娠哺乳期心血管病患者的用藥選擇

妊娠、哺乳期心血管病患者的用藥選擇

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科宋治遠(yuǎn)一、概述正常妊娠時(shí)的循環(huán)生理改變心排出量增加妊娠第5～6個(gè)月時(shí),心排出量增加約8%妊娠第7～8個(gè)月時(shí)增加14%足月時(shí)增加約30%總循環(huán)血容量增加妊娠3～6個(gè)月時(shí)約增加35%妊娠8個(gè)月時(shí)約增加50%,以后開始微下降血漿增加較多(32%～60%),紅細(xì)胞相對(duì)較少（約10%）,導(dǎo)致稀釋性貧血妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)變化妊娠期孕婦胃腸運(yùn)動(dòng)減弱,使藥物吸收減少；妊娠肝臟酶系活性增加,藥物生物利用度減少；因循環(huán)血容量和細(xì)胞外液增加,使藥物血濃度相對(duì)減少；因血漿蛋白降低,使藥物的蛋白結(jié)合率降低,藥物實(shí)際效應(yīng)增加；妊娠期藥物清除加快的相關(guān)因素①肝酶活性增加;②胎肝參與藥物代謝;③肝臟中孕酮活性的增加,可加強(qiáng)部分藥物的清除;④腎血流量增加,使經(jīng)腎臟排泄增加;⑤哺乳期婦女藥物可能通過乳汁分泌。妊娠、哺乳期用藥的安全性歷來是醫(yī)師及孕婦所關(guān)心的問題！藥物是否有致畸作用？藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育是否有影響？先天性畸形通常在妊娠前3個(gè)月由藥物毒性引起,在受精后最初8周（末次月經(jīng)后10周）

致畸的危險(xiǎn)性最大。因此，在妊娠首3個(gè)月應(yīng)盡可能避免給藥。在妊娠中3個(gè)月和后3個(gè)月，抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是藥物治療的主要潛在危險(xiǎn)。若確實(shí)用藥，必須注意其安全性，仔細(xì)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比，并給予迅速有效的最低劑量。妊娠期用藥的FDA分類及其標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)FDA將藥品分為A、B、C、D、X五類A類：在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)（在中、晚期妊娠中亦無危險(xiǎn)的證據(jù)）。

對(duì)孕婦安全,對(duì)胚胎、胎兒無害B類：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)。對(duì)孕婦比較安全,對(duì)胚胎、胎兒基本無害C類：僅在動(dòng)物研究中證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或致死作用，未在人類研究得到證實(shí)。

僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予D類：對(duì)胎兒危害有確切證據(jù),對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用(如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重時(shí))X類：動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)。禁用于已妊娠期婦女妊娠期前3個(gè)月以不用C、D、X級(jí)藥物為好;確需用藥時(shí),可選用A、B級(jí)藥物心血管系統(tǒng)藥物B類藥：地高辛、西地蘭等C類藥：腎上腺素、麻黃素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等D類藥：雙氫克尿塞、利尿酸等，不宜在妊娠期使用阿司匹林在小劑量使用時(shí)為C類藥，但長(zhǎng)期大劑量服用時(shí)，則對(duì)胎兒不利而成為D類藥。二、妊娠期期高血壓的的降壓藥物物選擇妊娠合并高高血壓的治療原則則妊娠前20周：輕度高高血壓（SBP140-149mmHg和/或DBP90-99mmHg），一般不不考慮藥物物治療妊娠20周后：臨床床處理應(yīng)根根據(jù)血壓、、妊娠月份份及其母親親和胎兒伴伴有的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素而決決定治療不僅考考慮血壓控控制情況，，還應(yīng)注意意尿蛋白、、血尿酸及及胎兒在宮宮內(nèi)發(fā)育情情況治療高血壓壓的目的是是降低孕婦婦的危險(xiǎn)，，藥物選擇擇必須有效效而且對(duì)胎胎兒是安全全的降壓藥的種種類和藥物物選擇根據(jù)降壓藥藥的作用機(jī)機(jī)制及特點(diǎn)點(diǎn)分類：①利尿藥;②腎上腺素受受體阻斷藥藥;③血管擴(kuò)張藥藥;④中樞性降降壓藥;⑤外周性降壓壓藥;⑥血管緊張素素轉(zhuǎn)化酶抑抑制劑;⑦鈣通道阻滯滯劑。（一）通常?？蛇x用的的藥物1.甲基多巴FDA分類B，為中樞性性降壓藥。。本藥能通通過胎盤,臍血藥物濃濃度與母血血中的相近近?？山档透哐獕簮夯事剩豢稍黾?jì)雰簝撼錾w重重，降低流流產(chǎn)率，降降低新生兒兒死亡率；；在妊娠16～20周開始應(yīng)用用，可致新新生兒頭圍圍縮小，但但生后6個(gè)月可消失失，且無神神經(jīng)系統(tǒng)缺缺陷。常用口服劑劑量為每次次250～500mg,每日3次,每日最高劑劑量不宜超超過2g2.β受體阻滯劑劑非選擇性β受體阻滯劑劑----普萘洛爾（（心得安））FDA分類屬C類，無致畸畸作用對(duì)胎兒及新新生兒的副副反應(yīng)：心心動(dòng)過緩、、生長(zhǎng)時(shí)窒窒息、低血血糖、宮內(nèi)內(nèi)生長(zhǎng)遲緩緩、高膽紅紅素血癥、、紅細(xì)胞增增多、滯產(chǎn)產(chǎn)以及胎兒兒死亡阻滯子宮肌肌β2-腎上腺素能能受體而刺刺激子宮收收縮導(dǎo)致早早產(chǎn)普萘洛爾不不是首選藥藥物選擇性心臟臟β1受體阻滯劑劑---美托洛爾和和阿替洛爾爾可使心肌收收縮力降低低，心排出出量減少，，心肌耗氧氧量降低，，使心率及及血壓下降降可降低血漿漿腎素水平平降壓效果良良好“阿替洛爾爾”可引起起胎兒血流流減少，胎胎兒發(fā)育遲遲緩，體重重低，多主主張妊娠中中晚期使用用α、β受體阻滯劑劑---拉貝洛爾（（FDA分類C）阻滯α受體使周圍圍血管阻力力降低，阻阻滯β受體可使心心率減慢和和心肌收縮縮力降低；；無內(nèi)源性擬擬交感活性性，并能刺刺激前列環(huán)環(huán)素生成，，減少尿蛋蛋白；對(duì)孕婦和腎腎功能無影影響，適于輕-中度高血壓壓；不良反應(yīng)有有頭痛、頭頭暈、惡心心及低血壓壓，哮喘者者不宜應(yīng)用用。目前尚無關(guān)關(guān)于應(yīng)用本本品致胎兒兒畸形的報(bào)報(bào)道在妊娠中、、晚期應(yīng)用用本品治療療重癥妊高高征是安全全、有效的的靜脈注射或或口服本品品后，胎心心率在正常常范圍內(nèi)，，新生兒兒亦未出現(xiàn)現(xiàn)抑制性心心血管反應(yīng)應(yīng)本品不減少少子宮-胎盤血液灌灌注，故故對(duì)胎兒生生長(zhǎng)、發(fā)育育無不良影影響拉貝洛爾是是否有促子子宮收縮作作用尚有爭(zhēng)爭(zhēng)議，但但多數(shù)資料料未能證明明本品有上上述作用阮焱等觀察了52例妊娠期高高血壓急癥癥病人接受受拉貝洛爾爾治療的臨臨床效果，，結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)：靜滴拉貝洛洛爾后血壓壓降至預(yù)期期血壓并能能保持血壓壓平穩(wěn)，血血壓下降可可伴心率減減慢，但但不降低心心臟指數(shù)，，而外周周阻力較治治療前明顯顯下降(P﹤0.01)治療前后患患者血糖、、胎兒臍血血流無明顯顯改變，胎胎心監(jiān)護(hù)護(hù)有所改善善。結(jié)論：拉貝貝洛爾用于于妊娠期高高血壓安全全、有效；；不增加心心率，不影影響心臟指指數(shù)及糖代代謝。現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)醫(yī)學(xué)，2008；35（12）:2360-23633.肼屈嗪(hydralazine)直接擴(kuò)張小小動(dòng)脈平滑滑肌，降低低周圍血管管阻力；能擴(kuò)張內(nèi)臟臟血管，增增加腎血流流量；可增加胎盤盤血流，有有利于胎兒兒發(fā)育；未見對(duì)胎兒兒有不良反反應(yīng)的報(bào)道道,主要用于妊妊娠末3個(gè)月的降壓壓治療；在甲基多巴巴或β受體阻滯劑劑降壓不滿滿意時(shí),加用肼屈嗪嗪后可獲良良好效果；；不良反應(yīng)有有頭痛、惡惡心、嘔吐吐、心率增增快等，也也可使心肌肌缺血加重重或出現(xiàn)狼狼瘡樣綜合合征。（二）需謹(jǐn)謹(jǐn)慎使用的的藥物1.利尿劑此類藥物與與先天性心心血管畸形形沒有關(guān)系系，廣泛用用于治療妊妊娠水腫、、高血壓、、心力衰竭竭在子癇前期期的病人，，常有全身身小動(dòng)脈痙痙攣和血液液濃縮之間間的惡性循循環(huán)，此時(shí)時(shí)雖有液體體潴留，但但有效血容容量常減少少，故除非非有肺水腫腫，強(qiáng)利尿尿劑一般不不用噻嗪類可致母體及及胎兒電解解質(zhì)紊亂、、高血糖、、高尿酸血血癥等可致新生兒兒低體重可致新新生兒兒高膽膽紅素素血癥癥及骨骨髓抑抑制性性血小小板減減少孕婦不不主張張長(zhǎng)期期應(yīng)用用呋噻米米(速尿)妊娠期期應(yīng)用用無致致畸作作用產(chǎn)前應(yīng)應(yīng)用可可引起起新生生兒多多尿，，低鉀鉀、低低鈉及及高尿尿酸血血癥是用于于妊娠娠期相相對(duì)安安全的的利尿尿劑2.硝苯地地平（FDA分類C）降壓作作用迅迅速，，可用用于重重度或或急性性高血血壓在臨產(chǎn)產(chǎn)前半半個(gè)月月不宜宜應(yīng)用用，因因可抑抑制子子宮平平滑肌肌收縮縮，影影響產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)進(jìn)展3.硝普鈉鈉降壓作作用迅迅速，，半衰衰期短短，停停藥后后作用用僅持持續(xù)3～5分鐘主要用用于高高血壓壓危象象或急急性肺肺水腫腫者長(zhǎng)期大大量使使用可可致胎兒氰化物物中毒毒及顱顱內(nèi)壓壓增高高（三））禁忌忌使用用的藥藥物1.血管緊緊張素素轉(zhuǎn)換換酶抑抑制劑劑(ACEI)血管緊緊張素素Ⅱ受體拮拮抗劑劑(ARB)動(dòng)物試試驗(yàn)顯顯示:ACEI降低兔兔和羊羊的胎胎盤血血流量量，增增加胎胎兒死死亡率率；有有潛在在的胎胎兒致致畸作作用，，故禁禁用于于孕婦婦和準(zhǔn)準(zhǔn)備懷懷孕的的婦女女?？ㄍ衅掌绽海篎DA分類C動(dòng)物實(shí)實(shí)驗(yàn)發(fā)發(fā)現(xiàn)本本品有有殺胚胚胎作作用并并增加加胎仔仔死亡亡在對(duì)懷懷孕的的兔和和羊的的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)中還還觀察察到卡卡托普普利可可降低低子宮宮-胎盤血血液灌灌注,致胎仔仔宮內(nèi)內(nèi)乏氧氧妊娠婦婦女在在妊娠娠中、、晚期期應(yīng)用用卡托托普利利可減減少子子宮-胎盤血血液灌灌注,致胎兒兒宮內(nèi)內(nèi)發(fā)育育遲緩緩可使胎胎兒發(fā)發(fā)生低低血壓壓,腎臟供供血不不足,腎功受受損,引起少少尿或或無尿尿,并由此此發(fā)生生羊水水過少少故對(duì)孕孕婦屬屬相對(duì)對(duì)禁忌忌2006年,NEnglJMed雜志發(fā)發(fā)表一一篇研研究顯顯示,母親在在妊娠娠前3個(gè)月使使用ACEI者，其其嬰兒兒發(fā)生生先天天性畸畸形的的危險(xiǎn)險(xiǎn)較未未用者者增加加。但該研研究中中出生生缺陷陷的病病例數(shù)數(shù)少,研究結(jié)結(jié)果還還未被被重復(fù)復(fù)FDA批準(zhǔn)：：ACEI在妊娠娠前3個(gè)月作作為C類藥使使用,在妊娠娠第二二、三三3個(gè)月作作為D類藥使使用；；目前處處方推推薦妊妊娠期期盡可可能停停止使使用ACEI；由于這這些新新近發(fā)發(fā)表的的數(shù)據(jù)據(jù)只是是初步步結(jié)果果，F(xiàn)DA目前并并不打打算改改變?nèi)讶焉锲谄谟盟幩幇踩苑址诸?；；三、妊妊娠期期心律律失常常的藥藥物治治療妊娠期期無論論孕婦婦有無無器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病，其其心律律失常常的發(fā)發(fā)生率率都增增加，，并以以早搏搏為常常見，，約50%的妊娠娠婦女女有房房性早早搏，，通常常為良良性妊娠期期持續(xù)續(xù)性心心律失失常較較少見見(0.2%-0.3%)對(duì)癥狀狀輕、、無結(jié)結(jié)構(gòu)性性心臟臟病者者不用用藥治治療對(duì)有嚴(yán)嚴(yán)重血血流動(dòng)動(dòng)學(xué)改改變或或致命命性心心律失失常給給予抗抗心律律失常常藥物物治療療和/或電復(fù)復(fù)律等等目前所所用的的抗心心律失失常藥藥物幾幾乎均均能透透過胎胎盤并并經(jīng)乳乳汁排排泄在器官官形成成過程程中(妊娠娠前8周內(nèi)內(nèi))，，抗心心律失失常藥藥物的的致畸畸危險(xiǎn)險(xiǎn)性最最大在妊娠娠后期期也可可產(chǎn)生生其他他不良良反應(yīng)應(yīng)（影影響子子宮灌灌注和和收縮縮、影影響胎胎兒生生長(zhǎng)和和分娩娩等））Ⅰa類藥物物奎尼丁丁FDA分類屬屬C類是妊娠娠期應(yīng)應(yīng)用最最久（（＞60年年）相相對(duì)安安全有有效的的藥物物治療量量很少少致早早產(chǎn)，，中毒毒量可可致流流產(chǎn)，，還可可致胃胃腸紊紊亂、、溶血血性貧貧血、、血小小板減減少癥癥、室室性快快速心心律失失常、、QT間期延延長(zhǎng)等等無致畸作作用（一））Ⅰ類類抗心心律失失常藥藥物Ⅰa類藥物物普魯卡卡因胺胺FDA分類為為C類短程治治療耐耐受良良好長(zhǎng)期治治療觀觀察到到抗核核抗體體和狼狼瘡樣樣綜合合征的的發(fā)生生率高高故僅適適用于于對(duì)奎奎尼丁丁無效效或不不能耐耐受者者利多卡卡因FDA分類為為C類治療濃濃度對(duì)對(duì)胎兒兒無致致畸作作用動(dòng)物和和人體體研究究證明明本藥藥可減減少子子宮、、胎盤盤血流流，增增強(qiáng)子子宮肌肌的收收縮性性血藥濃濃度過過高，，可引引起新新生兒兒中樞樞神經(jīng)經(jīng)功能能減退退、窒窒息、、癲癇癇發(fā)作作和心心動(dòng)過過緩等等雖可經(jīng)經(jīng)乳汁汁排泄泄，但但嬰兒兒攝取取量極極少Ⅰb類藥物物Ⅰb類藥物物苯妥英英鈉FDA分類屬屬X類致先天天缺陷陷的發(fā)發(fā)生率率高可發(fā)生生嬰兒兒生殖殖器異異常、、心肺肺畸形形、威威脅生生命的的出血血、成成神經(jīng)經(jīng)細(xì)胞胞瘤、、間皮皮瘤等等FDP已禁止止在妊妊娠期期使用用Ⅰb類藥物物美西律律FDA分類屬屬C類無致畸畸作用用其不良良反應(yīng)應(yīng)多與與劑量量有關(guān)關(guān)少數(shù)孕孕婦可可引起起胎兒兒心動(dòng)動(dòng)過緩緩、宮宮內(nèi)生生長(zhǎng)遲遲緩、、低體體重兒兒、新新生兒兒低血血糖、、甲狀狀腺功功能減減退等等在妊娠娠期后后3個(gè)月可可安全全使用用美西西律Ⅰc類藥物物普羅帕帕酮(心律平平)FDA分類屬屬C類無致畸畸作用用用于治治療孕孕中3個(gè)月和和末3個(gè)月的的心律律失常常胎兒血血藥濃濃度約約為母母血的的30%～40%，對(duì)胎胎兒尚尚無副副反應(yīng)應(yīng)報(bào)道道可經(jīng)乳乳汁排排泄，，對(duì)哺哺乳嬰嬰兒的的安全全性尚尚不清清楚（二））Ⅱ類抗心心律失失常藥藥物（β受體阻滯滯劑）FDA分類屬C類，無致致畸作用用由于普萘萘洛爾阻阻滯子宮宮肌β2-腎上腺素素能受體體而刺激激子宮收收縮導(dǎo)致致早產(chǎn)因此,妊娠期宜宜盡量使使用選擇擇性β1-腎上腺素素能受體體阻滯劑劑近年注意意到阿替替洛爾可可降低嬰嬰兒體重重，相比比之下，，優(yōu)先選選用美托托洛爾，，分娩后后立即評(píng)評(píng)估新生生兒的心心率、血血糖和呼呼吸狀態(tài)態(tài)比索洛爾爾目前應(yīng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)不多,尚待評(píng)估估（三）Ⅲ類抗心律律失常藥藥物胺碘酮FDA分類屬D類有無致畸畸作用意意見不一一可使新生生兒可出出現(xiàn)心動(dòng)動(dòng)過緩、、QT延長(zhǎng)，嚴(yán)嚴(yán)重者可可出現(xiàn)甲甲狀腺功功能減低低、早產(chǎn)產(chǎn)、低體體重兒、、智力低低下等目前對(duì)妊妊娠期胺胺碘酮的的應(yīng)用尚尚無定論論，總體體認(rèn)為““該藥是是一種非非常有效效的但也也具有潛潛在毒性性作用的的藥物””因本藥對(duì)對(duì)嬰兒發(fā)發(fā)育和健健康可致致嚴(yán)重后后果，妊妊娠期僅僅限于用用其他藥藥物無效效和有潛潛在致死死性的心心律失常常索他洛爾爾無致畸作作用個(gè)別可引引起圍生生期窒息息，輕度度暫時(shí)性性低血糖糖，尖端端扭轉(zhuǎn)型型室速等等非常有限限的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)表明，，該藥危危險(xiǎn)性輕輕微，相相對(duì)安全全溴芐胺FDA分類屬C類對(duì)妊娠的的影響所所知甚少少由于其可可導(dǎo)致永永久性低低血壓和和嚴(yán)重的的血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)不不穩(wěn)定，，僅在致致命的情情況下才才使用（四）Ⅳ類抗心律律失常藥藥物維拉帕米米(異搏定)FDA分類屬C類臨床發(fā)現(xiàn)現(xiàn)可引起起母體和和/或胎兒心心動(dòng)過緩緩、傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯、、收縮力力下降、、低血壓壓可能減少少子宮血血流量而而引起胎胎兒灌注注降低，，尤其在在靜脈注注射時(shí)，，因此宜宜避免在在應(yīng)用腺腺苷時(shí)使使用地爾硫卓卓FDA分類屬C類有無致畸畸作用，，目前尚尚不清楚楚僅報(bào)道少少數(shù)孕婦婦使用該該藥,至今尚無無不良反反應(yīng)報(bào)告告小結(jié)結(jié)妊娠期心心律失常常在臨床床較為常常見，臨臨床醫(yī)生生首先應(yīng)應(yīng)區(qū)分是是生理性性還是病病理性，，以及心心律失常常是否對(duì)對(duì)血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)有有影響，，不能急急于用藥藥；由于缺乏乏對(duì)妊娠娠婦女的的對(duì)照研研究，更更沒有循循證醫(yī)學(xué)學(xué)證據(jù)，，所有抗抗心律失失常藥都都應(yīng)視為為可能對(duì)對(duì)胎兒有有一定毒毒性，應(yīng)應(yīng)盡可能能避免使使用，尤尤其在妊妊娠頭3個(gè)月內(nèi)；；用藥應(yīng)遵遵循個(gè)體體化原則則，對(duì)孕孕婦和胎胎兒進(jìn)行行系統(tǒng)評(píng)評(píng)估，權(quán)權(quán)衡利弊弊，盡量量用最少少劑量和和最短療療程而達(dá)達(dá)到最佳佳效果。。四、其他他心血管管藥物地高辛FDA分類屬C類無致畸作作用可能是妊妊娠期間間最安全全的藥物物但過量可可發(fā)生中中毒，導(dǎo)導(dǎo)致流產(chǎn)產(chǎn)、胎兒兒死亡少數(shù)可致致低出生生體重伴伴生長(zhǎng)遲遲緩原因：可可能繼發(fā)發(fā)于地高高辛影響響胎盤氨氨基酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)，或或增強(qiáng)子子宮收縮縮，使孕孕期與分分娩縮短短,導(dǎo)致早產(chǎn)產(chǎn)抗血栓藥藥物華法令FDA分類為X類動(dòng)物或人人體研究究均證實(shí)實(shí)有致畸畸作用，，發(fā)生率率為5-25%主要畸形形為“華法令胎胎兒畸形形綜合征征”（顏面面、手指指畸形，，視力下下降，精精神異常常，皮膚膚改變））畸形發(fā)生生為劑量量相關(guān)，，發(fā)生于于>5mg/日任何階段段服用華華法令可可導(dǎo)致母母親與胎胎兒出血血禁用于妊妊娠早期期（頭3個(gè)月）阿司匹林林可通過胎胎盤可導(dǎo)致流流產(chǎn)與胎胎兒發(fā)育育遲緩因抑制前前列腺素素合成，，導(dǎo)致動(dòng)動(dòng)脈導(dǎo)管管閉合動(dòng)脈導(dǎo)管管未閉的的嬰兒服服用阿司司匹林是是安全的的目前仍有有建議阿阿司匹林林用于預(yù)預(yù)防先兆兆子癇肝素不通過胎胎盤胎兒的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)限于于母親出出血帶來來的影響響妊娠心臟臟病管理理心力衰竭竭禁用AECI、ARB余同非妊妊娠病人人血栓性疾疾病妊娠后靜靜脈血栓栓危險(xiǎn)增增加5倍，動(dòng)脈脈血栓危危險(xiǎn)是否否增加尚尚有爭(zhēng)論論血栓高危危者應(yīng)給給予普通通肝素或或低分子子肝素預(yù)預(yù)防治療療血栓形成成則給予予持續(xù)靜靜滴肝素素5-10天后改為為皮下注注射高血壓血壓控制制在160/100mmHg以下，以以防嚴(yán)重重高血壓壓事件限鹽是不不合理