護(hù)理記錄單(高血壓模版)

護(hù)理記錄單(高血壓模版)護(hù)理記錄單(高血壓模版)護(hù)理記錄單(高血壓模版)護(hù)理記錄單(高血壓模版)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:護(hù)理記錄單（高血壓）姓名:劉棋性別:男年齡:78歲科室:內(nèi)床號:18住院號:6879入院日期時(shí)間:2011-9-8職業(yè):農(nóng)民民族/宗教:漢婚姻狀況：eq\o\ac(□,√)已婚□未婚□離異教育程度：eq\o\ac(□,√)文盲□小學(xué)□中學(xué)□中?！醮髮Ｒ陨腺Y料來源：□患者eq\o\ac(□,√)家屬□朋友□其他日常照顧者：□自我照顧□夫/妻□父母eq\o\ac(□,√)子女□親戚□朋友□保姆□其他入院診斷：高血壓入院方式：□步行□扶行eq\o\ac(□,√)輪椅□平車過敏史：□無□有（過敏源：eq\o\ac(□,√)食物，種類：蝦eq\o\ac(□,√)藥物：青霉素□其他：）□不明確醫(yī)療費(fèi)用支付方式：□自費(fèi)□公費(fèi)醫(yī)療eq\o\ac(□,√)醫(yī)保□社?！跎虡I(yè)保險(xiǎn)□他人賠付□其他：一、護(hù)理評估意識狀態(tài)：呼之eq\o\ac(□,√)能應(yīng)□不應(yīng)；對答eq\o\ac(□,√)切題□不切題；飲食：□自行進(jìn)食eq\o\ac(□,√)協(xié)助進(jìn)食□經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□胃腸造瘺管；咀嚼困難：eq\o\ac(□,√)無□有口腔黏膜：eq\o\ac(□,√)完整□潰瘍□白斑□紅腫□其他：；吞咽困難：eq\o\ac(□,√)無□有睡眠：□正常eq\o\ac(□,√)難入睡□易醒□早醒□多夢□使用輔助藥物：安定醒后疲勞感□無eq\o\ac(□,√)有eq\o\ac(□,√)排便：次數(shù)：次/天（1次/2天）；□便秘□腹瀉□失禁□造瘺□其他：四肢活動(dòng)：□自如eq\o\ac(□,√)無力eq\o\ac(□,√)偏癱;（eq\o\ac(□,√)左上肢eq\o\ac(□,√)左下肢□右上肢□右下肢）□截癱□全癱自理能力：□完全自理□完全不能自理eq\o\ac(□,√)部分自理：協(xié)助下床、行走、入廁、喂飯皮膚狀況：□完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)eq\o\ac(□,√)壓瘡□破損□水腫詳細(xì)描述：骶尾部Ⅱ壓瘡2㎝×2㎝語言溝通：最常用語言/語種客家話，語言表達(dá)：□清楚eq\o\ac(□,√)含糊□失語生活習(xí)慣：吸煙：□無eq\o\ac(□,√)有，20支/天；嗜酒：□無eq\o\ac(□,√)有，2兩/天□其他：疼痛：□無eq\o\ac(□,√)有，部位：頭部,eq\o\ac(□,√)間歇性□持續(xù)性程度：eq\o\ac(□,√)輕度□中度□重度性質(zhì)：□刺痛□燒灼痛□絞痛eq\o\ac(□,√)脹痛□酸痛□其他：其他癥狀和體征：咳嗽、咳痰，為白色粘痰，頭暈、視物模糊二、住院告知eq\o\ac(□,√)住院須知eq\o\ac(□,√)物品管理eq\o\ac(□,√)作息eq\o\ac(□,√)探陪eq\o\ac(□,√)訂餐eq\o\ac(□,√)介紹主管醫(yī)生eq\o\ac(□,√)介紹主管護(hù)士□其他:三、護(hù)理重點(diǎn)1.基礎(chǔ)護(hù)理：觀察意識、心率、血壓變化，睡眠情況，幫助減輕心理狀態(tài)，2.?？谱o(hù)理：做好壓瘡護(hù)理，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病者咳嗽、排痰3.患者安全：防止墜床、跌倒、再發(fā)壓瘡、定時(shí)翻身4.其他：指導(dǎo)食用含纖維素、維生素豐富、低鹽低脂低膽醇飲食，保持大便通暢。幫助心理平衡調(diào)整，避免情緒激動(dòng)、精神緊張。（指導(dǎo)患者改變體位要緩慢）護(hù)理交接班重點(diǎn)：監(jiān)測意識、血壓、心率、頭痛、頭暈情況。提醒醫(yī)生給予關(guān)愛：告訴病人積極配合治療、保持良好心理狀態(tài)，忌煙、酒重要性。提醒家屬給予關(guān)愛：加強(qiáng)與病人交流，多陪護(hù)患者，不要讓病人喝酒、吸煙，低鹽低脂低膽醇飲食，多食含鉀食物，如香蕉、橘子、土豆、紅棗，少食動(dòng)物內(nèi)臟、腌制品，