肛瘺的診治課件

肛瘺的診治進(jìn)展河南濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科楊繼閩副主任醫(yī)師

肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。

肛瘺臨床診治指南(2006版)

定義:流行病學(xué)

發(fā)病率僅次于痔，在我國(guó)占肛腸發(fā)病人數(shù)的1.67％～3.6％，國(guó)外為8％～25％。發(fā)病高峰年齡在20～40歲，嬰幼兒發(fā)病亦不少見。男性多于女性，男女比例為5～6：1。病因腺隱窩的的化膿性感染，在內(nèi)外擴(kuò)約肌間隙蔓延，進(jìn)入肛門、直腸周圍間隙，形成膿腫。肛管直腸周圍膿腫自然破潰或經(jīng)手術(shù)切開排膿后，膿腔縮窄、腔壁肉芽增生形成管道，破潰之處或切口處形成外口，內(nèi)口作為感染源而不愈形成肛瘺。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染。

病理：

典型的肛瘺分為三部分：

外口瘺管內(nèi)口

病理：內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。內(nèi)口可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性內(nèi)口占95％，其中70％在后肛隱窩附近，11點(diǎn)位占8％，1點(diǎn)位占17％；繼發(fā)性內(nèi)口，絕大部分是醫(yī)源性的。（探針檢查、手術(shù)操作）病理：外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，是瘺管的膿液向肛周皮膚溢出的開口。外口暫時(shí)封閉時(shí)，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復(fù)發(fā)作，病變范圍逐漸擴(kuò)大或有時(shí)造成幾個(gè)外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱為復(fù)雜性肛瘺。臨床表現(xiàn)

主要癥狀是反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿。外口暫時(shí)封閉時(shí)，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復(fù)發(fā)作，可形成多個(gè)外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。分類1975年衡水會(huì)議肛瘺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類法：

A．低位肛瘺

低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道通過外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。

低位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上內(nèi)口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部和淺部。

B．高位肛瘺

高位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道，走行在外括約肌深層以上。

高位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上外口，通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。

分類Parks分類

Parks分類（對(duì)治療有指導(dǎo)意義）1、括約肌間型肛瘺：最常見的一種類型，多為低位瘺，約占肛瘺的70%，為肛周膿腫的后果。內(nèi)口位于齒狀線附近，瘺管只穿過內(nèi)括約肌，在內(nèi)外括約肌之間行走，最后開口于肛門周圍皮膚，外口距肛緣較近，一般為3-5cm。分類Parks分類

2、經(jīng)括約肌性肛瘺：可以為低位瘺或高位瘺，也較常見，約占肛瘺的25%，為坐骨肛門窩膿腫的后果，瘺管穿過內(nèi)括約肌，并在外括約肌淺部和深部之間向肛門周圍皮膚上穿出。外口距肛緣稍遠(yuǎn)，多在5cm左右。常有數(shù)個(gè)外口，并有支管互相溝通，也可向上穿過肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。分類Parks分類

3、括約肌上型肛瘺：為高位肛瘺，較少見，約占肛瘺不足5%。瘺管穿破內(nèi)括約肌后向上蔓延，到達(dá)外括約肌上方，最后穿破肛提肌在肛門周圍遠(yuǎn)處皮膚上穿出。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難。分類Parks分類4、括約肌外型肛瘺：很少見，為骨盆直腸膿腫或坐骨肛門窩膿腫的后果，占肛瘺不足1%。內(nèi)口不在齒狀線附近，而在齒狀線上方的直腸壁，瘺管在內(nèi)括約肌外方經(jīng)肛提肌而下開口于肛門周圍遠(yuǎn)處的皮膚上。這種瘺管常由cohn病、腸癌或外傷造成，治療時(shí)需注意其原發(fā)病灶而選擇相應(yīng)辦法。診斷

肛瘺的診斷并不困難，臨床只要根據(jù)患者既往有肛門直腸膿腫潰破或切開排膿的病史，并且在肛門周圍皮膚檢查到瘺道外口，或肛門內(nèi)有膿液流出，即可作出初步診斷，但是為了弄清瘺管的類型、性質(zhì)、走形、與內(nèi)外括約肌的關(guān)系等還需配合做一些檢查，如：肛門指診、探針檢查、造影、MRI、腔內(nèi)超聲等。鑒別診斷

會(huì)陰尿道瘺：這種瘺管是尿道球部與皮膚相通，排尿時(shí)尿由瘺管流出，不與直腸相通，肛管與直腸內(nèi)無內(nèi)口。常有外傷和尿道狹窄。鑒別診斷晚期肛管直腸癌：肛管直腸癌潰爛后可形成肛瘺，腫塊堅(jiān)硬，分泌物為膿血、惡臭，呈菜花樣潰瘍病理學(xué)可見癌細(xì)胞。鑒別診斷化膿性大汗腺炎:為發(fā)生于腋窩、會(huì)陰部及肛周等大汗腺豐富部位的慢性、化膿性炎癥，常形成穿通性竇道，頑固難治，遷延不愈藏毛竇炎，是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)是其特征。也可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道，或暫時(shí)愈合，終又穿破，如此可反復(fù)發(fā)作。多在青春期后20～30歲發(fā)生，因毛發(fā)脂腺活動(dòng)增加，才出現(xiàn)癥狀。

鑒別診斷手術(shù)治療原則1、敞開或切除括約肌內(nèi)膿腔；2、開放瘺管；3、引流瘺管分支；4、最小程度的括約肌損傷以防止術(shù)后排便失禁；5、瘢痕小，安全愈合；6、正確處理好內(nèi)口和通暢引流是手術(shù)的關(guān)鍵常見的手術(shù)方法肛瘺切除術(shù)：將瘺管全部切開，并將瘺管及切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。適合于低位肛瘺。成功的要點(diǎn)：（1）正確探查內(nèi)口，如仔細(xì)探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。（2）切開瘺管并充分切除邊緣組織，瘺管切開后應(yīng)檢查有無支管，如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。常見的手術(shù)方法肛瘺切開搔扒術(shù)：切開瘺管，搔扒管壁及腐爛組織以根治之。適應(yīng)于初發(fā)低位瘺，疤痕組織較少者。常見的手術(shù)方法肛瘺截根術(shù)：適應(yīng)于多發(fā)外口肛瘺，數(shù)個(gè)外口通于一個(gè)內(nèi)口者。只解決一個(gè)主管道，其他分支作引流，肛門損傷面小，對(duì)保存括約肌和術(shù)后恢復(fù)有利。操作要點(diǎn)：選擇距肛門最近的一個(gè)外口納入探針尋到內(nèi)口，切開掛線；其他外口納入探針，探明確無另外的內(nèi)口后，以刮匙于管壁內(nèi)搔扒，清除腐肉后，放置引流條。術(shù)后按肛門開放傷口換藥，分支約7-10天后停止引流，令其自然閉合。常見的手術(shù)方法肛瘺斷管掛線術(shù)：適應(yīng)于內(nèi)、外口間距較長(zhǎng)的肛瘺。采取就近截?cái)嘈g(shù)，遠(yuǎn)段引流，近段切開掛線。

損傷小，縮短愈合時(shí)間，有利于保存括約肌。操作要點(diǎn)：1、斷管處應(yīng)在肛緣1.5厘米以外，以避開括約肌。2、遠(yuǎn)段管道以刮匙搔扒，對(duì)口引流的浮線應(yīng)松弛，可活動(dòng)，以利引流。常見的手術(shù)方法拖線療法常見的手術(shù)方法肛瘺高位掛線，低位縫合術(shù)：適應(yīng)于高位單純型瘺，其管道走行越過肛管直腸環(huán)，故宜高位掛線切開以免肛門失禁，又因其管道走行單純且較長(zhǎng)，故可行低位縫合，以加速愈合。操作要點(diǎn)：1、縫合傷口的疤痕及管壁須清除干凈。2、須全層縫合不留死腔，接近掛線處的一針，須以粗線全層縫合并扎緊，以防滲液感染。

肛瘺治療中一些問題的討論時(shí)機(jī)：

１、盡量選擇外口開放的狀態(tài)手術(shù)；２、不完全性肛瘺在明確包塊情況下；３、肛周膿腫破潰后10天左右（過去的觀點(diǎn)要3個(gè)月）。肛周膿腫切開排膿后，膿腔縮小、內(nèi)口已明確、管壁未完全形成時(shí)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

原則是：術(shù)中尋找瘺管不發(fā)生困難能盡量顯露瘺管的全貌。肛瘺治療中一些問題的討論尋找內(nèi)口的方法：1、索羅門定律：兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)后緣劃一橫線，橫線前側(cè)離肛門5.0cm以內(nèi)的，多呈直瘺，即內(nèi)口和外口垂直，內(nèi)口位于齒線上。橫線后側(cè)或在橫線前側(cè)5.0cm以外的，則瘺管多呈彎曲狀，其內(nèi)口常位于后方正中線（截石位6點(diǎn)）的肛隱窩內(nèi)。肛瘺治療中一些問題的討論尋找內(nèi)口的方法：２、哥德索規(guī)則：在肛門中央劃?rùn)M線，外口位于橫線前方或橫線上，且距肛緣在2.54cm～3.81cm范圍內(nèi)時(shí)，則管道較直。如外口位于此線后方或超過2.54cm～3.81cm的，則瘺管彎曲，內(nèi)口居后位正中。３、觸摸法：經(jīng)外口向肛門方向可觸及硬索條樣物，在齒線處可觸及內(nèi)口硬結(jié)。肛瘺治療中一些問題的討論尋找內(nèi)口的方法：４、探針法：從外口沿瘺管自然走向適力插入，有時(shí)可以直接從內(nèi)口穿出。但應(yīng)避免暴力盲插，人為造瘺。５、內(nèi)口鉤法：可以從確定的內(nèi)口向外口方向倒插，多在外口順行插入困難的情況下實(shí)施。６、管壁牽引法：游離部分外口的瘺管做牽拉時(shí)，可見對(duì)應(yīng)的內(nèi)口凹陷，即可確定內(nèi)口。肛瘺治療中一些問題的討論尋找內(nèi)口的方法：７、染色法：從肛瘺的外口注入美蘭，肛內(nèi)的紗布可著色，溢藍(lán)的位置即是內(nèi)口。８、擠壓法：如術(shù)中擠壓管壁，有時(shí)可見膿液溢出，溢出點(diǎn)即是內(nèi)口所在方向。９、如切開管壁（縱向），可見半凹形的纖維化的管壁，且搔刮后管壁光滑，可刮出炎性肉芽樣組織。如已做美蘭染色，可輕易刮掉藍(lán)色。肛瘺治療中一些問題的討論對(duì)美蘭染色不通，術(shù)中亦無明確內(nèi)口的肛瘺處理原則：１、第一次肛周膿腫的最初腫痛位置對(duì)應(yīng)的齒線高度的肛隱窩。２、齒線高度、瘺管涉及的鄰近的最薄弱點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的肛隱窩，原則上從肛隱窩一側(cè)向瘺管一側(cè)穿出。３、后位半馬蹄瘺，內(nèi)口多在截石位6點(diǎn)。肛瘺治療中一些問題的討論瘺管位置高于內(nèi)口時(shí)的處理原則觀點(diǎn)１：不管瘺管的高點(diǎn)高于內(nèi)口還是平行于內(nèi)口，只要處理了內(nèi)口就可以了。而高于內(nèi)口平面以上的瘺管部分不做處理。觀點(diǎn)２：除了內(nèi)口處理外，瘺管有多高就要切開多高，否則肛瘺是不會(huì)痊愈的。肛瘺治療中一些問題的討論瘺管位置高于內(nèi)口時(shí)的處理原則觀點(diǎn)三：內(nèi)口要處理。高于內(nèi)口的瘺管可做部分切開，以遺留的盲端為依據(jù)，原則上不超過1.0cm。越是纖維化明顯（盲端管壁堅(jiān)硬），遺留的盲端越要短。相對(duì)柔軟有靠合生長(zhǎng)可能的，盲端可留的稍長(zhǎng)一些。肛瘺治療中一些問題的討論內(nèi)口高于齒線上的肛瘺治療原則：1、在排除了癌性肛瘺的前題下，可以縫合關(guān)閉內(nèi)口。２、符合腺源性肛瘺的，仍需尋找位于齒線高度的真內(nèi)口，并處理內(nèi)口。肛瘺治療中一些問題的討論內(nèi)口高于齒線上的肛瘺治療原則：３、外傷性肛瘺內(nèi)口高于齒線的，只需單純縫合高位的內(nèi)口，不再尋找齒線處的內(nèi)口。4、炎性腸?。寺∈喜〉龋┑拇祟惛丿洠诳p合內(nèi)口的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的藥物治療。如：環(huán)孢Ａ類及嘌呤制劑。肛瘺治療中一些問題的討論染色劑注射的相關(guān)問題：１、避免高壓注射。２、外口過小可適當(dāng)擴(kuò)大或改用小口徑插入。約75％有內(nèi)口溢藍(lán)。３、內(nèi)口約0.5cm一段不染色，不說明不是內(nèi)口４、撤出內(nèi)口染物時(shí)，注意觀察深度和點(diǎn)位。５、注射后堵塞外口，反復(fù)揉壓，以利于藍(lán)染的準(zhǔn)確分布。6、管壁著色不必清除。肛瘺治療中一些問題的討論肛瘺合并痔的處理原則肛瘺在合并有手術(shù)指征的痔、肛乳頭肥大等疾病時(shí)，可以行肛瘺手術(shù)的同時(shí)一并進(jìn)行，遵循的原則是：１、不治療無癥狀的痔。２、如痔需要與肛瘺共同手術(shù)，順序是先做肛瘺后做痔手術(shù)。３、肛瘺手術(shù)不清楚的情況下不宜做痔手術(shù)。否則有可能結(jié)扎在殘留的瘺管，術(shù)后出現(xiàn)急性局部感染、高燒。4、此時(shí)的痔手術(shù)不再側(cè)切或后位擴(kuò)肛.肛瘺治療中一些問題的討論瘺管壁是否保留觀點(diǎn)一：主張盡可能保留管壁。(1)保護(hù)防御作用，減少感染機(jī)會(huì)。(2)保留管壁后損傷小，療程短。(3)保留管壁因無須擔(dān)心會(huì)向壞的方向發(fā)展，即保留瘺管反而會(huì)提高成功率。觀點(diǎn)二：主張將管壁切除。因管壁有礙新肌生長(zhǎng)。特別是肛瘺切除縫合術(shù)中，必須將管壁徹底切除，認(rèn)為這樣做是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。肛瘺治療中一些問題的討論選擇實(shí)掛還是虛掛是采用實(shí)掛還是虛掛法，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于術(shù)者的治療理念和術(shù)式。在治療高位肛瘺時(shí)，虛掛法比較適用于外括約肌深部以上瘺管管壁較薄、管腔較小、管道較短、引流較通暢、初次手術(shù)或周圍組織疤痕較少、無糖尿病、結(jié)核病等全身性疾病的患者，對(duì)于管壁較厚、管腔較大、管壁較長(zhǎng)、引流不暢、已經(jīng)多次手術(shù)或周圍疤痕組織多、全身情況差者則大多不適合采用虛掛法。對(duì)于管壁較厚或疤痕組織較多者，如要采用虛掛法，必須盡可能將管壁疤痕組織切除干凈。在實(shí)際應(yīng)用效果來看，實(shí)掛法較虛掛法治愈率更高，治療徹底性好，但虛掛法對(duì)肛門功能的保護(hù)較實(shí)掛法好，術(shù)后并發(fā)癥較少，療程較短，痛苦較輕?？偨Y(jié)提高一次手術(shù)成功率，降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的一些方法總結(jié)提高一次手術(shù)成功率，降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的一些方法１、尋找內(nèi)口準(zhǔn)確，主干及分支處理不遺漏。２、盡量在肛瘺外口開放的狀態(tài)下做手術(shù)。３、提倡術(shù)中打染色劑。４、提倡明視下直觀按瘺的自然走向循序切開，直達(dá)內(nèi)口位置。總結(jié)提高一次手術(shù)成功率，降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的一些方法５、復(fù)雜、高位的肛瘺不采用局麻，盡可能用骶麻、硬膜外、腰麻等較完全的麻醉方法。６、反對(duì)暴力盲插、粗暴操作、憑空想象，人為造瘺。７、手術(shù)過程中及手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查傷面附近是否還有索條狀物及可疑硬結(jié)，必要時(shí)做補(bǔ)充切開或切除?？偨Y(jié)提高一次手術(shù)成功率，降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的一些方法８、如做縫合，應(yīng)確?？p合基底部不留死腔。９、術(shù)后換藥過程要防止橋狀愈合。１０、掛線及縫線留3cm以上尾線，以防埋入式誤存。１１、拆除縫線時(shí)注意不遺留線根。１２、肛瘺術(shù)中的傷面盡量呈上大下小的Ｖ字形，便于換藥和自然引流，也不易形成靠合式假生長(zhǎng)。小兒肛瘺的治療定義嬰幼兒肛瘺：3歲以下的兒童的肛瘺小兒肛瘺：14歲以下的兒童的肛瘺病因①免疫功能不全，嬰幼兒肛瘺的發(fā)病與新生兒對(duì)感染的防御能力低弱，對(duì)大腸桿菌的抗御能力較弱有關(guān)。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，體液免疫IgM可以控制革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌)的感染。而體液免疫IgM不能由胎盤從母體傳輸?shù)模律鷥鹤陨淼腎gM含量很低。對(duì)革蘭陰性桿菌的抗御能力特別脆弱，肛周容易為大腸桿菌所感染。②性激素學(xué)說：嬰幼兒特別是在男性嬰幼兒因受到來自于母體和自身睪丸分泌的雄性激素的作用，肛門部皮脂腺的功能亢進(jìn)，分泌極其旺盛，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染而產(chǎn)生肛瘺。病因③肛隱窩易感染學(xué)說，小兒肛門隱窩呈漏斗狀外形，使其容易貯存糞屑，在腹瀉時(shí)，隱窩內(nèi)貯存的黏液被沖掉，黏液所具有的潤(rùn)滑和防止異物侵入的保護(hù)作用消失，局部免疫力降低，細(xì)菌侵入后極易形成隱窩炎。④尿布皮炎致病學(xué)說，新生兒肛門括約肌較松，用尿布擦大便時(shí)可將肛門黏膜翻出，特別是嚴(yán)重腹瀉引起的肛周皮膚濕疹(尿布疹)時(shí)，肛門黏膜也可自行翻出。肛門黏膜經(jīng)常翻出，肛竇附近受尿布損傷可引起感染，形成肛旁膿腫。病因⑤殘余上皮說：在胎兒期至出生后的發(fā)育過程中，肛竇有一個(gè)自身完善的過程。在此過程中，有少數(shù)患兒存在有胚胎期的殘留物，即存在有腺泡樣結(jié)構(gòu)的上皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞碎片。由于直腸縱肌在向肛周皮膚的延伸過程中形成多處纖維間隔，使上皮細(xì)胞碎片散布其間，一旦腹瀉、紅臀、肛裂等誘發(fā)因素即引發(fā)肛周感染，膿腫形成。⑥糞便壓迫說，嬰幼兒的骶骨曲形成不充分，從直腸到肛管呈近直線狀，又因?yàn)楦亻T括約肌的緊張不充分導(dǎo)致糞便直接壓迫黏膜部，特別是對(duì)兩側(cè)直腸結(jié)節(jié)部的黏膜的壓迫更強(qiáng)，再由于擦傷、炎癥而有助于細(xì)菌的侵入，最后導(dǎo)致肛瘺。另外在女孩較少的理由是女性嬰幼兒的子宮呈后屈的狀態(tài)，這種壓迫形成類似成人時(shí)直腸彎曲的形狀，因?yàn)楦淖兞思S便壓迫的力向，所以難