護(hù)理操作考試

護(hù)理操作考試護(hù)理操作考試護(hù)理操作考試資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月護(hù)理操作考試版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：一、無(wú)菌技術(shù)（鋪無(wú)菌盤）【護(hù)理目標(biāo)】正確使用無(wú)菌巾布置無(wú)菌盤（區(qū)域），形成無(wú)菌區(qū)，短期內(nèi)放置無(wú)菌物品或進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，保持區(qū)域與無(wú)菌物品的無(wú)菌狀態(tài)?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。操作區(qū)寬敞、清亮、明亮。治療盤清潔、干燥。按無(wú)菌操作技術(shù)，取出無(wú)菌巾鋪于治療盤構(gòu)成無(wú)菌盤。鋪好的無(wú)菌盤上下層無(wú)菌巾的開口邊緣應(yīng)對(duì)齊并向上折疊蓋嚴(yán)。往無(wú)菌盤里擺放無(wú)菌物品放置有序，方便取出。擺放時(shí)不可觸及或跨越無(wú)菌區(qū)，并保持無(wú)菌盤于腰平面至視野之內(nèi)。鋪好的無(wú)菌盤在4h內(nèi)使用。無(wú)菌盤使用后即需更換。使用后的一次性醫(yī)療物品、敷料按醫(yī)療廢物處置要求進(jìn)行分類處置。非一次性使用醫(yī)療物品由消毒供應(yīng)室集中處置。治療巾由洗衣房集中清洗?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1．鋪盤方法正確，無(wú)菌面沒有被污染。2．污染的無(wú)菌盤得到及時(shí)更換。3．操作過程符合無(wú)菌技術(shù)操作原則?！鞠嚓P(guān)鏈接】無(wú)菌治療巾包內(nèi)治療巾的折疊方法：縱折法：治療巾縱折兩次，再橫折兩次，開口邊向外。橫折法：治療巾橫折后縱折，再重復(fù)一次?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的將無(wú)菌巾鋪在干燥的治療盤內(nèi)，形成無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。4評(píng)估內(nèi)容操作環(huán)境是否符合要求。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)86◆儀表：符合要求。4◆操作用物：治療盤2個(gè)，無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌物品，無(wú)菌包（內(nèi)有無(wú)菌巾數(shù)塊，滅菌指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶），記錄卡2張，彎盤，清潔抹布。6◆操作步驟：1．評(píng)估環(huán)境。42．備清潔干燥的治療盤和治療臺(tái)，放治療盤于適當(dāng)處。23．洗手，戴口罩。44．檢查無(wú)菌包有無(wú)松散、潮濕、破損，消毒指示膠帶有無(wú)變色及是否在有效期內(nèi)。65．打開無(wú)菌包：⑴解開無(wú)菌包系帶，挽活結(jié)。⑵用手依次打開無(wú)菌包外層包布的外、左、右角。⑶取無(wú)菌鉗，用手打開外層包布的內(nèi)角，用無(wú)菌鉗依次打開內(nèi)層包布的外、左、右、內(nèi)角。⑷檢查滅菌指示卡有無(wú)變色。106．用無(wú)菌鉗取無(wú)菌巾一塊，放于治療盤內(nèi)。67．用無(wú)菌持物鉗依次還原內(nèi)層包布的內(nèi)、右、左、外角，無(wú)菌持物鉗放回?zé)o菌容器內(nèi)。68．用手還原無(wú)菌包外層包布的內(nèi)、右、左、外角，按“一”字型包好無(wú)菌包。49．雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)。610．將無(wú)菌巾上半層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外，無(wú)菌面向上，備無(wú)菌盤內(nèi)物品。611．雙手捏住無(wú)菌巾上半層兩角外面，上下邊緣對(duì)齊蓋好無(wú)菌物品。612．折疊無(wú)菌巾邊緣（將開口處向上翻折兩次，兩側(cè)向下翻折一次）。413．記錄備盤時(shí)間、內(nèi)容物及責(zé)任人，并記錄開包時(shí)間、剩余物品及責(zé)任人。414．將無(wú)菌包放于同類物品的最前面，以便優(yōu)先使用，有效期為24小時(shí)。415．處理用物。216．洗手，取口罩。2◆操作速度：完成時(shí)間限5分鐘內(nèi)。注意事項(xiàng)1．鋪無(wú)菌巾的區(qū)域必須清潔干燥。2．避免無(wú)菌巾潮濕、污染。3．手及其他有菌物品不可觸及無(wú)菌巾內(nèi)面。4．注明鋪無(wú)菌盤的日期和時(shí)間，無(wú)菌盤有效期不超過4小時(shí)。4綜合質(zhì)量評(píng)分A6分；B4分；C2分；D0分6綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%:扣1分人床整理床單位準(zhǔn)備（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2．評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。（二）操作步驟1.備用床（1）將用物按使用順序排放好，攜至床的右側(cè)，一手提起椅放在床尾，距床尾能過一人的距離。將用物放在椅背上。（2）移開床旁桌，將棉被縱向梯形折疊，橫向“S”型折疊后連同枕芯依次放在椅子上。（3）翻床褥及床墊（注意調(diào)換床頭和床尾）（4）鋪大單：①對(duì)齊大單與床的中線，上下左右打開。②先做床頭角。右手略抬床墊，左手過大單中線包緊，捏住床墊右手拉大單向上使邊緣與床垂直，兩手做斜角并塞入墊下。③走至床尾拉大單中線與床尾中線對(duì)齊，依同樣方法做床尾角，塞中間部分于墊下。④護(hù)士轉(zhuǎn)至床的左側(cè)，以同樣方法做左側(cè)床頭角。⑤做左側(cè)床尾角之前要全面拉緊后再做角，塞中間部分于墊下。（5）裝被套：①將被套中線與床中線對(duì)齊，上下左右打開。②被頭與床頭齊。③床尾開口處打開至1/3處，將棉被放在開口處，中線對(duì)正，左手拉被頭，右手在被套外配合，使棉被裝入套內(nèi)（注意兩角充實(shí)，被頭飽滿）。④兩側(cè)打開至床尾，全面拉開使被套和棉被吻合，上翻床尾處棉被，結(jié)扎帶子后拉平。⑤護(hù)士回到左側(cè)床頭，折成被筒使兩側(cè)與床墊齊，被頭距床頭15cm。⑥護(hù)士站在床尾做下部被筒，中線對(duì)正，兩邊拉直向內(nèi)折疊與床墊齊。⑦做左側(cè)床尾角。⑧護(hù)士轉(zhuǎn)回床右側(cè)，先查看床頭，再做床尾角（注意與左側(cè)對(duì)稱）。（6）在椅子上裝好枕套（注意角實(shí)、平整），放在床頭（開口背門）。（7）放回床旁桌椅。（8）站在床尾，查看床單位是否整齊。2.暫空床改暫空床法（1）移開床旁椅，椅背齊床尾。（2）將棉被四折于床尾與床墊齊，被頭處向內(nèi)折疊。（3）移回床旁椅。鋪暫空床法（1）將用物按使用順序排放好，攜至床的右側(cè)，一手提起椅子放在床尾，距床尾能過一人的距離。將用物放在椅背上。（2）移開床旁桌，將棉被縱向梯形折疊，橫向“S”型折疊后連同枕芯依次放在椅子上。（3）翻床褥及床墊（注意調(diào)換床頭和床尾）（4）鋪大單：①對(duì)齊大單與床的中線，上下左右打開。②先做床頭角。右手略抬床墊，左手過大單中線包緊，捏住床墊，右手拉大單向上使邊緣與床垂直，兩手做斜角并塞入墊下。③走至床尾拉大單中線與床尾中線對(duì)齊，依同樣方法做床尾角，塞中間部分于墊下。④護(hù)士轉(zhuǎn)至床的左側(cè)，以同樣方法做左側(cè)床頭角。⑤做左側(cè)床尾角之前要全面拉緊后再做角，塞中間部分于墊下。（5）裝被套：①將被套中線與床中線對(duì)齊，上下左右打開。②被頭與床頭齊。③床尾開口處打開至1/3處，將棉被放在開口處，中線對(duì)正，左手拉被頭，右手在被套外配合，使棉被裝入套內(nèi)（注意兩角充實(shí)，被頭飽滿）。④兩側(cè)打開至床尾，全面拉開使被套和棉被吻合，上翻床尾處棉被，結(jié)扎帶子后拉平。⑤護(hù)士回到左側(cè)床頭，折成被筒使兩側(cè)與床墊齊，被頭距床頭15cm。⑥護(hù)士站在床尾做下部被筒，中線對(duì)正，兩邊拉直向內(nèi)折疊與床墊齊。⑦做左側(cè)床尾角。⑧護(hù)士轉(zhuǎn)回床右側(cè)，先查看床頭，再做床尾角（注意與左側(cè)對(duì)稱）。⑨將棉被四折于床尾，與床墊齊，被頭處向內(nèi)折疊。（6）在椅子上裝好枕套，放在床頭（開口背門）。（7）放回床旁桌椅。（8）站在床尾，查看床單位是否整齊。3.麻醉床（1）~（3）同備用床操作。（4）鋪大單：①對(duì)齊大單與床的中線，上下左右打開。②依次做床頭、床尾角，塞中間部分于墊下。③取全部橡皮單和中單放在床尾處，先鋪中間橡皮單，上緣距床頭45-50cm，再鋪中單，蓋過橡皮單一并塞入墊下。④鋪麻醉橡皮單，上緣齊床頭，塞入墊下，鋪中單，蓋過橡皮單，床頭做角，其余部分塞墊下。⑤護(hù)士轉(zhuǎn)至床左側(cè)，將橡皮單及中單撩起在床單上。⑥鋪好大單后，再鋪橡膠單及中單。（5）裝被套：①-④同備用床被套①-④。⑤床尾向上齊床墊反折25cm。⑥背門側(cè)將被子半塞于墊下。⑦迎門側(cè)齊床墊向上反折25cm后，呈三折扇形于對(duì)側(cè)床邊。（6）套枕套：將枕頭橫立于床頭，開口背門。（7）放回床旁桌椅。（8）備護(hù)理用物：治療盤內(nèi)放血壓計(jì)、聽診器、壓舌板、舌鉗、彎盤、紗布或衛(wèi)生紙、手電、重癥記錄單及筆。（9）必要時(shí)備熱水袋、氧氣、吸引器等。4.臥有病人更換床單法（1）備齊用物至床旁。（2）向病人解釋，必要時(shí)關(guān)閉門窗，放平床頭。（3）將椅子移至床尾。（4）松開床尾。（5）移開床旁桌。（6）將枕移至對(duì)側(cè)，協(xié)助病人側(cè)臥于對(duì)側(cè)，蓋好并注意安全。（7）拉出近側(cè)中單向外卷至床中央，塞在病人身下。（8）掃凈橡皮單搭在病人身上。（9）將臟的大單外卷于病人身下。（10）掃凈床褥。（11）鋪清潔大單于床上，對(duì)好中線，內(nèi)卷對(duì)側(cè)大單塞在病人身下。近側(cè)分別做床頭角、床尾角，塞大單中部于墊下。（12）放下橡皮單，鋪清潔中單于橡皮單上，對(duì)準(zhǔn)中線，內(nèi)卷對(duì)側(cè)中單，塞在病人身下，與橡皮單一并塞入墊下。（13）移枕頭于近側(cè)，使病人翻身側(cè)臥于床的右側(cè)，蓋好并注意安全。（14）護(hù)士轉(zhuǎn)到床的左側(cè)，撤下臟中單放入護(hù)理車的污衣袋內(nèi)。（15）掃凈橡皮單，搭在病人身上，撤臟大單從床頭卷向床尾，放入污衣袋內(nèi)。（16）掃凈床褥，從病人身下拉出清潔大單，依次做床頭角、床尾角和單的中間部分。（17）放下橡皮單，從病人身下拉出清潔中單一起塞入墊下。（18）使病人平臥于床中間，拉平蓋被，解開帶子，打開被套翻轉(zhuǎn)過被頭。（19）取清潔被套反面向外平鋪在被上，從床尾開口處翻開至床頭處，充滿被頭兩角拉直，將清潔被套及臟被套一起拉向床尾，將臟被套撤出后放入污衣袋內(nèi)，被頭處蓋于病人肩下，護(hù)士站在床尾拉平系帶。（20）在床頭做被筒，使被頭與床頭距離15cm。（21）護(hù)士站在左側(cè)床尾做左側(cè)床尾角。（22）護(hù)士轉(zhuǎn)向右側(cè)，先檢查床頭，再做右側(cè)床尾角。（23）換枕套同備用床。（24）必要時(shí)搖起床頭。（25）放回桌椅，推出護(hù)理車。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。（四）注意事項(xiàng)1.評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無(wú)菌操作。整理床單位（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況。2．了解有無(wú)引流管、傷口、有無(wú)尿便失禁等，采用與病情相符的方法整理床單位。3．向患者講解整理床單位的目的。（二）操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準(zhǔn)備用物：護(hù)理車、床刷、床刷套、大單、中單、被套、枕套及清潔衣褲，3.攜用物至床旁，向患者解釋。4.移開床旁桌、椅。5.如患者病情允許，護(hù)士協(xié)助患者下床并注意保暖。可將床放平，床墊與床頭平齊。6.松開被尾，協(xié)助患者翻身，松開近側(cè)床單，取床刷自床頭至床尾掃凈大單上渣屑。7.自床頭至床尾拉緊大單，再拉緊大單中部并平整塞于床墊下。8.協(xié)助患者翻身臥于掃凈一側(cè)。轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)按以上方法清掃，并拉平鋪好。9.整理蓋被，注意保暖。10.取下枕頭，拍松后放于患者頭下。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者有不適及時(shí)與護(hù)士溝通。（四）注意事項(xiàng)1.操作時(shí)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則，采用濕掃法清潔并整理床單位。2.操作時(shí)根據(jù)引流管及輸液管放置位置妥善安置。3.操作過程中注意避免引流管或?qū)Ч軤坷芮杏^察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.操作后對(duì)躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床檔或者采取安全措施，保證患者安全。5.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。6.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作。晨晚間護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.了解患者的護(hù)理級(jí)別、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。2.評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。（二）操作步驟1．晨間護(hù)理（1）備齊用物，攜至床旁，向患者解釋。（2）根據(jù)患者病情和自理程度鼓勵(lì)或協(xié)助患者排便、刷牙、漱口、（口腔護(hù)理）、洗臉、洗手、梳頭。（3）檢查皮膚受壓情況，擦洗背部。（4）整理床單位：①移開床旁桌椅，松開近側(cè)各單。②取床刷自床頭至床尾掃凈大單上渣屑。③自床頭至床尾拉緊大單，再拉緊大單中部并平整塞于床墊下。④協(xié)助患者翻身，臥于掃凈一側(cè)，護(hù)士轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)依照上述方法清掃，并拉平鋪好。⑤整理蓋被。⑥取下枕頭，拍松后放于患者頭下。（5）必要時(shí)更換被服。2.晚間護(hù)理（1）備齊用物，攜至床旁，向患者解釋。（2）協(xié)助患者梳發(fā)、洗臉、洗手、刷牙、漱口、擦洗背部、為女患者清洗會(huì)陰部，最后用熱水泡腳。（3）檢查身體受壓部位皮膚，觀察有無(wú)壓瘡早期征象。（4）整理床單位：①移開床旁桌椅，松開近側(cè)各單。②取床刷自床頭至床尾掃凈大單上渣屑。③自床頭至床尾拉緊大單，再拉緊大單中部并平整塞于床墊下。④協(xié)助患者翻身，臥于掃凈一側(cè)，護(hù)士轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)依照上方法清掃，并拉平鋪好。⑤整理蓋被。⑥取下枕頭，拍松后放于患者頭下。（5）必要時(shí)更換被服。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。（四）注意事項(xiàng)1.操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。2.維護(hù)管路安全。3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤(rùn)，防止角膜感染。4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。5.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全?；颊呷朐?出院護(hù)理患者入院護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.患者入院原因，觀察患者的疾病情況。2.患者的皮膚、意識(shí)狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、安全及心理狀況。3.詢問患者有無(wú)過敏史。（二）操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.用物準(zhǔn)備：備好床單位，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品。3.接診護(hù)士/責(zé)任護(hù)士自我介紹。4.通知醫(yī)師接診。5.妥善安置患者于病床。6.責(zé)任護(hù)士測(cè)量生命體征，填寫患者入院相關(guān)資料。7.告知入院后有關(guān)管理規(guī)定。8.完成入院護(hù)理評(píng)估，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級(jí)別。9.遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療和護(hù)理。10.完成患者清潔護(hù)理，使患者舒適。患者出院護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)患者疾病康復(fù)狀況。（二）操作步驟1.衣帽整潔。2.責(zé)任護(hù)士聽取患者住院期間的意見和建議。3.針對(duì)患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)。4.患者出院后終止各種治療和護(hù)理，做好出院登記。5.整理出院病歷。6.送患者出病房。7.對(duì)患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒。8.傳染性床單位及病室，均按照傳染病終末消毒處理。三、口腔護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估患者的病情，意識(shí)，配合程度。2．觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常，口腔有無(wú)異味，牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。（二）操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．準(zhǔn)備用物：治療盤、治療碗、鹽水棉球、彎血管鉗、小鑷子、彎盤、壓舌板、紗布、吸水管、頜下巾、另備手電筒、漱口溶液、液體石蠟油、棉簽。3．?dāng)y用物至床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名。協(xié)助病人側(cè)臥，頭偏向護(hù)士。取頜下巾圍于患者頜下，置彎盤于口角旁，有義齒者取下。4．將治療碗移向近側(cè)，用血管鉗和鑷子使生理鹽水與棉球充分均勻的浸濕并清點(diǎn)棉球的數(shù)量。左手持小鑷子夾棉球，右手持血管鉗在彎盤上接取并將多余水分?jǐn)D掉后擦拭口唇。5．以血管鉗夾住棉球由內(nèi)向外擦拭遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)頰部、遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)上下牙齒外面、遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)上下牙齒內(nèi)面、遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)上下牙齒咬合面。6．擦洗上腭、舌面、舌下及口腔底部。7．擦洗完畢，攜助患者使用吸水管漱口，漱口不少于兩次。用頜下巾擦干頜面部。8．取壓舌板和手電筒檢查口腔情況并評(píng)估口腔護(hù)理效果，觀察口腔是否清潔，黏膜和牙齦有無(wú)損傷，口唇涂石蠟油，再次清點(diǎn)棉球數(shù)量。9．協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。10．處理用物，分類放置。11．洗手，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。（四）注意事項(xiàng)1.操作時(shí)避免血管鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開口器時(shí)從磨牙處放入。5.選擇合適的口腔護(hù)理溶液及用物。根據(jù)口腔PH值或遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液。四、鼻飼法【護(hù)理目標(biāo)】保證不能經(jīng)口進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)和水分的供給及提供治療途徑?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】評(píng)估患者的消化、吸收、排泄功能及進(jìn)食需求，確定鼻飼時(shí)機(jī)。一般每2—4小時(shí)鼻飼一次。清醒的患者提出合理的進(jìn)食需求時(shí)給予鼻飼。了解上一次鼻飼時(shí)間、進(jìn)食量和胃殘液量，觀察有無(wú)反流、嗆咳、嘔吐、腹脹、腹痛。避免在嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留時(shí)進(jìn)行鼻飼。告知患者及家屬鼻飼的意義和方法。鼻飼時(shí)抬高床頭30—45°，頸椎、胸椎、腰椎損傷患者不宜抬高床頭。每次鼻飼量200—300ml。鼻飼液溫度為38—40℃；固體藥物應(yīng)充分碾碎，完全溶解后方可注入；鼻飼液的黏稠度以用注射器注入不困難為度。每次鼻飼前應(yīng)先確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)，鼻飼前用溫開水20ml沖洗管道，緩慢灌入鼻飼液，完畢后用20—50ml溫開水沖洗管道，胃管末端反折并妥善固定。鼻飼過程中觀察有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤吸現(xiàn)象停止灌注，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物。鼻飼后觀察有無(wú)腹脹、腸鳴音情況及大便性質(zhì)。準(zhǔn)確記錄鼻飼量、時(shí)間及胃殘液量。做好口腔清潔。長(zhǎng)期鼻飼患者，硅膠胃管每月更換一次或見胃管使用說(shuō)明?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者或家屬對(duì)提供的鼻飼護(hù)理滿意。鼻飼患者得到正確、安全的護(hù)理。記錄準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管注入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。5評(píng)估患者詢問患者身體情況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。評(píng)估患者鼻腔狀況，詢問有無(wú)鼻部疾病史，查看鼻腔有無(wú)紅腫、炎癥、鼻中隔偏曲、息肉等；詢問有無(wú)活動(dòng)義齒。向患者解釋鼻飼的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、治療碗（內(nèi)盛紗布2塊）、一次性胃管、治療巾、50ml灌注器（2付）、石蠟油紗布（1塊）、無(wú)菌鑷子（2把）、彎盤、別針、棉簽、膠布、溫水一杯、38—40℃鼻飼液、手電筒、無(wú)菌手套、聽診器、水溫計(jì)。5◆操作步驟1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.洗手，戴口罩。24.攜用物至患者床旁，再次核對(duì)。25.備膠布，協(xié)助患者取半臥位或仰臥位，鋪一次性治療巾于患者頜下，置彎盤于口角旁，檢查并清潔鼻腔。26.檢查并打開胃管包裝袋。17.戴無(wú)菌手套，檢查胃管是否通暢，用石蠟油紗布潤(rùn)滑胃管前端。38.測(cè)量插管長(zhǎng)度（一般為前額發(fā)際到胸骨劍突處或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨劍突的距離，成人約45—55cm，嬰幼兒14—18cm），做好標(biāo)記。39.一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔輕輕插入10—15cm，囑患者吞咽，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度，初步固定。410.插胃管過程中，不斷觀察患者病情變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑患者深呼吸；插入不暢時(shí)，檢查胃管是否盤曲口中；嗆咳、呼吸困難、紫紺時(shí)，立即拔管。5檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方法如下：1）接注射器抽吸，有胃液被抽出；2）用注射器從胃管注入10ml空氣，然后置聽診器于上腹部，能聽到氣過水聲；3）將胃管末端放入盛水碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。512.確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，撤除彎盤，用膠布固定胃管。313.先注入少量溫開水，再注流質(zhì)飲食。214.鼻飼完畢，注入少量溫開水沖洗胃管。215.將胃管開口端閉合，用紗布包好，用別針固定于合適處。216.協(xié)助患者清潔口腔、鼻部及面部，撤去治療巾。清洗灌注器，放入鼻飼盤內(nèi)用紗布蓋好備用。將鼻飼盤放于床旁桌上。217.脫手套。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問患者需要。218.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。1◆操作速度：完成時(shí)間限15分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者告知患者插胃管和鼻飼不良反應(yīng)。告知患者插胃管和鼻飼操作中不適及配合方法。指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或吞咽動(dòng)作。帶管患者注意胃管脫出。20注意事項(xiàng)插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)（約15cm），左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過150ml時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先碾碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%:扣1分肌肉注射（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。2.了解過敏史、用藥史。3.評(píng)估注射部位的皮膚和肌肉組織狀況。4.了解用藥效果及不良反應(yīng)。（二）操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．準(zhǔn)備用物：注射盤、常規(guī)皮膚消毒用物一套、無(wú)菌針墊。3.一次查對(duì)藥品及溶媒的名稱、性質(zhì)、劑量、濃度、時(shí)間、批號(hào)、有效期、給藥方法以及有無(wú)配伍禁忌。4.消毒安瓿并掰開，將安瓿藥液名稱朝上，邊抽吸邊二次查對(duì)即藥品的名稱、劑量、濃度等。5.抽吸藥品后，套安瓿，第三次查對(duì)藥品名稱、劑量等，置于注射盤針墊內(nèi)。6.攜用物至床旁，持執(zhí)行單核對(duì)床號(hào)、床頭卡，詢問患者姓名，首次查對(duì)執(zhí)行單與患者姓名、藥物名稱、劑量、濃度等是否相符。7.協(xié)助患者取合適體位，暴露注射部位，注意保護(hù)患者隱私。8.用安爾碘棉簽消毒皮膚，范圍大于5x5cm，待干。9.第二次核對(duì)藥品與患者相符，取注射器，排盡空氣。10.左手繃緊皮膚，右手持針以中指固定針?biāo)?，將針頭迅速垂直刺入肌肉（一般為針梗的2/3），左手抽動(dòng)活塞無(wú)回血后，緩慢推藥，注射完畢，快速拔針，輕壓進(jìn)針處片刻。11.第三次確認(rèn)藥品與執(zhí)行單各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。12.整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。13.處理用物，分類放置。14.洗手，處理醫(yī)囑，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者注射時(shí)配合事項(xiàng)，如側(cè)臥位時(shí)上腿伸直，下腿稍彎曲，俯臥位時(shí)足尖相對(duì)，足跟分開。2.告知患者藥物作用和注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)1.遵醫(yī)囑及藥品說(shuō)明書使用藥品。2.觀察注射后療效和不良反應(yīng)。3.切勿將針頭全部刺入，以防針梗從根部折斷。4.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，最好選擇臀中肌和臀小肌注射。5.出現(xiàn)局部硬結(jié)，可采用熱敷、理療等方法。6.長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位，并選擇細(xì)長(zhǎng)針。六、密閉式靜脈輸液（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估病情、年齡、意識(shí)、心肺功能、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、過敏史等。2.評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚、血管的狀況。（二）操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準(zhǔn)備用物：治療盤、常規(guī)皮膚消毒用物一套、液體、輸液貼、輸液器一套、止血帶、小墊枕、輸液瓶簽、輸液卡片。3.液體配置前將液體、藥品分別與執(zhí)行單核對(duì)，抽吸藥品前進(jìn)行一次查對(duì)，包括液體與藥品的名稱、劑量、濃度、性質(zhì)、時(shí)間、批號(hào)、有效期、給藥方法及有無(wú)配伍禁忌。消毒安瓿并掰開。4．將安瓿藥液名稱朝上，邊抽吸邊二次查對(duì)即藥品的名稱、劑量、濃度等，抽吸藥品后套安瓿，第三次查對(duì)藥品名稱、劑量等。5．查對(duì)無(wú)誤后，藥品加入液體后搖勻，再次檢查液體有無(wú)混濁沉淀，填寫輸液瓶簽，倒貼于輸液瓶上。6.檢查輸液器完整性及有效期，同時(shí)關(guān)緊調(diào)節(jié)器，擰緊各連接處。并與液體連接，準(zhǔn)備輸液貼。7.攜用物至床旁，持執(zhí)行單核對(duì)床號(hào)、床頭卡，詢問患者姓名，一次查對(duì)執(zhí)行單與患者姓名、藥品瓶簽上藥品名稱、劑量、濃度、時(shí)間等準(zhǔn)確無(wú)誤后，將液體瓶掛于輸液架上。8．協(xié)助患者取舒適臥位，選擇血管，穿刺部位處上方約6cm處系止血帶，常規(guī)消毒，范圍5x5cm，待干。9．第二次查對(duì)藥品與患者相符后，排氣。10.囑病人握拳，頭皮針頭與皮膚呈15-30°角斜行進(jìn)針，見回血后再進(jìn)入少許，松開止血帶，囑病人松拳，打開調(diào)節(jié)器，用輸液貼固定。11.第三次確認(rèn)藥品與執(zhí)行單各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，調(diào)節(jié)滴速，撤出小枕，止血帶。12.協(xié)助患者取適體位，整理床單位。13.處理用物，分類放置。14.洗手，記錄輸液卡片，處理醫(yī)囑。七、氧氣吸入（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評(píng)估鼻腔狀況：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。（二）操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．準(zhǔn)備用物：治療盤、治療碗、吸氧管、濕化瓶?jī)?nèi)盛（1/3-1/2新制備的冷開水/蒸餾水,并注明日期）、倒少量冷開水/蒸餾水于治療碗內(nèi)、棉簽、吸氧卡、膠帶、污杯、氧氣表。3．?dāng)y用物至床旁，核對(duì)患者。4．協(xié)助取舒適體位，清潔鼻孔。5．安裝流量表，打開吸氧管外包裝，連接氧氣管與流量表，將氧氣管鼻塞置于治療碗清水中，打開流量表試通，關(guān)閉流量表，用棉簽擦干鼻塞。6．打開流量表，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。低流量1-2L/min，中流量3-4L/min，高流量5-6L/min。7．將氧氣管鼻塞輕輕插入患者鼻孔，妥善固定。8．協(xié)助患者舒適臥位，記錄吸氧開始時(shí)間。9.整理用物，洗手，處理醫(yī)囑，執(zhí)行者簽字。10.停止吸氧時(shí)，取下鼻塞，關(guān)閉流量表開關(guān)，清潔面部，協(xié)助患者舒適臥位，記錄停氧時(shí)間。11．處理用物，分類放置。12．洗手，處理醫(yī)囑，執(zhí)行者簽字。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。吸氧過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。4.告知患者進(jìn)食進(jìn)水時(shí)暫停吸氧，防止誤吸或咽入氣體過多引起腹脹。（四）注意事項(xiàng)1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。八、成人心肺復(fù)蘇成人院前心肺復(fù)蘇（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。2．確認(rèn)患者無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無(wú)呼吸）。（二）操作步驟1.準(zhǔn)備用物：徒手，有條件準(zhǔn)備紗布、木板。2.雙手輕拍傷病員肩部，在其左右耳大聲呼喚。3.若沒有反應(yīng)，可判斷意識(shí)喪失，立即求助他人幫助，記錄時(shí)間。4.觸摸頸動(dòng)脈5-10秒鐘。判斷患者有無(wú)脈搏。如無(wú)脈搏搏動(dòng)，立即進(jìn)行胸外按壓。5.置患者于心肺復(fù)蘇體位，暴露胸腹部，松開腰帶。6.術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭連線中點(diǎn)或胸骨中下1/3，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm。每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁。按壓頻率至少100次/分。7.觀察口腔，如有異物，將頭偏向一側(cè)并清除。8.采取仰頭抬頦法開放氣道，快速判斷患者有無(wú)呼吸。患者無(wú)自主呼吸時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，吹氣兩次，吹氣同時(shí)觀察胸廓起伏。9.胸外按壓與人工呼吸之比為30:2。10.以同樣方法操作5個(gè)循環(huán)，再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸。11.如出現(xiàn)復(fù)蘇有效指征（如可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)、意識(shí)逐漸恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、顏面口唇由紫色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、瞳孔由大變?。?，進(jìn)行高級(jí)生命支持。如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)估時(shí)間不超過10s。（三）注意事項(xiàng)1.按壓時(shí)，肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直，按壓時(shí)，手掌掌跟不能離開胸壁。2.胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次按壓后要讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3.開放氣道時(shí)，對(duì)疑有頭、頸部外傷者應(yīng)避免抬頸，以避免進(jìn)一步損傷脊髓。4.人工呼吸時(shí)，操作者雙唇應(yīng)緊貼患者口部，防止漏氣，吹氣后應(yīng)放松捏鼻孔的手指，使氣體從患者肺內(nèi)排出。5.吹氣時(shí)應(yīng)有足夠的氣量，以使胸廓抬起，但一般不超過1000ml。吹氣時(shí)防止過猛過大。6.吹氣時(shí)間易短，約占一次呼吸周期的1/3。7.復(fù)蘇過程中應(yīng)密切觀察病情變化，判斷效果。成人雙人院內(nèi)心肺復(fù)蘇（一）操作步驟1.輕拍傷病員肩部，在其左右耳邊大聲呼喚。2.如沒有反應(yīng)，可判斷其意識(shí)喪失，立即呼叫其他人幫助，并記錄時(shí)間。3.觸摸頸動(dòng)脈，判斷時(shí)間<10s。4.將傷病員置于心肺復(fù)蘇體位。5.暴露胸腹部，松開腰帶。6.一名護(hù)士進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓頻率至少100次/分，步驟同成人院前心肺復(fù)蘇。7.另一名護(hù)士取下床頭擋板，觀察口腔，如有異物，將頭偏向一側(cè)并清除。8.采用仰頭舉頦法開放氣道，頭部后仰呈90°，同時(shí)快速判斷無(wú)自主呼吸，將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量調(diào)至10-12L/min，將面罩扣住口鼻，用“CE”手法固定面罩。擠壓氣囊1s，通氣頻率為8-10次/min。9.二人協(xié)調(diào)配合，心臟按壓30次為一個(gè)循環(huán)，連續(xù)操作5個(gè)循環(huán)后，再次評(píng)估患者呼吸、循環(huán)體征。10.如出現(xiàn)復(fù)蘇有效指征（如可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)、意識(shí)逐漸恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、顏面口唇由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、瞳孔由大變?。?，進(jìn)行高級(jí)生命支持。11.如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)估時(shí)間不超過10s。12.整理床單位，協(xié)助患者舒適體位。13.處理用物，簡(jiǎn)易呼吸器裝置進(jìn)行消毒。14.洗手，做好搶救記錄。（二）指導(dǎo)要點(diǎn)1.患者成功復(fù)蘇后，告知患者臥床休息、保持情緒穩(wěn)定同時(shí)積極配合治療。2.對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)者，告知家屬將予以適當(dāng)約束，防止意外發(fā)生，取得理解和配合。（三）注意事項(xiàng)1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過10s。2.成人使用1-2L的簡(jiǎn)易呼吸器，如開放氣道，無(wú)漏氣，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/2-2/3，2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3。3.如患者沒有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。九、電動(dòng)吸引器吸痰 電動(dòng)吸引器吸痰操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手、戴口罩操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手、戴口罩評(píng)估：患者病情、意識(shí)、生命體征、痰液和量和黏稠情況、呼吸狀況：有無(wú)呼吸困難和發(fā)紺、spo2是否下降、有無(wú)痰鳴音口腔粘膜情況、合作程度、心理狀態(tài)3、告知：吸痰的目的和步驟、操作中可能出現(xiàn)的不適和風(fēng)險(xiǎn)4、用物準(zhǔn)備：電源、電動(dòng)吸引器、無(wú)菌吸痰盅、無(wú)菌連接管、無(wú)菌連接接頭、無(wú)菌手套、無(wú)菌吸痰管數(shù)根、手電筒、聽診器，必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗、無(wú)菌外用溶液準(zhǔn)備 準(zhǔn)備安裝、檢查、調(diào)壓接通電源將導(dǎo)管連接到吸引器上，打開開關(guān)安裝、檢查、調(diào)壓接通電源將導(dǎo)管連接到吸引器上，打開開關(guān)檢查性能、電壓、各管連接情況調(diào)節(jié)壓力：成人300~400mmHg，兒童<300mmHg解釋并協(xié)助患者取合適體位解釋并協(xié)助患者取合適體位試吸：倒無(wú)菌外用溶液，戴手套，試吸引力，沖洗吸痰管手持吸痰管連接處，另一手夾持吸痰管插入口腔咽部，先吸口咽部的分泌物，再吸深部分泌物動(dòng)作輕柔，由深部向上提拉吸痰管，左右旋轉(zhuǎn)，吸凈痰液。每次吸痰不超過15s吸畢：脫手套、反套吸痰管、關(guān)閉開關(guān)吸痰吸痰1、隨時(shí)擦凈面部分泌物1、隨時(shí)擦凈面部分泌物2、觀察患者的面色、呼吸是否改善、吸出物的性質(zhì)、黏膜有無(wú)損傷吸痰器的貯液瓶不可超過容量的2/3觀察觀察1、整理床單位2、協(xié)助患者取舒適體位1、整理床單位2、協(xié)助患者取舒適體位3、整理用物、分類放置4、洗手、記錄整理整理1、氣管切開、氣管插管吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰盅24h更換。備注2、氣管切開、氣管插管吸引順序：先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔，最后備注吸鼻腔。3、插入深度：經(jīng)鼻吸引約20~25cm；經(jīng)口約14~16cm，經(jīng)鼻/口氣管插管、氣管切開者以插至導(dǎo)管內(nèi)口為宜。4、記錄吸痰次數(shù)，吸出物的性質(zhì)、量，呼吸改善的情況。5、進(jìn)管時(shí)不可有負(fù)壓。6、依標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好個(gè)人防護(hù)。電動(dòng)吸引器吸痰