重性精神病管理表格模板

.PAGE.表格1個(gè)人基本信息表__編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無(wú)有：□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無(wú)2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無(wú)2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無(wú)2有：原因1時(shí)間時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□表格2重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表__編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人轄區(qū)村〔居委會(huì)聯(lián)系人、知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日□初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困,在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□?？漆t(yī)生的意見<如果有請(qǐng)記錄>填表日期年月日醫(yī)生簽字表格3重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表__編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0〔0級(jí)1〔1級(jí)2<2級(jí)>3<3級(jí)>4<4級(jí)>5〔5級(jí)□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院,現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)2有□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日<月>次每次劑量mg藥物2：用法：每日<月>次每次劑量mg藥物3：用法：每日<月>次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康,我們需要了解您身邊的人〔居委會(huì)的居民,村里的人,家中的人是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況,不論何時(shí)有過(guò),現(xiàn)在好或沒(méi)好,都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密,謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您,有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：曾經(jīng)住精神病院,目前在家。有沒(méi)有因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒(méi)有經(jīng)常胡言亂語(yǔ),或者說(shuō)一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話有沒(méi)有〔比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見的人說(shuō)話、自己本事特別大,等等經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人,不是因?yàn)楹茸砹司?。有沒(méi)有經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑,或者表情呆滯,或者古怪。有沒(méi)有在公共場(chǎng)合行為舉止古怪,衣衫不整,甚至赤身露體。有沒(méi)有疑心特別大,懷疑周圍的人都在議論他或者害他〔比如給他下毒,等等。有沒(méi)有過(guò)分話多〔說(shuō)個(gè)不停、活動(dòng)多,到處亂跑,亂管閑事等。有沒(méi)有對(duì)人過(guò)分冷淡,寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有沒(méi)有自殺,或者自殘。有沒(méi)有無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒(méi)有注釋：1.本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查,由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員〔如護(hù)士在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚,使知情人真正了解問(wèn)題的含義。3.每個(gè)問(wèn)題答為"有"或"沒(méi)有"。4.當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí),應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況,填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：填表時(shí)間：年月日..表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表省〔自治區(qū)、直轄市市<地、州、盟>縣<市、區(qū)>街道<鄉(xiāng)、鎮(zhèn)>社區(qū)〔村編號(hào)姓名<1>性別<2>年齡<3>工作單位及職業(yè)<4>家庭詳細(xì)地址和<5>監(jiān)護(hù)人姓名<6>與監(jiān)護(hù)人關(guān)系<7>符合"線索調(diào)查問(wèn)題清單"第幾條<8>診斷<9>精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期<10>診斷復(fù)核<11>精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期<12>注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫<1>至<8>項(xiàng)后,報(bào)縣〔區(qū)級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷,則在診斷欄填寫"拒絕"后,報(bào)縣〔區(qū)級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確定重性精神疾病診斷的,在第<9>項(xiàng)"診斷"欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的,在"診斷"欄中填寫"待核查"；對(duì)排除診斷的,在"診斷"欄中填寫"排除",并簽名。3.不能確定診斷的,請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核,在第<11>項(xiàng)"診斷復(fù)核"一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣〔區(qū)級(jí)精防機(jī)構(gòu),復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：：日期：年月日診斷機(jī)構(gòu)名稱：主管人員：：日期：年月日診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱：主管人員：：日期：年月日..表1-3參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者_(dá)_性別：出生年月〔公歷：年月日現(xiàn)住址：省<自治區(qū)、直轄市>市<地、州、盟>縣<市、區(qū)>街道<鄉(xiāng)、鎮(zhèn)>社區(qū)<村>號(hào)診斷：知情同意書簽字人__與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：?。罕救恕泊砘颊咄庀铝惺马?xiàng)：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù),同意加入居住地的精防機(jī)構(gòu)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò),并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站〔或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng),以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式,轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站〔或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò),有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站〔或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò),其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù),所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容,本人已仔細(xì)閱讀并理解,獲得了充分的知情同意權(quán)。為此,本人自愿做出以下選擇,并簽字?！餐鈪⒓印膊煌鈪⒓雍炞秩恕埠灻汉炞謺r(shí)間：年月日表1-4重性精神疾病患者出院信息單〔精防機(jī)構(gòu)名稱：現(xiàn)有患者從我院出院,〔患者本人監(jiān)護(hù)人近親屬已簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息?；颊咝彰詣e1男2女出生日期年月日家庭聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事___次2肇事___次3肇禍___次4自傷___次5自殺未遂___次其他需要說(shuō)明的特殊情況既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院次〔含此次住院病案號(hào)門診：住院：住院診斷診斷確診日期住院用藥藥物1：用法：每日<月>次次每次劑量mg藥物2：用法：每日<月>次次每次劑量mg藥物3：用法：每日<月>次次每次劑量mg住院康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他住院療效1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助1衛(wèi)生部門2民政部門3殘聯(lián)4慈善機(jī)構(gòu)5其他9無(wú)既往關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除下一步治療方案及康復(fù)建議：用藥藥物1：用法：每日<月>次次每次劑量mg藥物2：用法：每日<月>次次每次劑量mg藥物3：用法：每日<月>次次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他經(jīng)治醫(yī)生〔簽字：：醫(yī)院名稱：年月日填表說(shuō)明初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況,填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀?；疾?duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況,若未發(fā)生過(guò),填寫"0"；若發(fā)生過(guò),填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情,例如患者打、罵他人或者擾亂秩序,但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的,屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》,例如患者有行兇傷人毀物等,但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》,屬于犯罪行為的。既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的,使用某種工具〔如繩索、鐵鏈、鐵籠等限制患者的行動(dòng)自由。用藥情況填寫時(shí),如空間不夠可加頁(yè)說(shuō)明。表1-5重性精神疾病失訪<死亡>患者登記表報(bào)告期間：自年月日至年月日填報(bào)單位：報(bào)告人：填報(bào)時(shí)間：年月日患者姓名性別年齡患者編號(hào)失訪原因2死亡原因3注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫,每月報(bào)縣〔區(qū)級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果沒(méi)有,需要"零報(bào)告"。2.失訪原因〔標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因:①死亡②外出打工③遷居他處④走失⑤連續(xù)3次失訪⑥其他〔請(qǐng)說(shuō)明：。3.死亡原因〔標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因：①軀體疾病〔選適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺〔選適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明：自縊、服毒〔精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺〔選適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明：中毒〔精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他、墜河、