神經(jīng)阻滯幻燈課件

第三章神經(jīng)干（叢）阻滯第三章1局部麻醉用局部麻醉藥(簡稱局麻藥)暫時阻斷身體某一區(qū)域周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(簡稱局麻)局部麻醉用局部麻醉藥(簡稱局麻藥)暫時阻斷身體某一區(qū)域周圍神21．表面麻醉:將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。

如鼻腔、咽部、氣管內(nèi)1%地卡因噴霧法；滴眼法。（一）常用局麻方法1．表面麻醉:將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜而3神經(jīng)阻滯幻燈課件4神經(jīng)阻滯幻燈課件52．局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱局部浸潤麻醉。

如無禁忌，局麻藥中加少量腎上腺素，可以降低其吸收速度延長麻醉時間，并減少出血。（一）常用局麻方法2．局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神63．區(qū)域阻滯：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱區(qū)域阻滯。（一）常用局麻方法3．區(qū)域阻滯：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻7神經(jīng)阻滯幻燈課件84.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：

將局部麻醉藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。4.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：9第一節(jié)、局麻藥的藥理第一節(jié)、局麻藥的藥理10一、化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

一、化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類11芳香族環(huán)

胺基團(tuán)中間鍵芳香族環(huán)胺基團(tuán)中間鍵12根據(jù)中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類：

1、酯類2、酰胺類根據(jù)中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類：13常用的局麻藥：1、酯類：普魯卡因丁卡因（地卡因）氯普魯卡因2、酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因(耐樂品)常用的局麻藥：14常用局麻藥

1．普魯卡因(奴佛卡因，procaine，novocaine

)是一種弱效、短時效，但較安全的局麻藥。粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滯。毒性較小，適用于局部浸潤麻醉。成人一次限量為lg。常用局麻藥152，丁卡因(地卡因，dicaine，pontocaine)是一種強(qiáng)效、長時效的局麻藥。粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。一般不用于局部浸潤。成人一次限量：表面麻醉

40mg；神經(jīng)阻滯80mg。2，丁卡因(地卡因，dicaine，pontocaine)16

3．利多卡因(lidocaine)是中等效能和時效的局麻藥。組織彌散性能、粘膜穿透力好，可用于各種局麻方法，但使用的濃度不同。最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量：表面麻醉為

l00mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為400mg。反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。3．利多卡因(lidocaine)17

4．布比卡因(bupivacaine)

是一種強(qiáng)效和長時效局麻藥。常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯，很少用于局部浸潤麻醉。與血漿蛋白結(jié)合率高,透過胎盤的量少,適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛,濃度＜0.125％。作用時間4～6小時。成人一次限量為150mg。使用時應(yīng)注意其心臟毒性。

4．布比卡因(bupivacaine)18

5．羅哌卡因(ropivacaine)

新的酰胺類局麻藥,作用強(qiáng)度和時效與布比卡因類似,但心臟毒性較低。高濃度、較大劑量，阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)；低濃度、小劑量,幾乎只阻滯感覺神經(jīng)；適用于硬膜外鎮(zhèn)痛如分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯濃度為0.5％，0.75％～1％濃度可產(chǎn)生較好的運(yùn)動神經(jīng)阻滯。成人一次限量為150mg。5．羅哌卡因(ropivacaine)19二、局麻藥的不良反應(yīng)：（一）、毒性反應(yīng)（二）、過敏反應(yīng)（三）、局部神經(jīng)毒性反應(yīng)二、局麻藥的不良反應(yīng)：20（一）、毒性反應(yīng)

單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐受力而引起的不良反應(yīng)。（一）、毒性反應(yīng)21A、常見原因：1、一次用量超過病人的耐量；2、誤注入血管內(nèi)；3、注射部位血供豐富，未酌情減量，或未加腎上腺素；4、病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受性降低；臨床上有病人用小劑量局麻藥后，即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀，稱為高敏反應(yīng)。A、常見原因：22B、局麻藥中加腎上腺素的作用：使局部血管收縮，可以減少局麻藥的吸收，從而：1、從而延長局麻藥的作用時間；2、減輕局麻藥的毒性反應(yīng)；3、減少創(chuàng)面出血。B、局麻藥中加腎上腺素的作用：23C、局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)C、局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)24D、預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)措施：

1、一次用量不應(yīng)當(dāng)超過限量；2、注射前先回抽有無血液；3、體質(zhì)較差或注射部位血供豐富時，藥量應(yīng)當(dāng)酌減；4、無禁忌時，可在局麻藥中加入腎上腺素；5、以安定或巴比妥類藥物作麻醉前用藥；6、糾正病人的病理狀態(tài)，提高機(jī)體耐受力。D、預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)措施：25E、發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的處理立即停止用藥吸氧輸液、用鎮(zhèn)靜藥低血壓麻黃素驚厥者可用硫賁妥鈉靜注E、發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的處理26(二)、過敏反應(yīng)

指用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫。(二)、過敏反應(yīng)27（三）、局部神經(jīng)毒性反應(yīng)（三）、局部神經(jīng)毒性反應(yīng)28第二節(jié)頸神經(jīng)叢阻滯第二節(jié)頸神經(jīng)叢阻滯29

頸神經(jīng)叢由C1-4脊神經(jīng)組成。神經(jīng)阻滯幻燈課件30神經(jīng)阻滯幻燈課件31神經(jīng)阻滯幻燈課件32神經(jīng)阻滯幻燈課件33神經(jīng)阻滯幻燈課件34神經(jīng)阻滯幻燈課件35神經(jīng)阻滯幻燈課件36神經(jīng)阻滯幻燈課件37神經(jīng)阻滯幻燈課件38并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)高位硬膜外阻滯或全脊麻膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯霍納綜合癥椎動脈損傷引起出血并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)39第三節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯第三節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯40人們不斷地使用他們的胳膊和手，結(jié)果就使胳膊和手不斷暴露而容易受損傷；人們也不停地吃，人的胃從來就沒有真正空過。人們的動手傾向和他們不屈不撓的食欲，造成了上肢損傷和飽胃的病人像潮水一樣，不停地涌入醫(yī)院的急診室。這就是為什么麻醉學(xué)家如此偏愛臂叢神經(jīng)阻滯的原因。

——《局部麻醉圖譜》人們不斷地使用他們的胳膊和手，結(jié)果就使胳膊和手41臂叢神經(jīng)支配上肢，主要由C5-8和T1脊神經(jīng)前支組成。臂叢神經(jīng)支配上肢，42神經(jīng)阻滯幻燈課件43神經(jīng)阻滯幻燈課件44

（1）、肌間溝法

（2）、鎖骨上路

（3）、腋路

45一、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法

一、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法46神經(jīng)阻滯幻燈課件47神經(jīng)阻滯幻燈課件48神經(jīng)阻滯幻燈課件49優(yōu)點不引起氣胸不阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)無誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔的危險優(yōu)點不引起氣胸50缺點上肢不能外展或腋窩有感染的病人不能用因局麻藥用量大，局麻藥毒性反應(yīng)較其他方法高缺點上肢不能外展或腋窩有感染的病人不能用51二、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法二、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法52神經(jīng)阻滯幻燈課件53優(yōu)點較少量的局麻藥就可以得到較高水平的臂叢阻滯穿刺時不需要移動上肢，對上肢外傷疼痛者較適合不易發(fā)生誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔的危險優(yōu)點較少量的局麻藥就可以得到較高水平的臂叢阻滯54缺點有氣胸的可能缺點有氣胸的可能55三、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法三、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法56神經(jīng)阻滯幻燈課件57優(yōu)點優(yōu)點58第四節(jié)坐骨神經(jīng)阻滯第四節(jié)坐骨神經(jīng)阻滯59神經(jīng)阻滯幻燈課件60神經(jīng)阻滯幻燈課件61指神經(jīng)阻滯

解剖：手指是由臂叢神經(jīng)的末梢神經(jīng)支即指神經(jīng)所支配，如果手指呈矩形，神經(jīng)接近手指的四角，與骨膜相近指神經(jīng)阻滯解剖：62操作步驟

在手指間，應(yīng)用25G針置于手指根部，靠近骨膜邊注邊抽，緩慢注藥2-3ml，一般針從手背部穿入，再逐步進(jìn)入近手掌部，注藥從近掌部逐漸到手背部，在穿刺注藥時應(yīng)避免感覺異常，因感覺異常是神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，指神經(jīng)阻滯的主要并發(fā)癥是神經(jīng)損傷操作步驟在手指間，應(yīng)用25G針置于手指根部，靠近骨膜63神經(jīng)阻滯幻燈課件64適應(yīng)證

用于手指手術(shù)或單個手指再造手術(shù)，也可用于臂叢阻滯不全時的輔助阻滯適應(yīng)證用于手指手術(shù)或單個手指再造手術(shù)，也可用于臂叢阻65神經(jīng)阻滯幻燈課件66第三章神經(jīng)干（叢）阻滯第三章67局部麻醉用局部麻醉藥(簡稱局麻藥)暫時阻斷身體某一區(qū)域周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(簡稱局麻)局部麻醉用局部麻醉藥(簡稱局麻藥)暫時阻斷身體某一區(qū)域周圍神681．表面麻醉:將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。

如鼻腔、咽部、氣管內(nèi)1%地卡因噴霧法；滴眼法。（一）常用局麻方法1．表面麻醉:將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜而69神經(jīng)阻滯幻燈課件70神經(jīng)阻滯幻燈課件712．局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱局部浸潤麻醉。

如無禁忌，局麻藥中加少量腎上腺素，可以降低其吸收速度延長麻醉時間，并減少出血。（一）常用局麻方法2．局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神723．區(qū)域阻滯：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱區(qū)域阻滯。（一）常用局麻方法3．區(qū)域阻滯：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻73神經(jīng)阻滯幻燈課件744.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：

將局部麻醉藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。4.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：75第一節(jié)、局麻藥的藥理第一節(jié)、局麻藥的藥理76一、化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

一、化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類77芳香族環(huán)

胺基團(tuán)中間鍵芳香族環(huán)胺基團(tuán)中間鍵78根據(jù)中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類：

1、酯類2、酰胺類根據(jù)中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類：79常用的局麻藥：1、酯類：普魯卡因丁卡因（地卡因）氯普魯卡因2、酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因(耐樂品)常用的局麻藥：80常用局麻藥

1．普魯卡因(奴佛卡因，procaine，novocaine

)是一種弱效、短時效，但較安全的局麻藥。粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滯。毒性較小，適用于局部浸潤麻醉。成人一次限量為lg。常用局麻藥812，丁卡因(地卡因，dicaine，pontocaine)是一種強(qiáng)效、長時效的局麻藥。粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。一般不用于局部浸潤。成人一次限量：表面麻醉

40mg；神經(jīng)阻滯80mg。2，丁卡因(地卡因，dicaine，pontocaine)82

3．利多卡因(lidocaine)是中等效能和時效的局麻藥。組織彌散性能、粘膜穿透力好，可用于各種局麻方法，但使用的濃度不同。最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量：表面麻醉為

l00mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為400mg。反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。3．利多卡因(lidocaine)83

4．布比卡因(bupivacaine)

是一種強(qiáng)效和長時效局麻藥。常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯，很少用于局部浸潤麻醉。與血漿蛋白結(jié)合率高,透過胎盤的量少,適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛,濃度＜0.125％。作用時間4～6小時。成人一次限量為150mg。使用時應(yīng)注意其心臟毒性。

4．布比卡因(bupivacaine)84

5．羅哌卡因(ropivacaine)

新的酰胺類局麻藥,作用強(qiáng)度和時效與布比卡因類似,但心臟毒性較低。高濃度、較大劑量，阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)；低濃度、小劑量,幾乎只阻滯感覺神經(jīng)；適用于硬膜外鎮(zhèn)痛如分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯濃度為0.5％，0.75％～1％濃度可產(chǎn)生較好的運(yùn)動神經(jīng)阻滯。成人一次限量為150mg。5．羅哌卡因(ropivacaine)85二、局麻藥的不良反應(yīng)：（一）、毒性反應(yīng)（二）、過敏反應(yīng)（三）、局部神經(jīng)毒性反應(yīng)二、局麻藥的不良反應(yīng)：86（一）、毒性反應(yīng)

單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐受力而引起的不良反應(yīng)。（一）、毒性反應(yīng)87A、常見原因：1、一次用量超過病人的耐量；2、誤注入血管內(nèi)；3、注射部位血供豐富，未酌情減量，或未加腎上腺素；4、病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受性降低；臨床上有病人用小劑量局麻藥后，即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀，稱為高敏反應(yīng)。A、常見原因：88B、局麻藥中加腎上腺素的作用：使局部血管收縮，可以減少局麻藥的吸收，從而：1、從而延長局麻藥的作用時間；2、減輕局麻藥的毒性反應(yīng)；3、減少創(chuàng)面出血。B、局麻藥中加腎上腺素的作用：89C、局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)C、局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)90D、預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)措施：

1、一次用量不應(yīng)當(dāng)超過限量；2、注射前先回抽有無血液；3、體質(zhì)較差或注射部位血供豐富時，藥量應(yīng)當(dāng)酌減；4、無禁忌時，可在局麻藥中加入腎上腺素；5、以安定或巴比妥類藥物作麻醉前用藥；6、糾正病人的病理狀態(tài)，提高機(jī)體耐受力。D、預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)措施：91E、發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的處理立即停止用藥吸氧輸液、用鎮(zhèn)靜藥低血壓麻黃素驚厥者可用硫賁妥鈉靜注E、發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的處理92(二)、過敏反應(yīng)

指用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫。(二)、過敏反應(yīng)93（三）、局部神經(jīng)毒性反應(yīng)（三）、局部神經(jīng)毒性反應(yīng)94第二節(jié)頸神經(jīng)叢阻滯第二節(jié)頸神經(jīng)叢阻滯95

頸神經(jīng)叢由C1-4脊神經(jīng)組成。神經(jīng)阻滯幻燈課件96神經(jīng)阻滯幻燈課件97神經(jīng)阻滯幻燈課件98神經(jīng)阻滯幻燈課件99神經(jīng)阻滯幻燈課件100神經(jīng)阻滯幻燈課件101神經(jīng)阻滯幻燈課件102神經(jīng)阻滯幻燈課件103神經(jīng)阻滯幻燈課件104并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)高位硬膜外阻滯或全脊麻膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯霍納綜合癥椎動脈損傷引起出血并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)105第三節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯第三節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯106人們不斷地使用他們的胳膊和手，結(jié)果就使胳膊和手不斷暴露而容易受損傷；人們也不停地吃，人的胃從來就沒有真正空過。人們的動手傾向和他們不屈不撓的食欲，造成了上肢損傷和飽胃的病人像潮水一樣，不停地涌入醫(yī)院的急診室。這就是為什么麻醉學(xué)家如此偏愛臂叢神經(jīng)阻滯的原因。

——《局部麻醉圖譜》人們不斷地使用他們的胳膊和手，結(jié)果就使胳膊和手107臂叢神經(jīng)支配上肢，主要由C5-8和T1脊神經(jīng)前支組成。臂叢神經(jīng)支配上肢，108神經(jīng)阻滯幻燈課件109神經(jīng)阻滯幻燈課件110

（1）、肌間溝法

（2）、鎖骨上路

（3）、腋路