佝僂病.等多個文件-新生兒窒息

1新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院新生兒科麥菁蕓2Spermembryo345新生兒死亡全世界5百萬/年，新生兒窒息占19%，98％圍產(chǎn)期死亡發(fā)生在發(fā)展中國家，我國新生兒窒息占34%。我國約有0-6歲殘疾兒童139.5萬，每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬，其中智力殘疾所占比例最高，為54.21%。6新生兒窒息是致死及造成智力殘疾的主要原因78掌握：窒息的臨床表現(xiàn)、診斷（Apgar評分）、治療及復蘇步驟及復蘇評估標準熟悉：窒息的病因和病理生理了解：窒息的并發(fā)癥、預防及預后9

定義

病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后預防10

新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

定義11

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后預防12本質是

可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后

病因缺氧13⑤分娩因素②胎盤因素④胎兒因素③臍帶因素①孕母因素5大因素14

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠糖尿病15胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素前置胎盤16臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素17胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素18

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素19

定義病因

病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后預防20病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變21

正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉變

------出生時的生理變化胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質分泌

↓肺泡功能殘氣量(FRC)建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關閉2223胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒息

呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷24窒息時各器官缺血缺氧改變

25

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧繼續(xù)↓呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸26

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)↓幾次喘息樣呼吸↓呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡呼吸改變27PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合↓、肝酶活力↓→未結合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內流血液生化和代謝改變28

定義病因病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查治療預后預防29臨床表現(xiàn)（clinicmanifestation）

宮內窒息新生兒窒息診斷和分度并發(fā)癥—多器官受損30

早期

胎動↑胎心率＞160次/分

晚期

胎動↓胎心率＜100次/分羊水呈黃綠或墨綠色宮內窒息31Apgar評分

1953-

皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）新生兒窒息診斷和分度32

Apgar評分法正常，哭聲響有、不規(guī)則無呼吸四肢活動四肢略屈曲松弛肌張力哭，噴嚏有些動作，如：皺眉無反應對刺激反應

>100<100無心率（次/分）全身紅身體紅、四肢青紫青紫和蒼白皮膚顏色210評分體征33新生兒窒息診斷和分度

重度

0~3分臍血PH↓（pH≤7.0）輕度

4~7分正常

8~10分意義1分鐘評分診斷、分度的依據(jù)5分鐘評分判斷復蘇效果、預后如嬰兒需復蘇，10、15…分鐘仍需評分34美國兒科學會（AAP）和婦產(chǎn)科學會（ACOG）

1996年共同制訂了以下窒息診斷標準

臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

35中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內出血呼吸系統(tǒng)

→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷心血管系統(tǒng)→持續(xù)肺動脈高壓缺氧缺血性心肌損害并發(fā)癥—多器官受損36泌尿系統(tǒng)→腎功能不全腎靜脈血栓形成消化系統(tǒng)→應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、時間延長代謝方面→低血糖、高血糖低鈣、低鈉低氧、高碳酸血癥、代酸37

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預后預防38出生前監(jiān)測胎心、胎動

羊膜鏡—

羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—

血氣分析

出生后

動脈血氣、血糖、血電解質、血尿素氮、肌酐

輔助檢查39

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查

治療

預后預防40復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監(jiān)護與轉運

治療41

復蘇方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評估

A是根本，B是關鍵42

分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案

呼吸、心率和膚色是窒息復蘇評價的三大指標遵循

→

注意事項43復蘇步驟和程序最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療44新生兒復蘇流程45Case一孕30周孕婦發(fā)現(xiàn)胎動減少，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查后住院行緊急剖宮產(chǎn)手術Q:新生兒出生后如何處置？46出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復蘇!47新生兒復蘇流程48初步復蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內完成擺好體位

49保暖50擺好體位:復蘇時正確和不正確的頭位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線51A清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔52擦干用溫熱干毛巾快速揩干全身

53

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法54觸覺刺激后出現(xiàn)正常呼吸評估心率評估膚色心率＞100次∕分紅潤或僅手足青紫觀察B建立呼吸（30秒內）555657Case生后30S，嬰兒仍然青紫，無自主呼吸，肌張力低，心率90次/分下一步處理？58新生兒復蘇流程59心率＞100次∕分評估膚色紅潤或僅手足青紫觀察觸覺刺激后無規(guī)律呼吸或心率＜100次∕分復蘇氣囊面罩正壓通氣評估心率15～30秒后心率＜100次∕分氣管插管正壓通氣建立呼吸60面罩正壓通氣

氣囊面罩正壓人工呼吸

復蘇氣囊套裝61氣囊面罩復蘇器加壓給氧通氣頻率40次-60次/分手指壓與放的時間比為1:1.5胸部對稱呈淺呼吸62Case再過30S后，嬰兒仍然青紫，無自主呼吸，無反應，肌張力低下，心率40-50次/分下一步處理？63新生兒復蘇流程64正壓通氣30秒后HR<60次/分胸外心臟按壓深度：胸廓前后徑1/3C維持正常循環(huán)65雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法胸外心臟按壓66頻率：90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次）胸外心臟按壓6768Case再過30s后，嬰兒心率仍然無上升（<60次/分）下一步？69新生兒復蘇流程70

重新檢查以下步驟的有效性：正壓人工呼吸胸外按壓考慮是否有可能：低血容量癥

考慮：氣道畸形肺部問題，如氣胸、膈疝先天性心臟病心率<60次/分或持續(xù)紫紺或人工呼吸失敗在這些步驟中可考慮使用氣管插管及腎上腺素71氣管插管指征胎糞吸入,抑制狀態(tài)若有活力(vigorous呼吸規(guī)則，肌張力好，HR>100次/分)不需插管復蘇囊胸廓抬動不好或需時較長胸外按壓ELBWI疑診先天性膈疝7273放置喉鏡的解剖標志會厭聲門聲帶747576腎上腺素指征

心外按壓30秒后，HR<60次/分或為零劑量

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分鐘重復一次給藥方法

靜脈或氣管內注入（0.3~1ml/kg）D藥物治療77

擴容劑指征

給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量

全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水

10ml/kg，5~10分鐘以上靜脈輸注78碳酸氫鈉指征

經(jīng)處理效果不明顯時，確定有代謝性酸中毒劑量

5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注

79多巴胺小劑量（<5μg/（kg·min））

擴張周圍小血管，降低小血管阻力中劑量（5~10μg/（kg·min）)

影響血管肌肉收縮，增加心搏量大劑量（10~20μg/（kg·min））收縮血管，有升壓作用指征

循環(huán)不良者加用劑量

5～20μɡ/(kg·min)，靜脈點滴

80

納洛酮指征

母親產(chǎn)前4~6h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥致患兒呼吸抑制，但有吸毒母親的新生兒用此藥可致嚴重抽搐，禁用。劑量

每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內注入間隔0.5～1小時可重復1~2次81新生兒復蘇流程82

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復蘇后觀察監(jiān)護并發(fā)癥嚴