病理生理第15章心力衰竭課件

心力衰竭HeartFailure心力衰竭1HeartFailure

TheFinalCommonPathwayischemicdiseasevalvulardiseasecardiomyopathypericardialdiseasehypertensioncongenitalHeartFailure概述HeartFailure

TheFinalCommon2概述循環(huán)系統(tǒng)概述循環(huán)系統(tǒng)3各種致病因素心肌收縮和（或）舒張功能障礙

心泵功能降低心輸出量絕對或相對減少

不能滿足機體組織代謝需要概述心力衰竭概念各種致病因素概述心力衰竭概念4概述基本知識心功能不全（Cardiacinsufficiency）包括心臟泵血功能受損后從完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。心力衰竭（heartfailure）患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）

心力衰竭呈慢性經過時，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴大。概述基本知識心功能不全（Cardiacinsufficie5心肌收縮性降低（Deseasedmyocardialcontractility）心室負荷過重（Overloadformyocardium）心室舒張和充盈受限（Restrictedfillingoftheheart）病因與誘因心力衰竭的病因與誘因心力衰竭的病因心肌收縮性降低病因與誘因心力衰竭的病因與誘因心力衰竭的病因6心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴重的維生素B1缺乏（一）心肌收縮性降低病因與誘因心力衰竭的病因心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌心肌缺血、缺氧及嚴重7

volumeoverload左心主動脈瓣關閉不全二尖瓣關閉不全右心肺動脈瓣關閉不全三尖瓣關閉不全

全心甲亢、房室間隔缺損、肺動靜脈瘺pressureoverload前負荷過重后負荷過重主動脈瓣狹窄高血壓肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓血液粘性增大心力衰竭的病因病因與誘因（二）心室負荷過度

volumeoverload左心主動脈瓣關閉8（三）心室舒張及充盈受限

舒張功能異常心肌缺血、能量不足心室順應性減退

左心室肥厚、纖維化和限制性心肌病

病因與誘因心力衰竭的病因（三）心室舒張及充盈受限舒張功能異9心力衰竭的誘因

感染，尤呼吸道心律失常妊娠及分娩其他水及電解質紊亂、酸堿失衡心室充盈不足血容量增加水代謝紊亂、高鉀、酸中毒體力、情緒、應激、洋地黃等毒素直接抑制心肌發(fā)熱心率增快心臟負荷↑肺循環(huán)阻力↑病因與誘因心力衰竭的誘因感染，尤呼吸道心律失常妊娠及分娩其他水及電10

心力衰竭的分類1.按部位分類

左心衰竭

右心衰竭

全心衰竭2.按病情發(fā)展速度分類

急性心衰

慢性心衰分類心力衰竭的分類1.按部位分類左心衰竭2.按病情發(fā)展11

心力衰竭的分類3.按心輸出量高低分類低輸出量型高輸出量型4.按心肌舒縮功能分類收縮性衰竭舒張性衰竭分類低輸出量性心衰高輸出量性心衰前高輸出量性心衰正常CO正常人5.按心功能不全的嚴重程度分類心力衰竭的分類3.按心輸出量高低分類低輸出量型4.按心12心力衰竭時機體的代償心臟以外的代償代償機制心臟本身的儲備功能

心率加快、心收縮力增強、心臟擴張及心肌肥大等

血容量及RBC數(shù)增加、血液重新分配及組織利用氧的能力增加等（主要代償機制）神經-體液調節(jié)機制激活：1、交感神經系統(tǒng)激活2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活心力衰竭時機體的代償心臟以外的代償代償機制心臟本身的儲備功能13心臟代償(cardiaccompensation)1.心率增快

心輸出量=每搏搏出量心率不變代償機制可代償心臟代償(cardiaccompensation)1.心率14心臟代償1.心率增快代償機制心率增快的機制心排血量↓心率↑壓力感受器的刺激↓血壓↓交感興奮靜脈壓↑右房和腔靜脈壓力和容量感受器刺激↑缺氧化學感受器的刺激↑呼吸興奮心臟代償1.心率增快代償機制心率增快的機制心排血量↓心率↑壓15心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑代償機制冠脈灌流量↓失代償心室充盈量↓心輸出量=每搏搏出量心率？心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑代16心臟代償代償機制

定義：交感神經興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起心肌內在的收縮力增強。1.心率增快兒茶酚胺

心肌的收縮性增加

機制2.正性肌力作用----等長自身調節(jié)心臟代償代償機制定義：交感神經興奮，血中兒茶酚胺增多，17

細胞膜

腺苷酸環(huán)化酶β細胞膜Ca2+通道開放肌質網釋放Ca2+↑促進收縮蛋白磷酸化胞漿Ca2+↑收縮力↑加強糖、脂肪分解ATP↑NEATPcAMPPKA細胞膜腺β細胞膜Ca2+通道開放促進收縮蛋18前負荷不變情況下，增強心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的代償意義代償機制————等長性自身調節(jié)代償有限前負荷不變情況下，增強心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的19心臟代償3.心臟擴張代償機制

伴有心收縮力增強的擴張----心臟肌源性擴張----心臟緊張源性擴張不伴有心收縮力增強的擴張1.心率增快2.正性肌力作用

----異長自身調節(jié)心臟代償3.心臟擴張代償機制伴有心收縮力增強的擴張--20心臟擴張心臟擴張機制代償機制根據(jù)Frank-Starling定律2.2um1.7-2.1um異長性自身調節(jié)心臟擴張心臟擴張機制代償機制根據(jù)Frank-Starling21心臟每搏功最大活動中度活動安靜輕度心衰重度心衰正常2.02.2

舒張末期容積或肌節(jié)長度(um)

心功能曲線代償機制心臟擴張心臟每搏功最大活動中度活動安靜輕度心衰重度心衰正常22代償機制肌源性擴張緊張源性擴張可代償失代償心臟擴張心收縮力↑每搏功↑心輸出量↑心臟過度擴張心收縮力↓每搏功↓心輸出量↓心臟擴張意義代償機制肌源性擴張緊張源性擴張可代償失代償心臟擴張心收縮力↑23心臟代償3.心臟擴張代償機制

心肌肥大（myocardialhypertrophy）：1.心率增快4.心肌肥大急性代償機制---慢性代償機制心肌細胞體積增大、重量增加2.正性肌力作用

心臟代償3.心臟擴張代償機制心肌肥大1.心率增快4.心24向心性肥大離心性肥大心肌肥大的2種形式代償機制壓力負荷過大所致容量負荷過大所致室壁增厚明顯室腔擴大明顯向心性肥大離心性肥大心肌肥大的2種形式代償機制壓力負荷過25每搏功心肌肥大++心肌肥大+正常

左室舒張末期壓(kPa)心功能曲線代償機制心肌肥大的代償意義P1P2SW1SW2SW4SW3①心肌總收縮力↑每搏功心肌肥大++心肌肥大+正常左室舒張末期壓(kPa)心26心肌肥大的代償意義代償機制根據(jù)Laplace定律②心肌耗氧量↓T=P·r/2hT:室壁張力－與心肌耗氧量成正比P:室內壓r:心室半徑h:室壁厚度室壁厚度↑，相同室內壓及心室半徑心室半徑↑，相同室內壓及室壁厚度心室半徑及室壁厚度均↑，相同室內壓？？？心肌肥大是最經濟、持久有效代償方式！心肌肥大的代償意義代償機制根據(jù)Laplace定律②心肌耗氧量27心室重塑（ventricularremodeling）代償機制胎兒期基因被激活膠原數(shù)量及類型改變（如I型/III型膠原比值↑）細胞內蛋白質合成↑心室重塑心肌細胞肥大心肌細胞表型改變非心肌細胞及細胞外基質改變不利影響：

心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長而發(fā)生心力衰竭。心室重塑代償機制胎兒期基因被激活膠原數(shù)量及類型改變細胞內蛋28心肌肥大的不平衡生長心肌肥大的4個階段

2.毛細血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大

3.肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+內流

4.單位體積心肌線粒體數(shù)目↓

5.肌球蛋白ATP酶活性↓：V1↓

V3↑

1.心肌交感神經分布密度↓心肌肥大的不平衡生長心肌肥大的4個階段2.毛細血管數(shù)目29代償機制心臟以外的代償1.血容量增加容量負荷↑心輸出量↑心肌耗氧量↑交感-兒茶酚胺作用發(fā)生機制腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用抗利尿激素作用心房利鈉因子作用前列腺素作用腎保水保鈉血容量增加代償機制心臟以外的代償1.血容量增加容量負荷↑心輸出量↑心肌30代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮血液重新分配急性或輕度心衰有代償意義慢性或重度心衰代償有限代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配交感-腎上31代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配線粒體增多糖酵解增強氧離曲線右移3.組織利用氧的能力增強4.紅細胞增多攜氧增加血流阻力增加代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配線粒體增多32心臟舒縮功能障礙心臟負荷過重心輸出量減少神經-體液調節(jié)機制激活

心內代償心外代償心率加快緊張源性擴張

收縮性增強心肌肥大血容量增加血流重分布紅細胞增多細胞利用氧增加

心力衰竭時機體的代償代償機制-小結心臟舒縮功能障礙心輸出量減少神經-體液調節(jié)機制激活心內代償33心肌舒縮性發(fā)病機制心衰的基本機制：心泵功能心肌舒縮性發(fā)病機制心衰的基本機制：心泵功能342cTnCindicatescardiactroponinC;MyBP-C,myosinbindingprotein-C.發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎2發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎35發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎興奮－收縮耦聯(lián)excitation-contractioncoupling發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎興奮－收縮耦聯(lián)36心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低（主要機制）心肌細胞收縮蛋白&調節(jié)蛋白的量及性能正常ATP的生成及利用正常心肌的興奮-收縮耦聯(lián)正常任一環(huán)節(jié)異常心肌收縮力減弱心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低（主要機制）心37心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低心肌細胞死亡(necrosis)

心肌細胞凋亡(apoptosis)

喪失心肌量＞左室20％部位－心臟傳導系統(tǒng)及附近心衰MyocardialInfarctionⅰ.心肌細胞數(shù)量減少心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收38心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低ⅰ.心肌細胞數(shù)量減少ⅱ.心肌結構改變：胎兒期基因過表達肌原纖維排列紊亂心室?guī)缀谓Y構改變心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收39心肌能量代謝過程發(fā)病機制ATP產生ATP儲存ATP利用有氧氧化磷酸肌酸鈣瞬變肌絲滑動化學能機械能心肌能量代謝過程發(fā)病機制ATP產生ATP儲存ATP利用有氧氧40心肌能量代謝障礙發(fā)病機制缺血、缺氧維生素B1缺乏有氧代謝↓×ATP產生不足心肌能量生成障礙心肌能量代謝障礙發(fā)病機制缺血、缺氧維生素B1缺乏有氧代謝↓×41ATP減少引起收縮性減弱肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP↓發(fā)病機制？離子泵失活收縮蛋白、調節(jié)蛋白等功能蛋白更新↓鈣泵失活鈉泵失活細胞內鈣超載Na/Ca交換↑細胞內水腫心肌攣縮、斷裂ATP減少引起收縮性減弱肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP↓發(fā)42心肌能量代謝障礙心肌能量儲存障礙發(fā)病機制磷酸肌酸激酶活性↓磷酸肌酸含量↓能量儲備

↓心肌過度肥大ATP儲存障礙心肌能量代謝障礙發(fā)病機制磷酸肌酸激酶活性↓磷酸肌酸含量↓43心肌能量代謝障礙發(fā)病機制心肌過度肥大ATP利用障礙×肌球蛋白ATP酶活性↓心肌能量利用障礙心肌能量代謝障礙發(fā)病機制心肌過度肥大ATP×肌球蛋白心肌能量44組成

活性最高較低最低大鼠肌球蛋白重鏈（MHC）同工酶比較V1V2V3代償狀態(tài)時，V1增多;失代償時，V3增多心衰時肌球蛋白ATP酶活性↓？發(fā)病機制人類衰竭心肌的ATP酶活性降低主要與肌球蛋白輕鏈-1（myosinlightchain,MLC-1）以及肌鈣蛋白T亞單位的胎兒同工型表達增多有關聯(lián)。組成45心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低②心肌能量代謝障礙③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低46

關鍵在于心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制心肌興奮-收縮耦聯(lián)過程

以及Ca2+與肌鈣蛋白結合關鍵在于心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制心肌47正常心衰發(fā)病機制外鈣內流肌漿網釋鈣心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣與肌鈣蛋白結合正心發(fā)病機制外鈣內流肌漿網釋鈣心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣與肌鈣48心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&49鈣結合蛋白鈣鈣鈣鈣釋放通道鈣鈣鈣鈣鈣泵受磷蛋白鈣ATP鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣結合鈣鈣鈣鈣釋放鈣鈣鈣鈣鈣受磷蛋白鈣ATP鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣50心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙缺血缺氧→ATP生成↓心肌內NE↓、β受體↓→受磷蛋白磷酸化↓鈣泵蛋白表達↓SR攝取鈣↓SR攝取鈣↓胞漿鈣濃度↓SR儲存鈣↓RyR蛋白及RyRmRNA均↓SR攝取及儲存鈣↓酸中毒→鈣與鈣結合蛋白結合緊密SR釋放鈣↓心衰時心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存&釋放C51肌漿網功能障礙的結果發(fā)病機制SR攝取Ca2+障礙儲存Ca2+↓下次收縮釋放Ca2+

↓胞漿Ca2+不能迅速↓心肌收縮功能↓心肌舒張功能↓線粒體內Ca2+↑線粒體釋Ca2+少而慢線粒體內Ca2+與磷酸根反應而沉積線粒體功能↓ATP合成↓肌漿網功能障礙的結果發(fā)病機制SR攝取Ca2+障礙儲存Ca2+52心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙ⅱ.Ca2+內流障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&53電壓依賴性鈣通道膜去極化CaCaCaCaKHHKCaCa發(fā)病機制電壓依賴性鈣通道膜去極化CaCaCaCaKHHKCaCa發(fā)54受體操縱性鈣通道β受體NE腺苷酸環(huán)化酶cAMPCaCaCaCaCaNENE發(fā)病機制受體操縱性鈣通道β受體NE腺cAMPCaCaCaCaCaNE55心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制外Ca2+內流障礙酸中毒、高鉀血癥→H+↑、K+↑與Ｃa２＋競爭肌膜局部電壓依賴性鈣通道密度↓鈣經電壓依賴性鈣通道內流↓內源性NE↓心肌細胞膜上β受體密度↓AC活性↓鈣經受體操縱性鈣通道內流↓心衰時心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制外Ca2+內流障礙酸中毒56心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙ⅱ.Ca2+內流障礙ⅲ.Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&57

心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制

Ca2+與肌鈣蛋白結合Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制Ca2+與58

心衰時，SR釋放Ca2+減少，胞漿Ca2+濃度不能迅速升高；發(fā)病機制Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制心衰時，SR釋放Ca2+減少，胞漿Ca2+濃度不能迅速升高59

心衰時，缺氧導致酸中毒，H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白（TnC）的結合位點；發(fā)病機制Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制HHH心衰時，缺氧導致酸中毒，H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白（T60

心衰時，肌鈣蛋白表型改變，胎兒型TnC增多，后者對Ca2+的敏感性低。發(fā)病機制Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制心衰時，肌鈣蛋白表型改變，胎兒型TnC增多，后者對Ca61興奮-收縮偶聯(lián)障礙發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存釋放Ca2+Ca2+內流障礙Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存Ca2+內流障礙C62心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低②心肌能量代謝障礙③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低63心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功能障礙Ca2+復位延緩Ca2+泵活性↓、ATP合成↓肌球-肌動蛋白復合體解離障礙Ca2+與肌鈣蛋白親和力↑、ATP不足心肌舒張性減弱（主動性舒張功能減弱）心室順應性降低（被動性舒張功能減弱）心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功64壓力

容積心室壓力-容積（P-V）曲線發(fā)病機制心室順應性降低（被動性舒張功能減弱）順應性降低順應性正常順應性升高順應性降低機制順應性降低結果心室充盈量↓P-V曲線明顯左移冠脈灌流量↓室壁厚度↑室壁成分改變：炎性水腫間質增生纖維化心包炎、心包填塞壓力容積心室壓力-容積（P-V）曲線發(fā)病機制心室順應65心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功能障礙3.心臟各部分舒縮活動不協(xié)調部分心肌收縮性減弱部分心肌無收縮部分心肌收縮性膨出心臟各部收縮不協(xié)調心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功66心肌收縮成分減少心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙心肌收縮功能降低心室舒張功能障礙心力衰竭鈣離子復位延緩肌球-肌動蛋白復合體解離障礙能量生成障礙能量轉化儲存障礙肌漿網鈣離子轉運障礙胞外鈣離子內流障礙肌鈣蛋白與鈣離子結合障礙能量利用障礙心肌細胞數(shù)量減少心肌結構改變心室順應性降低心臟各部分舒縮活動不協(xié)調發(fā)病機制-小結心肌收縮成分減少心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙心肌收67CardiacpumpDysfunctionVenousstasisLowcardiacoutput

心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎低輸出量綜合征靜脈淤血綜合征機體變化CardiacpumpDysfunction心力衰竭臨床68一、心排血量減少1.心輸出量↓2.心臟指數(shù)↓3.射血分數(shù)↓4.心室充盈受損：肺動脈楔壓（PCWP）↑中心靜脈壓（CVP）↑心臟指數(shù)是單位體表面積的每分心輸出量。射血分數(shù)是每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。是用漂浮導管通過右心進入肺小動脈末端而測出的，可以反映左室功能狀態(tài)。是指右心室和腔靜脈內的壓力，反映右心功能。機體變化（一）心臟泵血功能降低（二）器官血流重新分配動脈血壓急性心衰，BP，甚至發(fā)生心源性休克；慢性心衰，代償充分，BP正常。一、心排血量減少1.心輸出量↓心臟指數(shù)是單位體表面積的69二、靜脈淤血1.體循環(huán)淤血

當CVP>16cmH2O時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。2.肺循環(huán)淤血當PCWP>18mmHg時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。機體變化二、靜脈淤血1.體循環(huán)淤血機體變化70

體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫機體變化體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)機體變化71心輸出量減少器官灌注減少體循環(huán)淤血毛細血管內壓升高心性水腫骨骼肌缺血疲乏無力少尿腎缺血皮膚缺血右心房壓升高頸靜脈怒張食欲不振肝淤血發(fā)紺胃腸道淤血白蛋白減少右心衰竭

右心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎機體變化心輸出量減少器官灌注減少體循環(huán)淤血毛細血管內壓升高心性72肺淤血、肺水腫急性左心衰竭-急性肺水腫機制肺順應性肺血管旁感受器受刺激低氧血癥、酸中毒氣道阻力↑

肺循環(huán)淤血主要表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難機體變化肺淤血、肺水腫急性左心衰竭-急性肺水腫機制肺順應性73左心衰竭時，呼吸困難的表現(xiàn)形式：1.勞力性呼吸困難

機制：體力活動時，回心血量，肺淤血加重；心率加快，耗氧量增多；缺氧、H+等刺激呼吸中樞。2.端坐呼吸

機制：平臥時，下肢血液回流增多，水腫液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影響肺擴張。3.夜間陣發(fā)性呼吸困難

機制：平臥導致肺淤血加重、肺擴張受限；入睡后，迷走神經興奮性較高，支氣管收縮；入睡后，呼吸中樞敏感性下降。臨床表現(xiàn)左心衰竭時，呼吸困難的表現(xiàn)形式：1.勞力性呼吸困難7475左心衰竭

射血分數(shù)減少

器官灌注減少蒼白暈厥少尿疲乏肺淤血勞力性呼吸困難

端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫肺順應性降低氣道阻力增大

肺淤血

肺順應性降低氣道阻力增大左心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎75左心衰竭射血分數(shù)減少器官灌注減少蒼暈少疲肺淤血75防治原則防治原發(fā)病、消除誘因改善心臟舒縮功能減輕心臟負荷糾正水電解質酸堿失衡同種異體心臟移植防治原則防治原則防治原發(fā)病、消除誘因防治原則76病例病人女性，35歲，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸2周入院。4年前病人開始于勞動時自覺心跳氣短，近半年來此癥狀加重，同時出現(xiàn)下肢水腫。1個月前，曾在晚間睡夢中驚醒，氣喘不止，經急診搶救好轉而回家。近2周來，出現(xiàn)怕冷發(fā)熱，咳嗽，痰中時有血絲，心悸、氣短加重。病人于七、八歲時曾因常患咽喉腫痛而作扁桃體摘除術。16歲屢有膝關節(jié)痛史。體檢：體溫39.8℃，脈搏160次/min，呼吸32次/min，血壓14.7/10.7kPa(110/80mmHg)。重病容，口唇青紫，半臥位，嗜睡。頸靜脈怒張。心界向兩側擴大，心尖區(qū)可聽到明顯的收縮期及舒張期雜音，肺動脈第2音亢進。兩肺有廣泛的濕啰音。腹膨隆，有移動性濁音。肝在肋下6cm，有壓痛，脾在肋下3cm。指端呈杵狀。下肢明顯凹陷性水腫。實驗室檢查：紅細胞3.0×10/L，白細胞18×10/L，中性粒細胞0.9，淋巴細胞0.10。痰中找到心力衰竭細胞。尿量每日300-500ml，有少量蛋白和紅細胞。尿膽紅素(++)，血膽紅素31umol/L(1.8mg/dl)，凡登白試驗呈雙相陽性反應。血漿非蛋白氮25mmol/L(35mg/dl)。入院后即給予抗生素、洋地黃和利尿劑治療。于次日夜晚出現(xiàn)呼吸困難，病人煩躁不安，從口鼻涌出泡沬樣液體，經搶救無效死亡。912病例病人女性，35歲，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸2周入院。77病例(1)病人的原發(fā)疾病是什么？引起心力衰竭的直接原因和誘因有哪些？簡述其發(fā)生機制?；颊叩脑l(fā)疾病是風濕熱。引起心力衰竭的直接原因是：風濕性二尖瓣關閉不全合并狹窄(心尖區(qū)有明顯的收縮期和舒張期雜音)所致的左心負荷過度，以及肺動脈高壓(肺動脈第二音亢進)所致的右心室壓力負荷過度，并在此基礎上產生心肌過度肥大而使心肌收縮性能和舒張性能障礙。其發(fā)生機制與心肌結構破壞、心肌能量代謝障礙、心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙以及心臟舒張功能和順應性異常等有關。引起心力衰竭的誘因是感染。各種感染特別是上呼吸道感染是引起心力衰竭的最常見誘因。這是由于：①感染時的發(fā)熱可通過交感神經興奮和代謝率增加，使心率加快，心肌耗氧量和心臟負荷增加；②感染產生的內毒素可直接抑制心肌的舒縮功能；③呼吸道感染時，可因氣體交換障礙，引起缺氧，肺動脈收縮，肺血管阻力增高，加重右心后負荷。病例(1)病人的原發(fā)疾病是什么？引起心力衰竭的直接原因和誘因78(2)你認為病人發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？有何根據(jù)？該患者為全心衰竭(心界向兩側擴大)。左心衰竭的根據(jù)主要是肺淤血、水腫所致的呼吸急促、半臥位，兩肺有廣泛的濕啰音等表現(xiàn)。右心衰竭的根據(jù)有：頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水和下肢水腫，以及肝腎功能障礙?；颊呦瘸霈F(xiàn)勞力性呼吸困難，于住院前一個月發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，入院時已呈端坐呼吸(半臥位)。最后死亡原因是：由感染致使心力衰竭加劇→急性肺水腫→心、肺功能急性衰竭而死亡。(3)該病人先后出現(xiàn)了哪些形式的呼吸困難？最后的死亡原因是什么？病例(2)你認為病人發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？有何根據(jù)？79(4)根據(jù)該病人的病情，找出水腫發(fā)病機制中的依據(jù)。病例水腫發(fā)病機制中的依據(jù)：1)鈉、水潴留：①心輸量減少、腹水形成→有效循環(huán)血量減少→ADH和醛固酮分泌增加，同時因肝功能障礙對它們滅活亦減少，以致血漿ADH和醛固酮增加→腎小管對鈉、水重吸收增加；②腎功能障礙(尿量減少)→腎排鈉、水減少。2)毛細血管流體靜脈壓升高：右心衰竭→體循環(huán)靜脈回流減少→靜脈壓升高→毛細血管內壓升高→組織間液生成增多。左心衰竭→肺靜脈回流障礙→肺毛細血管流體靜壓升高→肺水腫。以上兩點是患者水腫的主要因素。另外，因體靜脈壓升高→淋巴回流減少，肝功能障礙→血漿白蛋白含量減少→血漿膠體滲透壓下降，長期缺氧(表現(xiàn)有杵狀指、口唇青紫、嗜睡等)→微血管壁通透性增加等，對全身性水腫的發(fā)生也有一定的影響。(4)根據(jù)該病人的病情，找出水腫發(fā)病機制中的依據(jù)。病例80yhli@Thankyou!yhli@Thankyou!81

心力衰竭HeartFailure心力衰竭82HeartFailure

TheFinalCommonPathwayischemicdiseasevalvulardiseasecardiomyopathypericardialdiseasehypertensioncongenitalHeartFailure概述HeartFailure

TheFinalCommon83概述循環(huán)系統(tǒng)概述循環(huán)系統(tǒng)84各種致病因素心肌收縮和（或）舒張功能障礙

心泵功能降低心輸出量絕對或相對減少

不能滿足機體組織代謝需要概述心力衰竭概念各種致病因素概述心力衰竭概念85概述基本知識心功能不全（Cardiacinsufficiency）包括心臟泵血功能受損后從完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。心力衰竭（heartfailure）患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）

心力衰竭呈慢性經過時，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴大。概述基本知識心功能不全（Cardiacinsufficie86心肌收縮性降低（Deseasedmyocardialcontractility）心室負荷過重（Overloadformyocardium）心室舒張和充盈受限（Restrictedfillingoftheheart）病因與誘因心力衰竭的病因與誘因心力衰竭的病因心肌收縮性降低病因與誘因心力衰竭的病因與誘因心力衰竭的病因87心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴重的維生素B1缺乏（一）心肌收縮性降低病因與誘因心力衰竭的病因心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌心肌缺血、缺氧及嚴重88

volumeoverload左心主動脈瓣關閉不全二尖瓣關閉不全右心肺動脈瓣關閉不全三尖瓣關閉不全

全心甲亢、房室間隔缺損、肺動靜脈瘺pressureoverload前負荷過重后負荷過重主動脈瓣狹窄高血壓肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓血液粘性增大心力衰竭的病因病因與誘因（二）心室負荷過度

volumeoverload左心主動脈瓣關閉89（三）心室舒張及充盈受限

舒張功能異常心肌缺血、能量不足心室順應性減退

左心室肥厚、纖維化和限制性心肌病

病因與誘因心力衰竭的病因（三）心室舒張及充盈受限舒張功能異90心力衰竭的誘因

感染，尤呼吸道心律失常妊娠及分娩其他水及電解質紊亂、酸堿失衡心室充盈不足血容量增加水代謝紊亂、高鉀、酸中毒體力、情緒、應激、洋地黃等毒素直接抑制心肌發(fā)熱心率增快心臟負荷↑肺循環(huán)阻力↑病因與誘因心力衰竭的誘因感染，尤呼吸道心律失常妊娠及分娩其他水及電91

心力衰竭的分類1.按部位分類

左心衰竭

右心衰竭

全心衰竭2.按病情發(fā)展速度分類

急性心衰

慢性心衰分類心力衰竭的分類1.按部位分類左心衰竭2.按病情發(fā)展92

心力衰竭的分類3.按心輸出量高低分類低輸出量型高輸出量型4.按心肌舒縮功能分類收縮性衰竭舒張性衰竭分類低輸出量性心衰高輸出量性心衰前高輸出量性心衰正常CO正常人5.按心功能不全的嚴重程度分類心力衰竭的分類3.按心輸出量高低分類低輸出量型4.按心93心力衰竭時機體的代償心臟以外的代償代償機制心臟本身的儲備功能

心率加快、心收縮力增強、心臟擴張及心肌肥大等

血容量及RBC數(shù)增加、血液重新分配及組織利用氧的能力增加等（主要代償機制）神經-體液調節(jié)機制激活：1、交感神經系統(tǒng)激活2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活心力衰竭時機體的代償心臟以外的代償代償機制心臟本身的儲備功能94心臟代償(cardiaccompensation)1.心率增快

心輸出量=每搏搏出量心率不變代償機制可代償心臟代償(cardiaccompensation)1.心率95心臟代償1.心率增快代償機制心率增快的機制心排血量↓心率↑壓力感受器的刺激↓血壓↓交感興奮靜脈壓↑右房和腔靜脈壓力和容量感受器刺激↑缺氧化學感受器的刺激↑呼吸興奮心臟代償1.心率增快代償機制心率增快的機制心排血量↓心率↑壓96心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑代償機制冠脈灌流量↓失代償心室充盈量↓心輸出量=每搏搏出量心率？心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑代97心臟代償代償機制

定義：交感神經興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起心肌內在的收縮力增強。1.心率增快兒茶酚胺

心肌的收縮性增加

機制2.正性肌力作用----等長自身調節(jié)心臟代償代償機制定義：交感神經興奮，血中兒茶酚胺增多，98

細胞膜

腺苷酸環(huán)化酶β細胞膜Ca2+通道開放肌質網釋放Ca2+↑促進收縮蛋白磷酸化胞漿Ca2+↑收縮力↑加強糖、脂肪分解ATP↑NEATPcAMPPKA細胞膜腺β細胞膜Ca2+通道開放促進收縮蛋99前負荷不變情況下，增強心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的代償意義代償機制————等長性自身調節(jié)代償有限前負荷不變情況下，增強心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的100心臟代償3.心臟擴張代償機制

伴有心收縮力增強的擴張----心臟肌源性擴張----心臟緊張源性擴張不伴有心收縮力增強的擴張1.心率增快2.正性肌力作用

----異長自身調節(jié)心臟代償3.心臟擴張代償機制伴有心收縮力增強的擴張--101心臟擴張心臟擴張機制代償機制根據(jù)Frank-Starling定律2.2um1.7-2.1um異長性自身調節(jié)心臟擴張心臟擴張機制代償機制根據(jù)Frank-Starling102心臟每搏功最大活動中度活動安靜輕度心衰重度心衰正常2.02.2

舒張末期容積或肌節(jié)長度(um)

心功能曲線代償機制心臟擴張心臟每搏功最大活動中度活動安靜輕度心衰重度心衰正常103代償機制肌源性擴張緊張源性擴張可代償失代償心臟擴張心收縮力↑每搏功↑心輸出量↑心臟過度擴張心收縮力↓每搏功↓心輸出量↓心臟擴張意義代償機制肌源性擴張緊張源性擴張可代償失代償心臟擴張心收縮力↑104心臟代償3.心臟擴張代償機制

心肌肥大（myocardialhypertrophy）：1.心率增快4.心肌肥大急性代償機制---慢性代償機制心肌細胞體積增大、重量增加2.正性肌力作用

心臟代償3.心臟擴張代償機制心肌肥大1.心率增快4.心105向心性肥大離心性肥大心肌肥大的2種形式代償機制壓力負荷過大所致容量負荷過大所致室壁增厚明顯室腔擴大明顯向心性肥大離心性肥大心肌肥大的2種形式代償機制壓力負荷過106每搏功心肌肥大++心肌肥大+正常

左室舒張末期壓(kPa)心功能曲線代償機制心肌肥大的代償意義P1P2SW1SW2SW4SW3①心肌總收縮力↑每搏功心肌肥大++心肌肥大+正常左室舒張末期壓(kPa)心107心肌肥大的代償意義代償機制根據(jù)Laplace定律②心肌耗氧量↓T=P·r/2hT:室壁張力－與心肌耗氧量成正比P:室內壓r:心室半徑h:室壁厚度室壁厚度↑，相同室內壓及心室半徑心室半徑↑，相同室內壓及室壁厚度心室半徑及室壁厚度均↑，相同室內壓？？？心肌肥大是最經濟、持久有效代償方式！心肌肥大的代償意義代償機制根據(jù)Laplace定律②心肌耗氧量108心室重塑（ventricularremodeling）代償機制胎兒期基因被激活膠原數(shù)量及類型改變（如I型/III型膠原比值↑）細胞內蛋白質合成↑心室重塑心肌細胞肥大心肌細胞表型改變非心肌細胞及細胞外基質改變不利影響：

心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長而發(fā)生心力衰竭。心室重塑代償機制胎兒期基因被激活膠原數(shù)量及類型改變細胞內蛋109心肌肥大的不平衡生長心肌肥大的4個階段

2.毛細血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大

3.肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+內流

4.單位體積心肌線粒體數(shù)目↓

5.肌球蛋白ATP酶活性↓：V1↓

V3↑

1.心肌交感神經分布密度↓心肌肥大的不平衡生長心肌肥大的4個階段2.毛細血管數(shù)目110代償機制心臟以外的代償1.血容量增加容量負荷↑心輸出量↑心肌耗氧量↑交感-兒茶酚胺作用發(fā)生機制腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用抗利尿激素作用心房利鈉因子作用前列腺素作用腎保水保鈉血容量增加代償機制心臟以外的代償1.血容量增加容量負荷↑心輸出量↑心肌111代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮血液重新分配急性或輕度心衰有代償意義慢性或重度心衰代償有限代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配交感-腎上112代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配線粒體增多糖酵解增強氧離曲線右移3.組織利用氧的能力增強4.紅細胞增多攜氧增加血流阻力增加代償機制心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配線粒體增多113心臟舒縮功能障礙心臟負荷過重心輸出量減少神經-體液調節(jié)機制激活

心內代償心外代償心率加快緊張源性擴張

收縮性增強心肌肥大血容量增加血流重分布紅細胞增多細胞利用氧增加

心力衰竭時機體的代償代償機制-小結心臟舒縮功能障礙心輸出量減少神經-體液調節(jié)機制激活心內代償114心肌舒縮性發(fā)病機制心衰的基本機制：心泵功能心肌舒縮性發(fā)病機制心衰的基本機制：心泵功能1152cTnCindicatescardiactroponinC;MyBP-C,myosinbindingprotein-C.發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎2發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎116發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎興奮－收縮耦聯(lián)excitation-contractioncoupling發(fā)病機制心肌舒縮的分子基礎興奮－收縮耦聯(lián)117心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低（主要機制）心肌細胞收縮蛋白&調節(jié)蛋白的量及性能正常ATP的生成及利用正常心肌的興奮-收縮耦聯(lián)正常任一環(huán)節(jié)異常心肌收縮力減弱心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低（主要機制）心118心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低心肌細胞死亡(necrosis)

心肌細胞凋亡(apoptosis)

喪失心肌量＞左室20％部位－心臟傳導系統(tǒng)及附近心衰MyocardialInfarctionⅰ.心肌細胞數(shù)量減少心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收119心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低ⅰ.心肌細胞數(shù)量減少ⅱ.心肌結構改變：胎兒期基因過表達肌原纖維排列紊亂心室?guī)缀谓Y構改變心力衰竭的發(fā)病機制①心肌收縮相關的蛋白改變發(fā)病機制1.心肌收120心肌能量代謝過程發(fā)病機制ATP產生ATP儲存ATP利用有氧氧化磷酸肌酸鈣瞬變肌絲滑動化學能機械能心肌能量代謝過程發(fā)病機制ATP產生ATP儲存ATP利用有氧氧121心肌能量代謝障礙發(fā)病機制缺血、缺氧維生素B1缺乏有氧代謝↓×ATP產生不足心肌能量生成障礙心肌能量代謝障礙發(fā)病機制缺血、缺氧維生素B1缺乏有氧代謝↓×122ATP減少引起收縮性減弱肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP↓發(fā)病機制？離子泵失活收縮蛋白、調節(jié)蛋白等功能蛋白更新↓鈣泵失活鈉泵失活細胞內鈣超載Na/Ca交換↑細胞內水腫心肌攣縮、斷裂ATP減少引起收縮性減弱肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP↓發(fā)123心肌能量代謝障礙心肌能量儲存障礙發(fā)病機制磷酸肌酸激酶活性↓磷酸肌酸含量↓能量儲備

↓心肌過度肥大ATP儲存障礙心肌能量代謝障礙發(fā)病機制磷酸肌酸激酶活性↓磷酸肌酸含量↓124心肌能量代謝障礙發(fā)病機制心肌過度肥大ATP利用障礙×肌球蛋白ATP酶活性↓心肌能量利用障礙心肌能量代謝障礙發(fā)病機制心肌過度肥大ATP×肌球蛋白心肌能量125組成

活性最高較低最低大鼠肌球蛋白重鏈（MHC）同工酶比較V1V2V3代償狀態(tài)時，V1增多;失代償時，V3增多心衰時肌球蛋白ATP酶活性↓？發(fā)病機制人類衰竭心肌的ATP酶活性降低主要與肌球蛋白輕鏈-1（myosinlightchain,MLC-1）以及肌鈣蛋白T亞單位的胎兒同工型表達增多有關聯(lián)。組成126心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低②心肌能量代謝障礙③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低127

關鍵在于心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制心肌興奮-收縮耦聯(lián)過程

以及Ca2+與肌鈣蛋白結合關鍵在于心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制心肌128正常心衰發(fā)病機制外鈣內流肌漿網釋鈣心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣與肌鈣蛋白結合正心發(fā)病機制外鈣內流肌漿網釋鈣心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣與肌鈣129心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&130鈣結合蛋白鈣鈣鈣鈣釋放通道鈣鈣鈣鈣鈣泵受磷蛋白鈣ATP鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣結合鈣鈣鈣鈣釋放鈣鈣鈣鈣鈣受磷蛋白鈣ATP鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣131心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙缺血缺氧→ATP生成↓心肌內NE↓、β受體↓→受磷蛋白磷酸化↓鈣泵蛋白表達↓SR攝取鈣↓SR攝取鈣↓胞漿鈣濃度↓SR儲存鈣↓RyR蛋白及RyRmRNA均↓SR攝取及儲存鈣↓酸中毒→鈣與鈣結合蛋白結合緊密SR釋放鈣↓心衰時心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存&釋放C132肌漿網功能障礙的結果發(fā)病機制SR攝取Ca2+障礙儲存Ca2+↓下次收縮釋放Ca2+

↓胞漿Ca2+不能迅速↓心肌收縮功能↓心肌舒張功能↓線粒體內Ca2+↑線粒體釋Ca2+少而慢線粒體內Ca2+與磷酸根反應而沉積線粒體功能↓ATP合成↓肌漿網功能障礙的結果發(fā)病機制SR攝取Ca2+障礙儲存Ca2+133心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙ⅱ.Ca2+內流障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&134電壓依賴性鈣通道膜去極化CaCaCaCaKHHKCaCa發(fā)病機制電壓依賴性鈣通道膜去極化CaCaCaCaKHHKCaCa發(fā)135受體操縱性鈣通道β受體NE腺苷酸環(huán)化酶cAMPCaCaCaCaCaNENE發(fā)病機制受體操縱性鈣通道β受體NE腺cAMPCaCaCaCaCaNE136心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制外Ca2+內流障礙酸中毒、高鉀血癥→H+↑、K+↑與Ｃa２＋競爭肌膜局部電壓依賴性鈣通道密度↓鈣經電壓依賴性鈣通道內流↓內源性NE↓心肌細胞膜上β受體密度↓AC活性↓鈣經受體操縱性鈣通道內流↓心衰時心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制外Ca2+內流障礙酸中毒137心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&釋放Ca2+障礙ⅱ.Ca2+內流障礙ⅲ.Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制發(fā)病機制ⅰ.肌漿網攝取、儲存&138

心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制

Ca2+與肌鈣蛋白結合Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機制Ca2+與139

心衰時，SR釋放Ca2+減少，胞漿Ca2+濃度不能迅速升高；發(fā)病機制Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制心衰時，SR釋放Ca2+減少，胞漿Ca2+濃度不能迅速升高140

心衰時，缺氧導致酸中毒，H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白（TnC）的結合位點；發(fā)病機制Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制HHH心衰時，缺氧導致酸中毒，H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白（T141

心衰時，肌鈣蛋白表型改變，胎兒型TnC增多，后者對Ca2+的敏感性低。發(fā)病機制Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機制心衰時，肌鈣蛋白表型改變，胎兒型TnC增多，后者對Ca142興奮-收縮偶聯(lián)障礙發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存釋放Ca2+Ca2+內流障礙Ca2+與肌鈣蛋白結合障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙發(fā)病機制肌漿網攝取、儲存Ca2+內流障礙C143心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低②心肌能量代謝障礙③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心力衰竭的發(fā)病機制①心肌結構破壞發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低144心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功能障礙Ca2+復位延緩Ca2+泵活性↓、ATP合成↓肌球-肌動蛋白復合體解離障礙Ca2+與肌鈣蛋白親和力↑、ATP不足心肌舒張性減弱（主動性舒張功能減弱）心室順應性降低（被動性舒張功能減弱）心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功145壓力

容積心室壓力-容積（P-V）曲線發(fā)病機制心室順應性降低（被動性舒張功能減弱）順應性降低順應性正常順應性升高順應性降低機制順應性降低結果心室充盈量↓P-V曲線明顯左移冠脈灌流量↓室壁厚度↑室壁成分改變：炎性水腫間質增生纖維化心包炎、心包填塞壓力容積心室壓力-容積（P-V）曲線發(fā)病機制心室順應146心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功能障礙3.心臟各部分舒縮活動不協(xié)調部分心肌收縮性減弱部分心肌無收縮部分心肌收縮性膨出心臟各部收縮不協(xié)調心力衰竭的發(fā)病機制發(fā)病機制1.心肌收縮功能降低2.心室舒張功147心肌收縮成分減少心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙心肌收縮功能降低心室舒張功能障礙心力衰竭鈣離子復位延緩肌球-肌動蛋白復合體解離障礙能量生成障礙能量轉化儲存障礙肌漿網鈣離子轉運障礙胞外鈣離子內流障礙肌鈣蛋白與鈣離子結合障礙能量利用障礙心肌細胞數(shù)量減少心肌結構改變心室順應性降低心臟各部分舒縮活動不協(xié)調發(fā)病機制-小結心肌收縮成分減少心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙心肌收148CardiacpumpDysfunctionVenousstasisLowcardiacoutput

心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎低輸出量綜合征靜脈淤血綜合征機體變化CardiacpumpDysfunction心力衰竭臨床149一、心排血量減少1.心輸出量↓2.心臟指數(shù)↓3.射血分數(shù)↓4.心室充盈受損：肺動脈楔壓（PCWP）↑中心靜脈壓（CVP）↑心臟指數(shù)是單位體表面積的每分心輸出量。射血分數(shù)是每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。是用漂浮導管通過右心進入肺小動脈末端而測出的，可以反映左室功能狀態(tài)。是指右心室和腔靜脈內的壓力，反映右心功能。機體變化（一）心臟泵血功能降低（二）器官血流重新分配動脈血壓急性心衰，BP，甚至發(fā)生心源性休克；慢性心衰，代償充分，BP正常。一、心排血量減少1.心輸出量↓心臟指數(shù)是單位體表面積的150二、靜脈淤血1.體循環(huán)淤血

當CVP>16cmH2O時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。2.肺循環(huán)淤血當PCWP>18mmHg時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。機體變化二、靜脈淤血1.體循環(huán)淤血機體變化151

體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫機體變化體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)機體變化152心輸出量減少器官灌注減少體循環(huán)淤血毛細血管內壓升高心性水腫骨骼肌缺血疲乏無力少尿腎缺血皮膚缺血右心房壓升高頸靜脈怒張食欲不振肝淤血發(fā)紺胃腸道淤血白蛋白