射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速

射頻消融治療房室交界區(qū)折返性

心動(dòng)過(guò)速（AVJRT）阜外心血管病醫(yī)院 臨床電生理研究室馬堅(jiān)射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（1）AVJRT的臨床特點(diǎn)： 除房顫外，最常見(jiàn)的室上速。 陣發(fā)性室上速：國(guó)外>50％，國(guó)內(nèi)：30％ 突發(fā)突止（開(kāi)閉“開(kāi)關(guān)”) 首發(fā)年齡：30多歲，女性多見(jiàn)。 發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間逐年加重，療效減弱。 發(fā)病心率：100～270次/分（220～600ms） 極少合并器質(zhì)性心臟病。預(yù)后良好。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（2）AVNRT（房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）的機(jī)制：1956年Moe，房室結(jié)內(nèi)縱向分離，兔心證實(shí)

α徑路（慢徑路，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短）、

β徑路（快徑路，傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)）， 兩徑路形成折返環(huán)心動(dòng)過(guò)速。竇律時(shí)，經(jīng)快徑路心室， 典型AVJRT，快徑路心房，慢徑路心室。 非典型AVJRT，快徑路心室，慢徑路心房。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（3）房室結(jié)交界區(qū)的結(jié)構(gòu)：房室結(jié)致密體，長(zhǎng)5～7mm，寬2～5mm,

Koch氏三角頂部，有自律性。表移行細(xì)胞區(qū)，房室結(jié)前上部，快徑路。 后移行細(xì)胞區(qū)，位于冠狀竇口，慢徑路。

深層移行細(xì)胞區(qū)，連接房室結(jié)與左房。希氏束近端移行細(xì)胞區(qū)的鄰近心房肌。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（4）AVJRT折返環(huán)的組成：

右房下部的部分心房肌， 位于間隔前上部的快徑路， 位于冠狀竇口附近的慢徑路， 房室結(jié)致密體。折返環(huán)路有共同下通道：

在房室結(jié)下部或希氏束近端處。有無(wú)共同上通道？應(yīng)該不存在。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（5）AVJRT的分類：（患者可存在多種AVJRT）典型AVJRT（慢－快型，90％）：

ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假r波 或無(wú)明確逆?zhèn)鱌波。

ICG：HBE處的EAA HBE處V、A波重疊，VA≤60ms V－H－A－V順序，H－A＜A－H， 各CS電圖的V、A波重疊。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（6）AVJRT的分類（續(xù)）：非典型AVJRT（10％）

ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假r波， 或有明確的逆?zhèn)鱌波。

ICG：CS口處的EAA，VA（＞60ms）≤AV H－A≤A－H，V－A－H－V順序。 各CS電圖的V、A分開(kāi)。慢－慢型射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（7）AVJRT的分類（續(xù)）：非典型AVJRT（10％）

ECG：逆?zhèn)鱌波明確，RP＞PR，無(wú)假r或s波

ICG：CS口處EAA，VA＞AV， H－A＞A－H，V－A－H－V順序， 各CS電圖的V、A分開(kāi)?？欤蜕漕l消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（8）AVJRT的射頻消融過(guò)程：術(shù)前： 對(duì)比竇律與SVT的ECG，V1假r波（95％對(duì)）電極導(dǎo)管放置： His和CS導(dǎo)管極重要（診斷、消融、并發(fā)癥） His導(dǎo)管輕柔機(jī)械壓迫或損傷快、慢徑。 RVA導(dǎo)管的弧度，最高點(diǎn)＝His束部位AVJRT患者的CS口徑大于AVRT，是特點(diǎn)。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（9）消融前電生理檢查：

目的：誘發(fā)條件、雙徑現(xiàn)象、前傳文氏點(diǎn)。

步驟：心室程序和分級(jí)刺激， 心房程序和分級(jí)刺激。AVJRT的誘發(fā)： 關(guān)系到消融后的復(fù)發(fā)率。 誘發(fā)的重復(fù)性好，成功的可靠性高，復(fù)發(fā)率低 盡可能建立多個(gè)誘發(fā)條件。射頻頻消消融融治治療療房房室室交交界界區(qū)區(qū)折折返返性性心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速速（（10））AVJRT的的誘誘發(fā)發(fā)（（續(xù)續(xù)））：：心房房分分級(jí)級(jí)刺刺激激典典型型或或慢慢－－慢慢型型AVJRT誘發(fā)發(fā)率率95％％，，與與AVN的的文文氏氏前前傳傳有有關(guān)關(guān)。。心房房程程序序刺刺激激典典型型或或慢慢－－慢慢型型AVJRT95％％，，與與A－－H跳跳躍躍有有關(guān)關(guān)。。心房房刺刺激激快快－－慢慢型型AVJRT？％％心室室刺刺激激典典型型AVJRT5～10％％，原因：：慢徑逆逆?zhèn)鱁RP＞快徑逆逆?zhèn)鱁RP心室刺刺激快快－慢慢型AVJRT100％。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（11）增加AVJRT誘誘發(fā)的的方法法：改變心心房程程序刺刺激的的S1－S1周周長(zhǎng)或或增加加S3。靜點(diǎn)異異丙腎腎（作用用于快快徑）），HR20～～30％，異丙腎腎作用用下降降時(shí)，，心房房刺激激誘發(fā)發(fā)率高高。靜注阿阿托品品（少少用）），原因：：作用時(shí)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)?；颊哌^(guò)過(guò)度換換氣，，心房房刺激激。撤出His導(dǎo)管管（尤尤其兒兒童）），心心房刺刺激。。靜注少少量ATP（5mg），，阻斷斷快徑徑前傳傳？2％患患者術(shù)術(shù)中無(wú)無(wú)法誘誘發(fā)出出AVJRT。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（12）AVN雙徑徑現(xiàn)象象的發(fā)發(fā)生：：取決于于快、、慢徑徑的ERP和傳傳導(dǎo)速速度。。理論上上，人人人都都有雙雙徑路路存在在。AVJRT者，，雙徑徑現(xiàn)象象的檢檢出率率50～～90％，，無(wú)AVJRT者者，雙雙徑現(xiàn)現(xiàn)象為為5～10％％。三徑路路或多多徑路路發(fā)生生率：：20～～30％。。因雙徑徑路而而誘發(fā)發(fā)的SVT，一一定是是AVJRT？？錯(cuò)！射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（13）慢徑前前向傳傳導(dǎo)的的表現(xiàn)現(xiàn)：心房程程序刺刺激，，A2－H2跳跳躍≥≥50ms，心房程程序刺刺激，，A2兩兩個(gè)個(gè)H2和兩兩個(gè)V2，，心房程程序刺刺激，，V2伴有有經(jīng)快快徑逆逆?zhèn)鞯牡腁3。心房分分級(jí)刺刺激，，1:1房房室跳跳躍傳傳導(dǎo)。。心房分分級(jí)刺刺激，，δA1－H1≥50ms，心房刺刺激，，A－－H≥≥240ms。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（14）典型AVJRT的的電生生理特特點(diǎn)：：HBE電圖圖，A波位位于V波之之前，，HBE電圖圖，““V””波較較V1的QRS波提提前。。CS電電圖，，V、、A重重疊。。His束不不應(yīng)期期，心心室刺刺激不不改變變心房房激動(dòng)動(dòng)時(shí)間間10％％AVJRT伴伴2:1房房室傳傳導(dǎo)阻滯部部位：：His束束中下下段，，室早早改善善傳導(dǎo)導(dǎo)。AVJRT伴2:1室房房傳導(dǎo)導(dǎo)，罕見(jiàn)見(jiàn)。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（15）射頻消消融治治療AVJRT的的方法法：消融快快徑路路（前位位法？？）由DC消消融His束的的方法法演變變而來(lái)來(lái)，射頻消消融治治療AVJRT的最初方方法。。消融慢慢徑路路下位法法中位法法后位法法階梯法法射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（16）消融快快徑路路：目的：：消融融阻斷斷快徑徑的逆逆?zhèn)鞴δ?。。靶點(diǎn)：：記錄錄最大大His電電位，，順鐘鐘向回回撤，，大A小小V（（＞1），，無(wú)或或最小小His。電能：：滴定定法，，5～～10W開(kāi)開(kāi)始，，每5秒秒增加加5W，最最大30W。停止放放電：：PR延長(zhǎng)長(zhǎng)30～50％％，高高度AVB，阻抗驟驟增。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（17）消融快快徑路路（續(xù)續(xù)）：：終點(diǎn)：：不能能誘發(fā)發(fā)AVJRT，，完全性性AVB，，無(wú)AVN雙雙徑前前傳現(xiàn)現(xiàn)象。。缺點(diǎn)：：完全全性AVB（5～8％或或0～～23％）），術(shù)后I度AVB，影響響血液液動(dòng)力力學(xué)，，僅阻斷斷快徑徑前傳傳，更更易發(fā)發(fā)生S－F型AVJRT，僅阻斷斷快徑徑逆?zhèn)鱾鳎滦碌腇－S型AVJRT（5％％）消融電電能偏偏低，，復(fù)發(fā)發(fā)率高高（20％％）。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（18）消融或或改良慢徑路路（可可治療療各種種AVJRT）：：目的：：消融融全部部或部部分慢慢徑的的前傳傳功能能。操作：：右前前斜體體位（（RAO30）進(jìn)入右右室，，順鐘鐘向回回撤到到CS口水水平。。靶點(diǎn)：：階梯梯法（解剖剖＋電電位）），P區(qū)A區(qū)區(qū)的后后下到到前上上步驟驟。小A大大V（（≤0.5），，A波波寬且且多峰峰，無(wú)無(wú)His束束電能：：20～30W，射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（19）消融或或改良慢徑路路（續(xù)續(xù)）：：有效放放電：：10秒內(nèi)內(nèi)有J心律律（80～～100bpm），，停止放放電：：快速速J心心律（（＞120或150bpm）），I、II或或III度度AVB消融電電極移移位阻抗驟驟增成功終終點(diǎn)：：雙徑徑消失失和不不能誘誘發(fā)AVJRT有慢徑徑前傳傳，ISP后不不誘發(fā)發(fā)AVJRT射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（20）消融或或改良慢徑路路治療療AVJRT的概概況：：成功率率≥95％％，復(fù)復(fù)發(fā)率率：1～5％，，III度AVB：0～3％。。慢電位位與消消融靶靶點(diǎn)：：CSo的A波之之后，，His電電位之之前，，一一種呈呈高尖尖形，，另一一種呈呈低平平形。。右房后后下部部多處處能記記錄““慢電電位””，是真的的？標(biāo)測(cè)靶靶點(diǎn)無(wú)無(wú)需找找“慢慢電位位”。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（21）消融慢慢徑成成功部部位的的心房房波特特點(diǎn)：：A波寬寬≥60ms，，A波波多峰峰（碎碎裂））＞4個(gè)，，A波晚晚于AHis＞25ms。消融或或改良慢徑：：消融全全部慢慢徑，，多部部位多多次RF，，高電電能，，相對(duì)對(duì)危險(xiǎn)險(xiǎn)。改良慢慢徑（（消融融后仍仍有慢慢徑，，但不不能誘誘發(fā)AVJRT）：：機(jī)制：：多個(gè)個(gè)慢徑徑或消消融改改變慢慢徑的的ERP。。消融阻阻斷快快－慢慢徑間間的心心房肌肌，兩者的的AVJRT復(fù)復(fù)發(fā)率率相同同。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（22）消融慢慢徑與與AVN前傳傳ERP的改改變：：理論上上，慢慢徑ERP＝AVN前傳傳ERP。。消融慢慢徑，，延長(zhǎng)長(zhǎng)AVN的的ERP（（消融融成功功標(biāo)志志）實(shí)際上上，消消融慢慢徑后后AVN的ERP不不變、、延長(zhǎng)長(zhǎng)、縮縮短。。原因：消融融損傷傷迷走走N，，縮短短快徑徑的ERP。消融慢慢徑，，解除除對(duì)快快徑的的電張張力作作用。。殘留的的慢徑徑，其其ERP更更短。。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（23）消融慢慢徑與與防止止AVB：放電時(shí)時(shí)心室室起搏搏，觀觀察室室房逆逆?zhèn)?。。X線監(jiān)監(jiān)視消消融電電極。。必需采采用。。放電時(shí)時(shí)心房房起搏搏，觀觀察房房室傳傳導(dǎo)。。馬后炮炮。避免心心動(dòng)過(guò)過(guò)速時(shí)時(shí)消融融。最好采采用。。放電前前，測(cè)測(cè)量AHis－ARF間期。。最佳預(yù)預(yù)防措措施。。AHis－ARF間期＜＜25ms，有有危險(xiǎn)險(xiǎn)。AHis－ARF間期≥≥25ms，安安全。。無(wú)道理理射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（25）特殊AVJRT患患者的的消融融：AVJRT不被被誘發(fā)發(fā)者對(duì)比SVT與竇竇律的的ECG確診。。EPS排除除旁路路或者者房速速證實(shí)。。消融時(shí)時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)交界界區(qū)心心律成功。。消融后后雙徑徑現(xiàn)象象消失失RF時(shí)時(shí)無(wú)交交界區(qū)區(qū)心律律者，，但消消融成成功。。原因：：患者竇竇律快快（120bpm）），消融部部位低低（P1區(qū)區(qū)），，遠(yuǎn)離離AVN。。隨訪射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速（（26）特殊AVJRT患患者的的消融融（續(xù)續(xù)）：：竇律PR＞＞0.24秒的的患者者延長(zhǎng)的的A－－H延延長(zhǎng)能能被ISP縮短短，可以消消融。。因H－－V延延長(zhǎng)所所致者者，可以消消融。。無(wú)快徑徑前傳傳者，，只能選選擇性性消融融快徑徑逆?zhèn)鱾?。術(shù)前長(zhǎng)長(zhǎng)PR者，，消融融慢徑徑后PR可可以變變短原因：：解除除慢徑徑對(duì)快快徑的的電張張力作作用。。大冠狀狀竇口口者，，消融融電極極誤入入CS。射頻消消融治治療房房室交交界區(qū)區(qū)折返返性心