教學(xué)查房記錄模板

教學(xué)查房記錄模板教學(xué)查房記錄模板教學(xué)查房記錄模板V:1.0精細(xì)整理，僅供參考教學(xué)查房記錄模板日期：20xx年X月教學(xué)查房記錄時(shí)間：地點(diǎn)：病房患者姓名（床號(hào)）主持人：經(jīng)管醫(yī)師：記錄人：參加人員：病史摘要及診斷：姓名：性別：男年齡：34歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：無出生地:遼寧省錦州市義縣入院日期:2007-09-3011:00主訴：反復(fù)氣短20余年，胸痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者20余年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，以后活動(dòng)耐力逐漸減低乃至休息過程中即發(fā)生氣短，伴雙下肢水腫、腹部不適、扁桃體腫大、膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于我院，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”給予保守治療（具體不詳）癥狀好轉(zhuǎn)，以后癥狀反復(fù)出現(xiàn)。3年前患者就診于我院心外科行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后服用“華法林、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、消心痛”等藥物，氣短癥狀仍波動(dòng)。入院前2小時(shí)，患者休息時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，向后背、頸部放散，伴大汗、氣短、瀕死感，無惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，就診于“太和區(qū)醫(yī)院”，給予“呋塞米”等藥物治療（具體不詳）癥狀有所緩解，為求進(jìn)一步診治急來我院，急診以“急性心肌梗死”收入院。病來無發(fā)熱，無頭暈，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠佳，二便如常。既往史：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，間斷口服“磺脲類”降糖藥，未監(jiān)測(cè)血糖，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)食物過敏史，“生脈飲”過敏，預(yù)防接種史不詳。查體：T：℃P：85次/分R：18次/分BP：117/75mmHg。神志清晰，言語斷續(xù)，平車推入病室，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，前胸可見長(zhǎng)約15cm手術(shù)瘢痕，胸廓無畸形、呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及少量干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間外側(cè)，可觸及抬舉性心尖搏動(dòng)，未觸及震顫，無心包摩擦感，心率：96次/分,心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣4級(jí)雜音,呈遞減型，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝臟肋下1橫指，脾未觸及。雙下肢重度對(duì)稱性凹陷性水腫。四肢肌力Ⅴ級(jí)。雙側(cè)巴氏征、查多克氏征陰性。輔助檢查：心電圖：心房纖顫，V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬。查房要點(diǎn)（目的）：掌握急性心肌梗死的診斷及治療。了解急性心肌梗死的診治進(jìn)展。加強(qiáng)對(duì)問診、體檢等基本功的練習(xí)查房?jī)?nèi)容：例：1.急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.心肌梗死的鑒別診斷3.心肌梗死的治療方法主持人總結(jié)：冠心病心肌梗死是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義，掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷及治療方法非常重要，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺