鈣代謝-講稿.1課件

鈣的代謝清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科周敏

鈣是人體必需的常量元素之一，是人體各項(xiàng)生理活動(dòng)不可缺少的離子，參與一切生命活動(dòng)過(guò)程，維系著細(xì)胞的正常生理功能。鈣不僅是構(gòu)成骨骼和牙齒的重要組成成分,參與骨骼的新陳代謝,而且在機(jī)體多種組織細(xì)胞、生物大分子水平發(fā)揮著重要作用。骨鈣（不溶）細(xì)胞外液鈣（可溶）胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2

無(wú)定形磷酸鈣沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O

不擴(kuò)散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合(40%）

可擴(kuò)散鈣

游離鈣

(48%）iCa2（ionizedCa2）陰離子結(jié)合的鈣（12%）：磷酸、硫酸、檸檬酸99%

1%血清總鈣

白蛋白結(jié)合（30%）

球蛋白結(jié)合（10%）鈣的分布(diffusiblecalcium)(nondiffusiblecalcium)體內(nèi)鈣的存在鈣的代謝轉(zhuǎn)變

1、食物中的存在狀態(tài)：結(jié)合鈣

2、吸收狀態(tài)：離子鈣

3、貯存狀態(tài)：骨鈣

4、排泄：鈣在人體內(nèi)的代謝

約20%經(jīng)腎排出，80%隨糞便排出。一、腸道的鈣代謝

1．需要量：成人攝入量800-1200mg(20-30mmol）

2．吸收部位：

3．吸收途徑（1）旁細(xì)胞途徑——被動(dòng)吸收（2）跨細(xì)胞途徑-——主動(dòng)吸收十二指腸/小腸上端,吸收率依次為十二指腸>空腸>回腸。食物中鈣吸收率通常只有30%，當(dāng)體內(nèi)缺鈣或生理需鈣量增加時(shí)，吸收率可增高。鈣在人體內(nèi)的代謝

60%~70%Ca重吸收（Ca2+-ATP酶）20-30%Ca重吸收（Ca2+-MgATP酶）10%~15%Ca重吸收3Na+-Ca2+交換Ca2+水平調(diào)節(jié)鈣的腎小球?yàn)V過(guò)二、腎臟的鈣代謝鈣在人體內(nèi)的代謝

循環(huán)中特別是游離鈣平衡依賴腎臟的調(diào)節(jié)機(jī)制。每天約270mmol的非結(jié)合鈣經(jīng)腎小球?yàn)V出,其中約266mmol被重吸收,僅有約4mmol的鈣隨尿液排出。正常的情況下成人體內(nèi)含鈣約為1-2kg血鈣約99％存在于骨骼和牙齒中

1%的鈣存在于血液、細(xì)胞間液及軟組織中血鈣的濃度保持恒定骨鈣攝入和吸收的鈣不足［Ca］×［P］)<35mg/dl攝入和吸收的鈣大于所需的量［

Ca］×［P］)>40mg/dl三、骨的鈣化與脫鈣：鈣在人體內(nèi)的代謝

一、甲狀旁腺激素(Parathormone,PTH)

對(duì)骨的作用

PTH具有促進(jìn)成骨和溶骨的雙重作用。實(shí)驗(yàn)研究表明小劑量PTH可促進(jìn)成骨作用，而大劑量則可促進(jìn)溶骨作用。PTH可刺激骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)骨膠原和基質(zhì)的合成，利于成骨作用。另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，破骨細(xì)胞分泌各種水解酶，并且產(chǎn)生大量乳酸和檸檬酸等酸性物質(zhì)，使骨基質(zhì)及骨鹽溶解，釋放鈣和磷到細(xì)胞外液。但PTH只引起血鈣升高，血磷減少，其原因在于PTH對(duì)腎臟的作用。

對(duì)腎臟的作用

PTH對(duì)腎臟作用出現(xiàn)最早，主要是增加腎近曲小管對(duì)Ca2＋的重吸收，降低腎磷排泄閾并抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。（其機(jī)理是通過(guò)細(xì)胞膜受體和cAMP系統(tǒng)，改變細(xì)胞膜對(duì)Ca2＋通透性，使Ca2＋內(nèi)流增多、胞漿內(nèi)Ca2＋濃度升高，減低腔面對(duì)Na＋通透性，Na＋Ca2＋交換減少，Na＋、HCO3－排出增多，磷排出也相應(yīng)增加。同時(shí)，通過(guò)漿膜面的“鈣泵”使Ca2＋進(jìn)入血液，其結(jié)果使尿鈣減少，尿磷增多，最終使血鈣升高，血磷降低。）對(duì)小腸的作用

PTH對(duì)小腸的鈣、磷吸收的影響，一般認(rèn)為是通過(guò)激活腎臟1α-羥化酶，促進(jìn)1，25-二羥膽鈣化醇的合成而間接發(fā)揮作用的，此效應(yīng)出現(xiàn)得較為緩慢。

主要由甲狀旁腺素、1，25-(OH)2D3和降鈣素來(lái)調(diào)節(jié)鈣平衡的調(diào)節(jié)

二、1，25-二羥維生素D3

能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，對(duì)骨亦有溶骨和成骨的雙重作用，可促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收。鈣平衡的調(diào)節(jié)鈣平衡的調(diào)節(jié)

鈣代謝紊亂，主要是指人體對(duì)鈣的吸收、排泄或體內(nèi)分布的異常。臨床常表現(xiàn)為高鈣血癥、低鈣血癥、并可影響骨的代謝和發(fā)育，引起佝僂病、骨軟化癥等骨代謝病。鈣代謝與磷代謝密切相關(guān)，與體內(nèi)酸堿平衡也關(guān)系密切，這幾方面的異常可以互相影響。鈣代謝紊亂正常血清總鈣離子濃度：2.25～2.75mmol/L（9～11mg/dl）游離鈣為1.07～1.27mmol/L(4.3～5.1mg/dl)

高鈣血癥：>2.75mmol/L（11mg/dl)

低鈣血癥：<2.15mmol/L(8.6mg/dl)糾正鈣＝血清鈣（mg/dl)+0.8×

(4-血清白蛋白濃度/dl)(適用于低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、尿毒癥患者）

血總鈣濃度高于2.75mmol/L時(shí)，稱為高鈣血癥。

——高鈣血癥

發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生增多：PTH

1,25（OH)2D3骨溶解：骨轉(zhuǎn)移瘤，淋巴瘤

小腸吸收增加：如乳堿綜合征排泄減少：腎臟排出鈣減少：FBHH，

噻嗪類利尿藥鈣代謝紊亂高鈣血癥的診斷及鑒別診斷思路

血清Ca2+甲狀旁腺功能亢進(jìn)（原發(fā)或三發(fā)）正?；蛏叻羌谞钆韵偌膊∧駽a2+/肌酐比排除FBHHKUB平片檢測(cè)排除腎結(jié)石血清肌酐惡性疾病包括骨髓瘤下降結(jié)節(jié)病/肉芽腫病乳堿綜合征甲狀腺毒癥急性腎上腺功能減退Paget病服用大劑量鈣劑和維生素D噻嗪類利尿劑

血清ALP鈣代謝紊亂血PTH血RT、ESR、SPE尿鈣,Crea神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，抑郁，淡漠；頭暈、嗜睡，定向力障礙，昏睡；肌肉無(wú)力、腱反射抑制。心血管系統(tǒng)：QT間期縮短，心動(dòng)過(guò)緩，血管收縮，血壓升高。腎臟：多尿、尿濃縮功能障礙，非少尿型腎衰，腎鈣化，腎結(jié)石。消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐，便秘，消化性潰瘍、胰腺炎。高鈣血癥對(duì)機(jī)體的影響

鈣代謝紊亂骨骼系統(tǒng)：早期僅有疼痛,局部壓痛,長(zhǎng)期患病可出現(xiàn)椎體壓縮、骨骼畸形,易發(fā)生病理性骨折。過(guò)高的PTH會(huì)引起纖維囊性骨炎,遠(yuǎn)端指骨骨膜下吸收,鎖骨遠(yuǎn)端變細(xì),顱骨斑點(diǎn)樣脫鈣,牙槽骨吸收及骨囊腫和棕色瘤等。2、抑制骨吸收

1）雙膦酸鹽：靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，必須盡早開(kāi)始使用，因?yàn)殡p膦酸鹽起效需2～4d，達(dá)到最大效果需4～7d，約60％～70％患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1～4周。帕米膦酸鈉：推薦劑量為30～60mg溶于500ml液體中，4h一次性靜脈點(diǎn)滴。副作用為靜點(diǎn)當(dāng)日有肌肉酸痛，部分患者次日出現(xiàn)暫時(shí)性發(fā)熱，偶有暫時(shí)性白細(xì)胞降低、輕度無(wú)癥狀低鈣及低磷血癥。效果呈劑量依賴性，重?；颊呖捎?0mg。腎功能損害者忌用。

2）降鈣素：抑制破骨細(xì)胞骨吸收，同時(shí)能減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。起效快，但效果不如雙膦酸鹽顯著。使用降鈣素2～6h內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol／L，但不能使大多數(shù)患者的血鈣水平降至正常。常用劑量為：鮭魚降鈣素2～8U／kg，鰻魚降鈣素0.4～1.6U／kg，均為皮下或肌肉注射，每6～12小時(shí)重復(fù)注射，停藥后24h內(nèi)血鈣水平回升。重復(fù)注射時(shí)應(yīng)酌情增加劑量，如應(yīng)用同一劑量的降鈣素不能達(dá)到首次注射的降血鈣效果，有逸脫現(xiàn)象。降鈣素的使用非常安全，少數(shù)患者僅有暫時(shí)性的輕度惡心、腹痛、肌痛及面色潮紅。將降鈣素與二磷酸鹽聯(lián)合使用，能夠迅速和大幅度地降低血鈣水平，且效果持久。

3、糖皮質(zhì)激素：通過(guò)多種途徑達(dá)到降血鈣水平的目的，如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等，適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高鈣血癥，也用于治療維生素D或A中毒或肉芽腫病導(dǎo)致的血鈣水平升高。通常對(duì)實(shí)性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引發(fā)的高鈣血癥無(wú)效。常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點(diǎn)，一般3～5d。

4、其他

1．透析：使用低鈣或無(wú)鈣透析液進(jìn)行腹透或血透，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可迅速降低血鈣水平。

2．活動(dòng)：臥床的患者應(yīng)盡早活動(dòng)，以避免和緩解長(zhǎng)期臥床造成的高鈣血癥。

3.手術(shù)切除腫瘤、放化療。手術(shù)切除甲狀旁腺。

血清Ca2+↓(Ca2+<2.15mmol/L)檢查：血Pi、Crea、Mg2+,白蛋白，PTH，ALP

血肌酐升高

血肌酐正常血鎂下降、血磷正常腎衰竭低鎂血癥

尿鈣、血PTH

血肌酐升高，血磷升高，血鎂正常尿鈣升高、血PTH升高尿鈣正常、PTH下降甲狀旁腺素缺乏腎性失鉀腎小管酸中毒，F(xiàn)anconi綜合征，甲狀旁腺素抵抗高磷血癥

腎衰竭橫紋肌溶解溶瘤綜合征

鈣代謝紊亂低鈣血癥的診斷及鑒別診斷思路

低鈣血癥常常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)。其癥狀取決于血鈣下降速度、程度和持續(xù)時(shí)間、其中以血鈣下降速度關(guān)系更為明顯。當(dāng)血鈣快速下降，即使血清Ca2+＞2mmol/l，也會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀。神經(jīng)-肌肉興奮性增高是低鈣血癥最突出的表現(xiàn):

1.感覺(jué)異常:口唇、指尖或足部麻木、蟻行感，肌肉疼痛。

2.手足抽搐、面部痙攣：很小刺激即可誘發(fā)，手足搐溺典型表現(xiàn)呈助產(chǎn)士手或鷹爪狀，嚴(yán)重時(shí)可自下向上發(fā)展至肘關(guān)節(jié)、髖膝關(guān)節(jié)、甚至發(fā)生全身隨意肌收縮，出現(xiàn)驚厥發(fā)作。

3.平滑肌痙攣：喉頭及支氣管平滑肌痙攣，出現(xiàn)喘息發(fā)作，甚至出現(xiàn)呼吸暫停；在消化道：表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、膽絞痛；膀胱表現(xiàn)為尿意感；血管痙攣可表現(xiàn)為頭疼、心絞痛、雷諾現(xiàn)象。

4.神經(jīng)精神異常：煩躁易怒、焦慮失眠、抑郁以致精神錯(cuò)亂。也可發(fā)生錐體系外表現(xiàn)，如震顫麻痹。

5.面部叩擊征和束臂征陽(yáng)性低鈣血癥對(duì)機(jī)體的影響

鈣代謝紊亂低鈣血癥的治療:若總鈣濃度小于1.875mmol/l，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)治療。

1、急性低鈣血癥的處理：

應(yīng)迅速予以補(bǔ)鈣①10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10-20ml稀釋后緩慢靜脈推注，必要時(shí)1-2小時(shí)后重復(fù)一次；②若抽搐不止，可予10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣20-30ml，加入5%或10%葡萄糖溶液1000ml中，持續(xù)緩慢靜滴，速度應(yīng)每小時(shí)每千克體重＜4mg鈣/(kg.h)，2-3小時(shí)后查血鈣，補(bǔ)到2.22mmol/L（9mg/dl）左右，不宜過(guò)高，注意Ca2+變化；③但補(bǔ)鈣效果不佳時(shí)，應(yīng)注意低鎂血癥，必要時(shí)補(bǔ)鎂；④當(dāng)癥狀緩解后，改為口服鈣劑加用維生素D。鈣代謝紊亂2、慢性低鈣血癥的處理：應(yīng)長(zhǎng)期口服鈣劑及維生素D制劑?？诜}劑每日補(bǔ)充元素鈣1-1.5g，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9.3％、13％、27％和40％。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。輕度無(wú)癥狀的慢性低鈣血癥患者，口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)整藥量，不使24h尿鈣超過(guò)3