tài)153二、血栓形成的過程

和血栓的形態(tài)35無論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始。當(dāng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑啟動(dòng)后最后產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原水解，其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體（纖維素）。纖維素和內(nèi)皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面，不再離散，形成境下均勻一致、無結(jié)構(gòu)的血小板血栓，在血小板與血小板之間有少量纖維素存在。154無論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度。血栓可分為以下幾種類型：155血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過程及血㈠白色血栓白色血栓發(fā)生于血流較快的部位（如動(dòng)脈、心瓣膜）或血栓形成時(shí)血流較快的時(shí)期（如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部）。白色血栓主要由血小板組成，隨血小板不斷粘著而逐漸增大。肉眼觀，血栓呈灰白色，波浪狀，質(zhì)實(shí)，與瓣膜或血管壁緊連。鏡下，粘集的血小板形成珊瑚狀小梁，其邊緣粘附著一些嗜中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細(xì)胞。156㈠白色血栓白色血栓發(fā)生于血流較快的部位（如動(dòng)脈、心瓣膜）或血

白色血栓157白色血栓39㈡混合血栓混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起始點(diǎn)，血流經(jīng)過該處時(shí)在其下游形成渦流，引起血小板粘集，構(gòu)成靜脈血栓的頭部（白色血栓）。血流經(jīng)過該突出的頭部時(shí)，其下游又發(fā)生渦流，又使血小板析出和粘集，上述過程沿血流方向一再重復(fù)出現(xiàn)，逐漸形成多數(shù)血小板小梁，其表面粘附很多的白細(xì)胞。在血小板小梁間血流幾乎停滯，血液乃發(fā)生凝固，可見紅細(xì)胞被裹于網(wǎng)狀纖維蛋白中。158㈡混合血栓混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的靜脈，往肉眼上呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時(shí)可辨認(rèn)出灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)。這種血栓稱為混合血栓?；旌涎?gòu)成靜脈血栓的體部。靜脈血栓在形成過程中不斷沿血管延伸而增長，又稱延續(xù)性血栓。單一的混合血栓見于二尖瓣狹窄時(shí)擴(kuò)大的左心房內(nèi)和動(dòng)脈瘤內(nèi)，血栓呈灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，故又稱為層狀血栓。㈡混合血栓159肉眼上呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時(shí)可辨認(rèn)出灰白與

混合血栓

160

㈢紅色血栓主要見于靜脈，隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部血流停止，血液發(fā)生凝固，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。肉眼上呈紅色，故稱紅色血栓。新鮮的紅色血栓較濕潤，并有一定的彈性，與血凝塊無異。經(jīng)一定時(shí)間后，由于水分被吸收而失去彈性，變得干燥易碎，并容易脫落而造成血栓栓塞。161㈢紅色血栓主要見于靜脈，隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部㈣透明血栓見于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在鏡下見到，故又稱微血栓。主要由纖維蛋白構(gòu)成。162㈣透明血栓見于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在鏡血栓形成的過程及形態(tài)163血栓形成的過程及形態(tài)45血栓類型和形態(tài)類型形成條件主要成分形態(tài)特征白色血栓(pale~)血流較快時(shí)，主要見于心瓣膜；延續(xù)血栓頭部血小板纖維蛋白灰白、波浪狀、質(zhì)實(shí)、與瓣膜壁血管相連混合血栓(mixed~)血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起點(diǎn)，為延續(xù)性血栓的體部血小板紅細(xì)胞纖維蛋白白細(xì)胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與紅褐色相間紅色血栓(red~)血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部紅細(xì)胞纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落透明血栓(hyaline~)DIC、微循環(huán)內(nèi)纖維蛋白鏡下可辨164血栓類型和形態(tài)類型形成條件主要成分按血栓形成的部位以及血管有無完全閉塞，又有附壁血栓和閉塞性血栓之分。前者發(fā)生在心腔和動(dòng)脈瘤內(nèi)或指粘附在血管上尚未將血管完全堵塞的血栓。后者血管完全被血栓閉塞。165按血栓形成的部位以及血管有無完全閉塞，又有附壁血栓和閉塞性血三、血栓的結(jié)局166三、血栓的結(jié)局48㈠軟化、溶解、吸收當(dāng)?shù)冖蜃颖患せ詈螅罨牡冖蜃右验_始激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，裂解纖維蛋白原和纖維素，血栓的持續(xù)存在并增長，抑或軟化、溶解、吸收，取決于凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶酶系統(tǒng)兩者之間活性的對比。血栓內(nèi)的白細(xì)胞,其溶蛋白酶也有溶解血栓成分的能力。當(dāng)溶解血栓成分的酶量多、活性強(qiáng)時(shí)，血栓可被溶解，小的血栓可完全被溶解吸收。167㈠軟化、溶解、吸收當(dāng)?shù)冖蜃颖患せ詈?，活化㈡機(jī)化若纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)活性不足，血栓存在較久時(shí)剛發(fā)生機(jī)化。從血管壁向血栓長入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，隨即形成肉芽組織，逐漸取代血栓成分，通常較大的血栓完全機(jī)化約需2~4周。在機(jī)化過程中，因血栓逐漸干燥收縮，其內(nèi)部或與血管壁間出現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞長入并被覆其表面，形成迷路狀的通道，血栓上下游的血流得以部分恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為再通。168㈡機(jī)化若纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)活性不足，血栓存在16951㈢鈣化長久的血栓即不被溶解又不被充分機(jī)化時(shí)，可發(fā)生鈣鹽沉著。在靜脈即形成靜脈石。170㈢鈣化長久的血栓即不被溶解又不被充分機(jī)化時(shí)，四、血栓對機(jī)體的影響171四、血栓對機(jī)體的影響53血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對機(jī)體有利的一面，如胃十二指腸慢性潰瘍的底部和肺結(jié)核性空洞壁，其血管往往在病變侵蝕時(shí)已形成血栓，避免了大出血的可能性。再如炎癥病灶周圍小血管的血栓形成，可防止致病因素蔓延擴(kuò)散。因此，在一定條件下，血栓形成對機(jī)體有積極的防御性意義。172血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對機(jī)然而，在多數(shù)情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對機(jī)體造成嚴(yán)重的甚至致命的危害。其程度取決于血栓形成的部位、大小、血管腔阻塞的程度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況等因素。⒈阻塞血管；⒉栓塞；⒊心瓣膜變形；⒋出血。173然而，在多數(shù)情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對機(jī)第四節(jié)栓塞174第四節(jié)栓塞56在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨著血液流動(dòng)，阻塞血管管腔，這種現(xiàn)象稱為栓塞(embolism)。阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子(embolus)。最常見的栓子是脫落的血栓，在少見的情況下，脂肪、空氣、羊水和腫瘤細(xì)胞團(tuán)（瘤栓）也可引起栓塞。175在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨著血液流動(dòng)，阻塞血管一、栓子的運(yùn)行途徑176一、栓子的運(yùn)行途徑58順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑除罕見情況外，栓子一般隨血流運(yùn)行。177順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑除罕見情況外，栓子一般順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。178順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)栓子運(yùn)行途徑179栓子運(yùn)行途徑61

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞。

逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞180交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可二、栓塞的類型

和對機(jī)體的影響181二、栓塞的類型

和對機(jī)體的影響63栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞182栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（㈠血栓栓塞⒈肺動(dòng)脈栓塞⒉體循環(huán)動(dòng)脈栓塞183㈠血栓栓塞⒈肺動(dòng)脈栓塞⒉體循環(huán)動(dòng)脈栓塞65由血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞，最為常見，占一切栓塞的99％。由于血栓栓子的來源、大小、多少以及栓塞的部位的不同，對機(jī)體的影響也不相同。184由血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞，最為常見，占一切栓塞的99％肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無明顯后果。栓子小，數(shù)目多，大量肺動(dòng)脈小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭。中等大小栓子栓塞葉及段肺動(dòng)脈，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死。大栓子栓塞主干或肺循環(huán)，血量減少50%以上。栓子來源：90%以上向下肢深靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈。后果猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT及TXA2。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況185肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無明顯后果。栓子小，18668肺動(dòng)脈栓塞187肺動(dòng)脈栓塞69肺動(dòng)脈栓塞188肺動(dòng)脈栓塞70肺動(dòng)脈栓塞189肺動(dòng)脈栓塞71肺動(dòng)脈栓塞190肺動(dòng)脈栓塞72肺動(dòng)脈栓塞191肺動(dòng)脈栓塞73栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小動(dòng)脈且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無嚴(yán)重后果栓塞較大動(dòng)脈無足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞192栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小髂內(nèi)動(dòng)脈血栓193髂內(nèi)動(dòng)脈血栓75㈡氣體栓塞194㈡氣體栓塞76

概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓病（decompressionsickness）.195概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入，尤其在靜脈內(nèi)呈負(fù)壓的部位。小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時(shí)，猝死機(jī)制：空氣隨血流進(jìn)入右心聚集，因心臟跳動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，致血流中斷。196空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入，尤其在靜脈內(nèi)呈負(fù)壓的部位減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馀萑芙膺t緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時(shí)，可缺血、梗死,嚴(yán)重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛197減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和羊水栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見。子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)。肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC。羊水栓塞的證據(jù)是在小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分：角化上皮、胎毛、胎脂、胎糞和粘液。198羊水栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見。子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢羊水栓塞199羊水栓塞81脂肪栓塞長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況，主要影響肺和神經(jīng)系統(tǒng)。機(jī)制：

1、機(jī)械性阻塞；2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。200脂肪栓塞長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂肪栓塞201脂肪栓塞83其他栓塞腫瘤細(xì)胞栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。寄生蟲、蟲卵和其他異物偶可進(jìn)入血循環(huán)引起栓塞。202其他栓塞腫瘤細(xì)胞栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。寄生蟲、蟲第五節(jié)梗死203第五節(jié)