血尿鑒別診斷課件

血尿的鑒別診斷[病史摘要]患者王××，男，59歲，已婚。持續(xù)性無痛血尿一年余入院一年前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性、間歇性全程肉眼血尿，鮮紅色，勞累后血尿加重，偶有扁平血塊，尿稍頻，每天10余次，夜尿2-3次，無明顯尿急、尿痛，無發(fā)熱。腰痛，稍感乏力，不時左鎖骨隱痛。曾在院外用氟派酸、先鋒Ⅴ、安絡(luò)血等治療，療效欠佳。既往有間隙腰痛15年，有頸椎、腰椎增生史。[體格檢查]T：36.7℃BP：16/10Kpa(120/75mmHg)

P：74次/分、R：18次/分。一般情況良好，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（—），肝脾未捫及，左鎖骨隱壓痛。脊柱四肢無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。直腸指檢：前列腺增大約4×5cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑。拍片：肋骨、骨盆及腰椎見骨質(zhì)密度不均，腹部平片未見結(jié)石B超：雙腎無異常，前列腺增大，未見膀胱結(jié)石及占位性病變，不排除膀胱炎血尿的基本概念血尿定義：尿內(nèi)含一定量的紅細(xì)胞，稱血尿。按程度分類：肉眼血尿和鏡下血尿。

肉眼血尿：每1L尿液中含＞１ml以上的血液稱肉眼血尿，呈紅色或呈洗肉水色。

鏡下血尿：離心尿液中顯微鏡下每高倍鏡視野含3個以上的紅細(xì)胞即為鏡下血尿。按病因分類：腎小球性血尿和非腎小球性血尿腎小球性血尿：由腎小球病變引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮腫、高血壓、出血傾向及發(fā)熱等全身癥狀。

非腎小球性血尿:源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)的血尿，由腎盂腎盞、輸尿管、膀胱、前列腺病變引起血管破裂導(dǎo)致的；也可由腎動靜脈病變引起。血尿的病因病因尿路鄰近器官疾病：（1）前列腺炎（2）急性闌尾炎

（3）子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路泌尿系統(tǒng)疾?。?）炎癥（2）結(jié)石（3）腫瘤（4）外傷（5）藥物刺激（6）先天畸形藥物和化學(xué)因素功能性血尿全身性疾?。?）出血性疾病（2）結(jié)締組織?。?）感染性疾患（4）心血管疾病（5）內(nèi)分泌代謝疾病

其他血尿的來源尿三杯實驗第一杯為血尿表示血來自尿道

第三杯血尿為終未血尿，病變多在膀胱或后尿道

第二杯（即后段）含血液，表示病變部位在膀胱頸部何三角區(qū)或后尿道等部位

第一杯取前段尿第三杯取后段尿第二杯取中段尿可大致了解血尿產(chǎn)生的部位。第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病變在腎臟或在膀胱以上的泌尿道。要明確血尿是由哪種疾病引起的，還是根據(jù)癥狀和體征，進行各種檢查才能確診。

血尿的形成機制

非腎性血尿泌尿系統(tǒng)結(jié)石血尿形成機制：1、結(jié)石在腎、輸尿管或膀胱內(nèi)移動，造成輸尿管膀胱黏膜機械性損傷，黏膜紅腫充血，而產(chǎn)生血尿。2、尿路結(jié)石造成腎、輸尿管或膀胱炎癥感染，造成黏膜炎癥性紅腫充血而引起血尿。膀胱炎血尿的形成機制：膀胱炎絕大多數(shù)發(fā)生在膀胱黏膜上皮，生長較快，表面容易出現(xiàn)破潰、出血，從而導(dǎo)致血尿。血尿形成機制

腎性血尿的形成機制：腎性血尿是指血尿來源于腎小球，多為腎臟病變導(dǎo)致出血。腎臟疾病→血尿？尿三杯實驗鏡檢紅細(xì)胞形態(tài)基本正常——均一性血尿，非腎性偶有扁平血塊提示非腎小球血尿B超：雙腎無異常肌酐(Cr):是肌肉組織代謝產(chǎn)生的物質(zhì)。肌酐僅由腎小球濾過不被腎小管重吸收，所以血清肌酐濃度是評價腎小球濾過功能的重要指標(biāo)。血肌酐：正常人的血清肌酐在53—140μmoI/L，患者90μmoI/L，正常。尿素氮：是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，通常腎臟為排泄尿素的主要器官。正常成人空腹BUN為3．2-7.1mmol/L(9-20mg/d1)。各種腎實質(zhì)性病變，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎內(nèi)占位性和破壞性病變均可使血尿素氮增高?；颊?.7mmol/L(9-20mg/d1）。血肌酐〈Scr〉和尿素氮〈BuN〉在腎功能正常的情況下，這些小分子物質(zhì)從腎小球濾出，故可用作腎小球濾過功能的診斷和過篩指標(biāo)。當(dāng)腎小球濾過功能減低時，血肌酐和尿素氮因潴留而增高。排除腎臟疾病59歲老年男性尿稍頻，每天10余次，夜尿2-3次無痛性、間歇性全程肉眼血尿，鮮紅色，勞累后血尿加重，直腸指檢：前列腺增大約4×5cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑B超：前列腺增大→病變部位前列腺前列腺炎急性細(xì)菌性前列腺炎臨床癥狀：高熱、乏力、惡心嘔吐；尿液渾濁，尿頻，尿急，尿痛，尿不盡，血尿，排尿困難；直腸刺激癥狀：肛門墜脹、便意急迫、便時疼痛、會陰部疼痛。體征：直腸指檢前列腺明顯腫大，灼熱，觸痛。若有波動感提示膿腫形成。實驗室檢查：WBC↑、N↑、尿三杯實驗第三杯RBC↑WBC↑慢性前列腺炎常見臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿多體征：慢性細(xì)菌性、非細(xì)菌性前列腺炎直腸指檢：前列腺體積可增大或縮小，偏硬，部分稍硬或部分柔韌，有時有壓痛排除前列腺炎無痛性血尿，無明顯尿急尿痛，無發(fā)熱，抗生素使用無效（氟哌酸即諾氟沙星，喹諾酮類藥物，主要用于敏感菌所致的胃腸道、泌尿道感染；先鋒霉素V即頭孢唑啉，第一代頭孢類，主要用于治療敏感菌所致呼吸道和尿道感染）。WBC不升高，尿液白細(xì)胞5-8/Hp(<10)正常，中段尿培養(yǎng)三次陰性，尿沉渣找抗酸桿菌5次陰性。前列腺增生是老年男性的常見疾病，50歲以上男性，有尿頻及排尿困難癥狀時，需考慮前列腺增生可能。臨床表現(xiàn)：尿頻尿急及夜尿次數(shù)增多，急迫尿失禁，而尿頻是BPH的常見癥狀。梗阻癥狀：排尿困難是BPH的主要癥狀，常備誤認(rèn)為老年人的自然現(xiàn)象而不被重視。診斷依據(jù)前列腺腫瘤？骨轉(zhuǎn)移？因腫瘤血管異常豐富而且容易破裂會引起血尿。無痛性、間歇性全程肉眼血尿，鮮紅色。直腸指檢：前列腺增大約4×5cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑。

ESR50mm/h（惡性腫瘤時會加快）

ACP5.5U/L（酸性磷酸酶，與前列腺腫瘤檢查有關(guān)，特異性不高）B超：前列腺增大左鎖骨隱壓痛X片：肋骨、骨盆及腰椎見骨質(zhì)密度不均前列腺腫瘤易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但患者有頸椎、腰椎增生史，老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松。初步診斷前列腺增生？前列腺腫瘤？輕度貧血（持續(xù)血尿1年余，Hg95g/L,↓RBC3.2x109/L↓)確診的實驗室檢查(3)生化檢查：CEA癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計是一個較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。血清PAP前列腺癌時，血清PAP濃度明顯升高，其升高程度與癌瘤發(fā)展