重癥病人的觀察課件

重癥病人的觀察主要內(nèi)容一、什么是重癥？二、重癥病人的判斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥病人的觀察一、什么是重癥定義重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。二、重癥病人的判斷判斷病情：

危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓

頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率

三、重癥病人的病情觀察

視頻（一）病情觀察定義定義護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續(xù)性的過程，并非臨時或偶發(fā)的活動。通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。（二）觀察內(nèi)容：一般情況

1、面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。

（二）觀察內(nèi)容：一般情況3、營養(yǎng)與體型

目的在于準(zhǔn)確了解患者當(dāng)前的情況，判斷患者營養(yǎng)情況，預(yù)估發(fā)生營養(yǎng)不良所致后果的危險性，有預(yù)見性的進(jìn)行適合的營養(yǎng)支持。

（二）觀察內(nèi)容：生命體征2、心率與心律

（1）心率：心臟每分鐘跳動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下為60~100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。

（2）心律：心臟跳動的節(jié)律。正常人心臟的跳動由“竇房結(jié)”指揮，這種心跳稱為“竇性心律”。當(dāng)心臟的起搏位置、頻率以及沖動傳導(dǎo)的路徑等任何一項發(fā)生異常時，就會發(fā)生心律失常。（二）觀察內(nèi)容：生命體征3、呼吸機(jī)體與外界環(huán)境的氣體交換過程稱為呼吸。通過呼吸，機(jī)體從空氣中攝取氧氣，排出二氧化碳。正常成人安靜時呼吸為12~20次。應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。

（二）觀察內(nèi)容：生命體征4、血壓是血管內(nèi)血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力，根據(jù)測量方式的不同分為無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓。

在監(jiān)測時應(yīng)注意病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。（二）觀察內(nèi)容：生命體征

（1）無創(chuàng)血壓（NBP）：是一種間接測量人體血壓的方法，其測量值與人體真正的血壓有一定的差距，但因其簡便、無痛苦，仍是一種常規(guī)的監(jiān)測項目。

（2）動脈血壓（ABP）：是利用流體的壓力傳遞作用，將血管內(nèi)的壓力通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，然后通過特定的計算方法，將壓力轉(zhuǎn)換為數(shù)值。常用于需要嚴(yán)密觀測血壓變化的重癥患者。（二）觀察內(nèi)容：生命體征5、中心靜脈壓（CVP）

中心靜脈壓反應(yīng)右心房壓力，是觀察血流動力學(xué)的主要指標(biāo)之一。對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值為5~12cmH2O.（二）觀察內(nèi)容：生命體征6、排泄物

（1）尿：尿液的觀察同時也反映出腎的功能，危重病人多有不同程度的腎損害，觀察尿量尤為重要。正常情況下成人尿量為1000~2000ml/24h。超過2500ml/24h為多尿；少于400ml/24h為少尿；少于100ml/24h或12h內(nèi)完全無尿為無尿。

（二）觀察內(nèi)容：生命體征（3）嘔吐物：觀察嘔吐物的顏色、性狀、量可以協(xié)助判斷病情，如：嘔吐物為咖啡色提示有消化道出血；嘔吐物有大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（二）觀察內(nèi)容：意識狀態(tài)

意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病人，其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。（二）觀察內(nèi)容：意識狀態(tài)

4、昏迷：①淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。②深昏迷：意識完全喪失，對強(qiáng)刺激無反應(yīng)。

5、譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。（二）觀察內(nèi)容：瞳孔1.瞳孔的形狀及大小

（1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.5～5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。

（二）觀察內(nèi)容：瞳孔（2）異常瞳孔：瞳孔直徑小于