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靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:xxx醫(yī)院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini模型）以下每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素記2分□年齡60-64歲□中心靜脈置管□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□大手術(shù)（45min）□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□腹腔鏡手術(shù)（>45min）□患者需要臥床(>72小時(shí)）□石膏固定（<1個(gè)月）小計(jì)：以下每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素記1分□年齡為41-46歲□急性心肌梗塞□下肢水腫（現(xiàn)患)□充血性心力衰竭（<1個(gè)月）□靜脈曲張□臥床內(nèi)科患者□肥胖（BMI≥25)□炎癥性腸病史□計(jì)劃小手術(shù)□大手術(shù)史(<1個(gè)月)□敗血癥□肺功能異常（COPO)□嚴(yán)重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕藥或雌激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（<1個(gè)月）□不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限□其他風(fēng)險(xiǎn)因素小計(jì)：以下每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)記3分□年齡≥75歲□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20120A陽(yáng)性□因子VLeiden陽(yáng)性□狼瘡抗凝物陽(yáng)性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板減少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗體升高□其他先天或后天血栓形成小計(jì)：以下每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素記5分□腦卒中（<1個(gè)月）□多發(fā)性創(chuàng)傷（<1個(gè)月）□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓損傷（癱瘓）（<1個(gè)月）小計(jì)：風(fēng)險(xiǎn)因素總分:風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低度□中度□高度□極高度□□VTE預(yù)防禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)因素總分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)DVT發(fā)生率推薦預(yù)防方案0-1低危<10%%早期活動(dòng)2中危10-20%藥物預(yù)防或物理預(yù)防3-4高危20-40%藥物預(yù)防和/或物理預(yù)防5-7極高危DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%藥物預(yù)防和物理預(yù)防

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