婦科技能檢查課件

婦產(chǎn)科基本技能操作產(chǎn)科檢查產(chǎn)科檢查的目的是了解胎兒及產(chǎn)道情況。1.胎兒檢查：檢查內(nèi)容包括胎兒大小、胎先露、胎位及胎兒宮內(nèi)安危等，檢查前孕婦排空膀胱，仰臥于檢查床上，雙腿略屈曲，稍分開，腹肌放松，檢查者位于孕婦右側(cè)。（1）胎兒大小估計(jì)：

①視診：注意腹形及大小，腹部過大、宮底高度大于應(yīng)有的妊娠月份，應(yīng)考慮有雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能；腹部過小，可能為胎兒生長(zhǎng)受限或孕周推算錯(cuò)誤；腹部寬，子宮橫軸直徑較縱軸長(zhǎng)，多為肩先露；注意若有尖腹或懸垂腹者，可能伴有骨盆狹窄。②觸診：手于腹部觸診確定宮底高度，軟尺測(cè)量宮高和腹圍，測(cè)量時(shí)孕婦取伸腿仰臥位，從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)沿腹中線到宮底的高度為宮高，繞臍一周的腹周徑為腹圍。（2）胎先露、胎方位判斷：

主要通過四步觸診了解胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露部是否銜接；在做前3步手法時(shí)，檢查者面對(duì)孕婦，做第四步手法時(shí)，檢查者面對(duì)孕婦足部。相關(guān)概念： 胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式，有縱產(chǎn)式和橫產(chǎn)式。胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分為胎先露，縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。（3）胎心音檢查：妊娠18～20周時(shí)，在孕婦腹壁上可聽到胎心音，在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚；枕先露時(shí)，胎心音在臍左（右）下方；臀先露時(shí)，胎心音在臍左（右）上方；肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。每次至少聽診1分鐘，正常胎心率是120～160次/分。2.產(chǎn)道檢查：這里主要指骨產(chǎn)道檢查中的骨盆外測(cè)量。產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨盆外測(cè)量，以間接了解骨盆的大小及形態(tài)。常測(cè)量以下徑線：髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x，正常值為23～26cm。髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25～28cm。骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm，第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角。此徑線可間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要徑線。坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝。測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5～9.5，也可用檢查者的手拳測(cè)量，若能容納成人橫置手拳，即屬正常。婦科檢查婦科檢查又稱盆腔檢查，檢查范圍包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。1.檢查注意事項(xiàng)婦科檢查可能會(huì)引起患者不適、緊張或者害怕；不恰當(dāng)?shù)臋z查也可能引起交叉感染。因此行盆腔檢查時(shí)要注意以下事項(xiàng)：（1）婦科檢查室溫度要適中，天冷時(shí)要注意保暖。環(huán)境要寂靜，讓患者感到舒適與放心（2）檢查前應(yīng)排空膀胱，若需做尿液檢查（如妊娠試驗(yàn)），應(yīng)先取尿液標(biāo)本送化驗(yàn)室，然后再行婦科檢查。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查。（3）置于患者臀部下面的墊單應(yīng)是一次性使用，以免交叉感染。（4）取膀胱截石位，患者臀部置于臺(tái)緣，兩手平放于身旁，使腹肌松弛。

2.檢查方法及步驟

（1）外陰部檢查：觀察外陰發(fā)育及陰毛分布和濃稀情況，注意大陰唇、小陰唇及會(huì)陰部位有無皮炎、潰瘍、贅生物或色素減退等變化；陰蒂長(zhǎng)度（一般不超過2.5cm）、尿道口周圍粘膜色澤及有無贅生物；處女膜是否完整；會(huì)陰有無后側(cè)切或陳舊性撕裂瘢痕。必要時(shí)讓患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。（3）雙合診：是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱雙合診。檢查子宮時(shí)腹部的手從臍下方開始向下按壓，檢查附件時(shí)從髂前上棘開始向恥骨聯(lián)合方向按壓。其目的主要是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶及宮旁結(jié)締組織，了解有無盆腔內(nèi)其它組織來源的腫塊。若陰道粘膜病變或?qū)m頸癌時(shí)，了解病變組織的質(zhì)地或癌腫侵潤(rùn)的范圍。（4）三合診：即腹部、腸道、直腸聯(lián)合檢查。是雙合診的補(bǔ)充檢查?？闪私夂髢A后屈子宮大小；有無子宮后壁、直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶的病變；估計(jì)病變范圍，尤其是癌腫的浸潤(rùn)范圍以及陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變等。（5）直腸腹部診：適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不宜行雙合診的患者。3.記錄1）通過盆腔檢查，將檢查結(jié)果按下列解剖部位先后順序記錄：2）外陰：發(fā)育情況，婚產(chǎn)式（未婚式、已婚未產(chǎn)式或經(jīng)產(chǎn)式），有異常時(shí)應(yīng)詳加描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀，以及有無臭味。3）宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。4）宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無舉痛等。5）附件：有無腫塊、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否，活動(dòng)度，有無壓痛以及與子宮及盆腔關(guān)系。左右分別記錄。謝謝

總?cè)招锜峥浚喊礃?biāo)準(zhǔn)體重35Kal/(Kg﹒d)，相當(dāng)于1800-3500Kal/d，＜1200Kal/d易發(fā)生酮癥，可影響胎兒大腦發(fā)育。標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）－105=（身高－100）×0.92.胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見下表。凡血糖高于上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)(mmol／L，(ml／dl)]

類別

血糖空腹3.3~5.6（60~100）餐后2h4.4~6.7（80~120）夜間4.4~6.7（80~120）餐前30min3.3~5.8（60~105）

3．酮癥的治療：尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖。①若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝人，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。

*低血糖標(biāo)準(zhǔn)：孕婦：＜4.0mmol/L新生兒：輕度＜2.22mmol/L中度＜1.68mmol/L重度＜1.1mmol/L②因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13．9mmoL／L(250mg／dl)，應(yīng)將普通胰島素加人生理鹽水，以每小時(shí)4~6U的速度持續(xù)靜脈滴注，每l~2h檢查1次血糖及酮體；血糖低于13．9mmol／L(250mg／dl)時(shí)，應(yīng)用5％的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2~3g葡萄糖加入lU胰島素)持續(xù)靜滴，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。③補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無酮癥酸中毒。4.孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測(cè)定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。(1)HbAlc：糖尿病合并妊娠者，每1~2個(gè)月測(cè)定l次；GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。(2)肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測(cè)定。GDM者在確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2級(jí)者，孕期應(yīng)檢查眼底。(5)胎兒超聲心動(dòng)檢查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查，主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。(6)羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松l0mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。5.分娩時(shí)機(jī)及方式：(1)分娩時(shí)機(jī)：①無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí)以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無異常的情況下，可孕39周左右收人院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級(jí)者，如果血糖控制良好，可孕37~38周收人院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38~39周終止妊娠；③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后人院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。(2)分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。(3)選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。6．產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用

擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.4~6.7mmol／L(80～120mg／dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量，見表2。表2產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量

血糖[mmol／L(mg／dl)]胰島素量(U／h)靜脈滴注液體(125ml／h)<5．6(<100)0．05％葡萄糖乳酸林格液>5．6(100～)1．05％葡萄糖乳酸林格液>7．8(140～)1．5生理鹽水>10．0(180～)2．0生理鹽水>12．2(>220)2．5生理鹽水

產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：（1）GDMA2級(jí)者，產(chǎn)后復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥7．0mmol／L(126mg／dl)，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。（2）孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2~2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。（3）GDMA2級(jí)或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3~4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)側(cè)血糖水平。7．新生兒的處理：新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末稍血血糖測(cè)定；新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10％的葡萄糖緩慢靜滴；常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。三、GDM的產(chǎn)后隨訪所