混合痔入院記錄

混合痔入院記錄混合痔入院記錄混合痔入院記錄混合痔入院記錄編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:姓名：阿布性別：男年齡：60籍貫：四川省民族：藏族婚否：已婚工作單位：無職業(yè)：退休家庭住址：四川省丹巴縣電話：聯(lián)系人：本人季節(jié)：秋季入診時間：2014年11月3日病史記錄時間：2014年11月3日病史敘述者：患者本人可靠性：可靠住院記錄主訴：腹痛腹瀉10年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者入院前10年前無明顯誘因出現(xiàn)自覺下腹部疼痛明顯，便后有所減輕，大便次數(shù)多，質(zhì)稀，不成形，無畏寒、發(fā)熱，無潮濕等癥，之后病情逐漸加重，近2周來患者腹痛，腹瀉明顯，大便后自覺肛門墜脹明顯，患者遂于今日到我院就診，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后，以“直腸粘膜脫垂、內(nèi)痔、肛乳頭瘤、肛裂、結(jié)腸炎”收入住院治療。自患病以來精神差、飲食可、睡眠尚可，大便稀，不成形4-5次/日，小便正常。既往史：20年前有‘痔瘡手術(shù)’病史，否認“艾滋”等傳染病史。否認“慢支炎、心臟病”等慢性病史，否認輸血史、外傷史。過敏史：否認有藥物及食物過敏史?；橛罚阂鸦橐延?女。個人史：出生于原籍，未到過外地居住，否認疫區(qū)接觸史，平素飲食清淡，預(yù)防接種史不詳。家族史：無特殊。體格檢查T：℃P：80次/分R：17次/分BP：137/78mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病室，神清語晰，查體合作，全身皮膚、粘膜未見黃染、水腫、瘀斑及出血。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)未觸及。頭顱外觀無畸形、正常方顱。毛發(fā)分布均勻有光澤，色黑，無脫發(fā)。雙側(cè)眼瞼無下垂及水腫、鞏膜未見黃染、結(jié)膜無充血、雙側(cè)瞳孔等大同圓、直徑約,對光反射存在。雙耳對稱無畸形，雙側(cè)外耳道未見異常分泌物溢出，乳突無壓痛，鼻道通暢、中隔無偏曲、無流涕?？诖郊t潤、無發(fā)紺，牙齒排列整齊、舌質(zhì)紅，伸出居中，雙側(cè)扁桃體無腫大、咽無充血、聲音無嘶啞。頸部雙側(cè)對稱，無頸項強直、無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸動度一致，語顫均勻、叩診清音、雙肺呼吸音清晰、未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起、心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約。搏動范圍正常，無摩擦音，心界正常、心律齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、無膨隆，腹壁靜脈無怒張，未見皮疹，瘢痕。全腹柔軟，無壓痛、反跳痛。叩診無移動性濁音。腸鳴音正常，未聞及血管性雜音、震水音及氣過水音。肝、脾、腎未觸及。膀胱區(qū)無壓痛。雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，活動度正常。四肢運動正常無畸形、雙下肢無水腫。外生殖器未查、肛門與直腸詳見?？茩z查。生理反射正常、病理反射未引出。?？茩z查視診：肛門居中無畸形，肛緣可見腫物突出，紅腫伴、輕微水腫；肛緣7點位可見大小縱行潰瘍；縮功能正常，肛管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點位可捫及柔軟團塊；7位齒線上捫及乳頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。電子結(jié)腸鏡：直腸粘膜脫垂充血、乙狀結(jié)腸粘膜充血，降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸腸腔有少許粘稠分泌物。。輔助檢查血液分析:WBC:×109/LRBC:×1012/LHGB:L凝血試驗:PT:Fib:LAPTT:血糖：L心電圖示：竇性心律，正常心電圖電子肛腸鏡檢查示：直腸粘膜脫垂、內(nèi)痔、肛乳頭瘤