重視IFI,合理使用抗真菌藥物課件

重視IFI，合理使用抗真菌藥物華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科付朝暉IFI死亡率高，以肝臟移植受者最高腎臟肝臟肺臟心臟其他不同器官移植受者IFI的12周Kaplan-Meier存活曲線Epidemiologyandoutcomeofinvasivefungalinfectionsinsolidorgantransplantrecipients.TransplInfectDis2010.DOI:10.1111/j.1399-3062.2010.00492.x

器官移植受者IFI12周死亡率達(dá)29.6%其中，肝移植受者死亡率最高，P=0.05選擇IFI藥物時(shí)需要多重因素綜合考慮罹患侵襲性真菌感染（IFI）的患者：患者自身情況差，大多存在肝腎功能不全，需要使用對(duì)肝腎功能影響小的藥物。病情復(fù)雜，需要使用多種藥物。常應(yīng)用免疫抑制劑，需要使用相互作用的抗真菌藥物?？笽FI治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療確診治療針對(duì)IFI高?；颊?，預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防IFI的發(fā)生針對(duì)免疫缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無(wú)效者，或起初有效但3～7天后再出現(xiàn)發(fā)熱者，在積極尋找病因的同時(shí)應(yīng)予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療針對(duì)臨床診斷IFI患者的抗真菌治療臨床診斷：持續(xù)粒缺或發(fā)熱+影像學(xué)改變或癥狀+微生物學(xué)陽(yáng)性結(jié)果針對(duì)確診IFI患者的抗真菌治療組織活檢證據(jù)或臨床支持的通常無(wú)菌的感染部位標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性死亡率與開(kāi)始抗真菌治療時(shí)間顯著相關(guān)（2項(xiàng)回顧性群組研究結(jié)果）230例ICU念珠菌血癥患者，分別在第一次血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果獲知的當(dāng)天、延后1天、2天和3天以上予以氟康唑治療1157例患者念珠菌血癥患者，分別在獲知第一次血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的12h內(nèi)、12-24h、24-48h和48h以上開(kāi)始抗真菌治療21.Gareyetal.ClinInfectDis2006;43:25–312.MorrellMetal.AAC2005;49:3640-3645IFI治療越早，預(yù)后越好P=0.0009，趨勢(shì)P=0.018**12h以上開(kāi)始抗真菌治療與12h內(nèi)比較抗真菌治療療程長(zhǎng)，且需足療程對(duì)于真菌血癥患者，一般治療大約2～3周，對(duì)于臨床診斷/確診IFI的患者常需3～6個(gè)月

——《血液病/惡性腫瘤患者IFI診治指南》（修訂版）侵襲性肺曲霉病的抗真菌療程至少為6～12周；對(duì)免疫缺陷患者，應(yīng)持續(xù)治療直至病灶消散

——《曲霉病的治療：IDSA臨床實(shí)用指南》推薦無(wú)轉(zhuǎn)移病灶念珠菌血癥的治療療程是初次血培養(yǎng)陰性，相關(guān)癥狀、體征消失后（粒缺患者須在中性粒細(xì)胞恢復(fù)后）繼續(xù)治療２周（A-Ⅲ）

——《念珠菌病的治療：IDSA臨床實(shí)用指南》4選擇方便使用的抗真菌藥物1選擇合適的時(shí)機(jī)、足療程抗真菌治療2選擇療效確切的抗真菌藥物3選擇安全性高的抗真菌藥物合理使用抗真菌藥物抗真菌藥物的抗菌譜比較白念 熱帶念 近平滑念克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉FungalAmBFluItraVori

Casp.Mycamine

重視三類特殊人群肝功能不全患者腎功能不全患者使用免疫抑制劑者棘白菌素類肝功能影響小1.ClinTher.2007Sep;29(9):1980-6.2.FDA藥品處方信息（）

3.BiolBloodMarrowTransplant.2010Jan;16(1):46-52.米卡芬凈可足量用于肝功能不全患者FDA藥品處方信息（）

Pharmacology2006;78:161-177.2009版《熱病》AstellasPharmaGmbH.2008;CompanyReport[ISN9463-CL-1105]肝功能分級(jí)均采用Child-Pugh分級(jí)法：輕度（A級(jí)）5-6分，中度（B級(jí)）7-9分，重度（C級(jí)）≥10分米卡芬凈對(duì)嚴(yán)重肝功能受損的活體肝移植受者中的血漿總膽紅素的影響B(tài)iol.Pharm.Bull.2009;32(4):750-754.研究結(jié)果肝移植受者使用米卡芬凈前后臨床檢查指標(biāo)變化BDG：β-D-葡聚糖；WBC：白細(xì)胞；CRP：C反應(yīng)蛋白；γ-GTP：Scr：血肌酐；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；TotalBilirubin：總膽紅素N.S.：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義入選20例活體肝移植受者，米卡芬凈100-300mg/d，1小時(shí)內(nèi)靜脈輸注，治療20天后：β-D-葡聚糖、體溫顯著降低對(duì)肝功轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、總膽紅素等指標(biāo)無(wú)顯著影響B(tài)iol.Pharm.Bull.2009;32(4):750-754.米卡芬凈血藥濃度對(duì)總膽紅素?zé)o顯著影響A：在膽紅素>5mg/dl患者中米卡芬凈C/D比值顯著高于總膽紅素≤5mg/dl的患者B：當(dāng)患者總膽紅素≤5mg/dl時(shí)，米卡芬凈C/D比值與總膽紅素水平無(wú)相關(guān)性C：當(dāng)患者總膽紅素>5mg/dl時(shí)，米卡芬凈C/D比值與總膽紅素水平弱相關(guān)米卡芬凈C/D比值與總膽紅素水平的相關(guān)性Biol.Pharm.Bull.2009;32(4):750-754.C/D：血藥濃度/劑量棘白菌素對(duì)腎功能影響極小，可足量用于

腎功能不全患者1.

FDA藥品處方信息（）2.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2002,p.739–745.3.Pharmacology2006;78:161–1774.2009版《熱病》血液透析對(duì)米卡芬凈的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，血液透析患者中使用米卡芬凈時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量2腹膜透析患者優(yōu)先選擇米卡芬凈4使用免疫抑制劑者選擇抗真菌藥物時(shí)

需要考慮的因素減少對(duì)肝CYP450酶系代謝的影響免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素A、他克莫司）主要經(jīng)此酶系代謝三唑類對(duì)此酶有抑制作用，與免疫抑制劑合用時(shí)可增加其血藥濃度避免藥物間相互作用三唑類與免疫抑制劑合用時(shí)需要監(jiān)測(cè)血藥濃度或調(diào)整劑量部分抗IFI藥物與免疫抑制劑合用時(shí)會(huì)增加肝腎毒性選擇安全性高的抗IFI藥物免疫抑制劑不良反應(yīng)多，肝腎毒性明顯部分抗IFI藥物不良反應(yīng)多，有明顯肝腎毒性環(huán)孢霉素A、他克莫司FDA藥品處方信息（）4選擇方便使用的抗真菌藥物1選擇合適的時(shí)機(jī)、足療程抗真菌治療2選擇療效確切的抗真菌藥物3選擇安全性高的抗真菌藥物合理使用抗真菌藥物米卡芬凈可靈活調(diào)整劑量，無(wú)需負(fù)荷劑量米卡芬凈（50-150mg）AUC與劑量呈線性相關(guān)米卡芬凈在給藥第一天即可達(dá)有效血藥濃度*劑量（mg）AUC：藥-時(shí)曲線下面積MIC90：抑制90%念珠菌的最小抑菌濃度*米卡芬凈對(duì)念珠菌的MIC90值為0.03μg/mlANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Apr.2005,p.1331–1336米卡芬凈易配置、易輸注、易儲(chǔ)存易配置：無(wú)需特殊稀釋劑使用生理鹽水或5%葡萄糖溶液配置與常用的靜脈混合劑均可兼容1h內(nèi)輸注易儲(chǔ)存：未開(kāi)封藥物室溫（25℃）保存即可配置好的溶液室溫保存24h稀釋液避光保存24h抗真菌藥物性價(jià)比循證驗(yàn)證卓越療效廣譜覆蓋念珠菌及曲霉菌治療費(fèi)用合理安全用于ICU肝腎功能不全患者BSET=BroadspectrumEfficacy&Evidence=Thrifty==Safety米卡芬凈“BEST”治療IFI首選用藥米卡芬凈治療侵襲性念珠菌病和念珠菌血癥總體成功率與兩性霉素B相當(dāng)米卡芬凈治療念珠菌血癥和卡泊芬凈相當(dāng)2009IDSA指南A級(jí)推薦米卡芬凈用于確診念珠菌血癥(合并中性粒細(xì)胞減少或不合并中性粒細(xì)胞減少)、疑似念珠菌病(合并中性粒細(xì)胞減少或不合并中性粒細(xì)胞減少)等念珠菌感染的初始治療抗菌譜