糖尿病與胰島素治療課件

糖尿病與胰島素治療糖尿病與胰島素治療1提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀2糖尿病流行的全球趨勢(shì)

2007-2025

IDFAtlas200646.580.373%67.099.448%10.418.780%24.544.581%53.264.121%28.340.543%16.232.7102%World2007=246million2025=380millionIncrease55%糖尿病流行的全球趨勢(shì)

2007-2025IDFAtla3

中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)調(diào)查人數(shù)30萬(wàn)10萬(wàn)21萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份19801407-08全國(guó)糖尿病、代謝綜合征調(diào)查:

不同年齡和性別的DM患病率(>20y)07-08全國(guó)糖尿病、代謝綜合征調(diào)查:

不同年齡和性別的DM5我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2型糖尿病占90%以上發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達(dá)60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m220歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2型糖尿病占90%以上62006Diabcare-China：

多數(shù)中國(guó)2型糖尿病患者的血糖并未達(dá)標(biāo)PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25:39-45.2006Diabcare-China：

多數(shù)中國(guó)2型糖尿病7提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀8胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段9胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者胰島素治療適用人群1型糖尿病患者10胰島素常見副作用1、低血糖反應(yīng)。為了避免在使用胰島素的過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，必須從小劑量開始使用，密切的監(jiān)測(cè)血糖，逐漸調(diào)整胰島素的用量，使胰島素的用量逐漸的達(dá)到既能將血糖控制滿意，又不至于出現(xiàn)低血糖的合適劑量。

2、體重增加。胰島素可以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的合成，如果糖尿病病人采取胰島素治療后不進(jìn)行飲食控制，攝入熱量過多，則造成體重的逐漸增加。

3、屈光不正。主要出現(xiàn)在胰島素使用初期，且在胰島素使用之前血糖水平較高的糖尿病病人。這種副作用是暫時(shí)性的，隨著胰島素使用時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖控制平穩(wěn)后，這種副作用就會(huì)逐漸消失。

4、水腫。胰島素輕微的造成體內(nèi)水鈉潴留的副作用，一部分病人注射胰島素后可出現(xiàn)輕度的顏面和肢體的水腫。

5、過敏反應(yīng)。見于部分使用動(dòng)物胰島素的病人，分為局部與全身過敏。局部過敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起尋麻疹，極少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。

6、注射部位皮下脂肪萎縮。7、胰島素抗藥性。由于體內(nèi)產(chǎn)生了對(duì)抗胰島素的抗體，使注射的胰島素作用效力下降。一般當(dāng)糖尿病病人每日胰島素用量超過100單位時(shí)就需要考慮發(fā)生了胰島素抗藥性。胰島素常見副作用1、低血糖反應(yīng)。為了避免在使用胰島素的過程中11非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖

≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者12交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑13嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.914低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少定時(shí)定量進(jìn)餐如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑15低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖16低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注●意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48h低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品17提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀18胰島素分類

胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）胰島素分類

胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰19速效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂?）02

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22024681012141618202224（小時(shí)）

起始作用時(shí)間：10-20分鐘達(dá)峰時(shí)間：40分鐘作用維持時(shí)間：3-5小時(shí)

無色澄清溶液可皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴規(guī)格（100IU/mL×3mL)諾和銳?：特充、筆芯優(yōu)泌樂?

：筆芯速效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂?）20

中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈R：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林R：筆芯、瓶裝諾和靈?R優(yōu)泌林?R短效人胰島素

起始作用時(shí)間:0.5h

最大作用時(shí)間:1~3h

作用維持時(shí)間:8h02

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22024681012141618202224（小時(shí)）中性可溶性人胰島素諾和靈?R優(yōu)泌林?R短效人胰島素起21中效胰島素（NPH）

低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈N：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林N：筆芯、瓶裝諾和靈?N優(yōu)泌林?N

起始作用時(shí)間：1.5h

最大作用時(shí)間：4~12h

作用維持時(shí)間：16~20h02

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22024681012141618202224（小時(shí)）中效胰島素（NPH）低精蛋白鋅人胰島素諾和靈?N優(yōu)泌林?22長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時(shí)?）02

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22024681012141618202224（小時(shí)）

無色澄清溶液只用于皮下注射規(guī)格（筆芯，特充）100IU/mL×3mL)

起始作用時(shí)間：10至20分鐘最大作用時(shí)間：無明顯峰值作用維持時(shí)間：24小時(shí)長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時(shí)?）23預(yù)混人胰島素30R

雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈30R：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林70/30：筆芯、瓶裝諾和靈?30R優(yōu)泌林?70/30

起始作用時(shí)間：0.5h

最大作用時(shí)間：2~8h

作用維持時(shí)間：24h02

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121416

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22024681012141618202224（小時(shí)）預(yù)混人胰島素30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素諾和靈?30R優(yōu)24

雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射筆芯：100IU/mL×3mL

起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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121416

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22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?50R預(yù)混人胰島素50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)0225預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30（諾和銳?30）賴脯胰島素25（優(yōu)泌樂?25）02

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22024681012141618202224（小時(shí)）

起始作用時(shí)間：10至20分鐘最大作用時(shí)間：1至4小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)

低精蛋白鋅結(jié)晶門冬（賴脯）胰島素白色混懸液只用于皮下注射規(guī)格（100IU/mL×3mL)諾和銳?30：特充、筆芯優(yōu)泌樂?25

：筆芯預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30（諾和銳?30）賴脯胰島素2526提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀27胰島素治療應(yīng)個(gè)體化糖尿病患者的個(gè)體化差異非常大：病程病理生理狀態(tài)血糖升高程度血糖表現(xiàn)（空腹、餐后血糖異常程度）依從性胰島素治療的敏感性低血糖傾向個(gè)性化治療：針對(duì)不同患者應(yīng)用不同的胰島素治療方案胰島素治療應(yīng)個(gè)體化糖尿病患者的個(gè)體化差異非常大：28常用胰島素治療方案方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案二：預(yù)混胰島素每日兩次注射方案三：胰島素強(qiáng)化治療基礎(chǔ)-餐時(shí)方案（Basal-Bolus)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）常用胰島素治療方案方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素29

方法：繼續(xù)使用口服降糖藥物睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或長(zhǎng)效胰島素適用于：

β細(xì)胞功能尚可的2型糖尿病患者空腹血糖升高明顯，且餐后血糖升幅不高不愿接受胰島素多次注射的患者方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案方法：方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案30胰島素起始治療方法基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素起始治療方法基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰31口服降糖藥＋每日一次基礎(chǔ)胰島素

方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜間NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物（諾和平或來得時(shí)）在1~3種口服降糖藥每日1～3次的基礎(chǔ)上加用每日一次基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥＋每日一次基礎(chǔ)胰島素

方案示意圖早餐32口服降糖藥＋每日兩次中效胰島素

方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜間NPH在1~3種口服降糖藥每日1～3次的基礎(chǔ)上加用每日兩次NPHNPH口服降糖藥＋每日兩次中效胰島素

方案示意圖早餐33口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

需要的胰島素制劑中效胰島素（NPH）諾和靈?N優(yōu)泌林?N甘舒霖?N長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時(shí)?）口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

需要的胰島素制劑中效胰島素（NP34口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

優(yōu)勢(shì)和不足優(yōu)勢(shì)：有效控制空腹血糖每日注射次數(shù)少，患者依從性好適于內(nèi)生胰島素功能尚可的患者不足：不能補(bǔ)充足夠餐時(shí)胰島素，餐后血糖常不能有效控制，尤其對(duì)中國(guó)患者而言基礎(chǔ)胰島素類似物價(jià)格較昂貴口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

優(yōu)勢(shì)和不足優(yōu)勢(shì)：35方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療：

適應(yīng)癥2～3種口服藥失效的患者可直接起始預(yù)混方案由口服藥＋基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換而來：療效欠佳，內(nèi)生胰島功能很差補(bǔ)充的外源胰島素用量接近生理劑量存在口服藥治療禁忌癥方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療：

適應(yīng)癥2～3種口服藥失效的36胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似37預(yù)混胰島素每日兩次注射治療方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜間RRNPHNPH預(yù)混胰島素或類似物預(yù)混胰島素或類似物預(yù)混胰島素每日兩次注射治療早餐38預(yù)混胰島素方案需用到的胰島素制劑預(yù)混人胰島素諾和靈30R或諾和靈50R優(yōu)泌林70/30甘舒霖30R預(yù)混胰島素類似物諾和銳30優(yōu)泌樂25或50預(yù)混胰島素方案需用到的胰島素制劑預(yù)混人胰島素39每日兩次預(yù)混胰島素治療方案：

優(yōu)勢(shì)和不足優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素較強(qiáng)化治療每天注射次數(shù)少只需一種胰島素注射不足：中短效胰島素比例固定，少數(shù)人血糖難控制每日兩次預(yù)混胰島素治療方案：

優(yōu)勢(shì)和不足優(yōu)點(diǎn)：40方案三：胰島素強(qiáng)化治療*強(qiáng)化治療DCCT定義:

指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng)。*普通胰島素治療:

指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測(cè)了解代謝控制情況.方案三：胰島素強(qiáng)化治療*強(qiáng)化治療DCCT定義:41胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證年齡>12歲(DCCT)1型糖尿病妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病理解力和自覺性高的2型糖尿病患者相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的住院短期強(qiáng)化治療減輕糖毒性胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證年齡>12歲(DCCT)42強(qiáng)化方案一：基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案

示意圖早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜間人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物強(qiáng)化方案一：基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案

示意圖早餐43基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案可能用到的制劑方法：3餐前餐時(shí)胰島素＋睡前基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素人胰島素R（諾和靈?R，優(yōu)泌林?R，甘舒霖?R）速效胰島素類似物（諾和銳?或優(yōu)泌樂?）基礎(chǔ)胰島素NPH（諾和靈?N，優(yōu)泌林?N，甘舒霖?N）長(zhǎng)效胰島素類似物（諾和平?，來得時(shí)?）基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案可能用到的制劑方法：3餐前餐時(shí)胰島素44強(qiáng)化方案二：

胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII）采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病或β細(xì)胞功能差的2型糖尿病患者費(fèi)用昂貴強(qiáng)化方案二：

胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII）采用連45泵用胰島素人胰島素R（諾和靈R等）速效胰島素類似物（門冬或賴脯胰島素）更佳作用迅速，易調(diào)節(jié)劑量低血糖少餐前立即注射，方便不易堵管泵用胰島素人胰島素R（諾和靈R等）46小結(jié)糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康并帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病合理進(jìn)行胰島素治療，使血糖全面達(dá)標(biāo)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生盡早全面?zhèn)€性化根據(jù)具體患者的病情選擇合理的治療方案多種胰島素制劑使個(gè)性化治療成為可能胰島素類似物：比人胰島素更模擬生理性胰島素分泌代表了胰島素應(yīng)用的趨勢(shì)小結(jié)糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康并帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病47Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!48糖尿病與胰島素治療糖尿病與胰島素治療49提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀50糖尿病流行的全球趨勢(shì)

2007-2025

IDFAtlas200646.580.373%67.099.448%10.418.780%24.544.581%53.264.121%28.340.543%16.232.7102%World2007=246million2025=380millionIncrease55%糖尿病流行的全球趨勢(shì)

2007-2025IDFAtla51

中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)調(diào)查人數(shù)30萬(wàn)10萬(wàn)21萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份198015207-08全國(guó)糖尿病、代謝綜合征調(diào)查:

不同年齡和性別的DM患病率(>20y)07-08全國(guó)糖尿病、代謝綜合征調(diào)查:

不同年齡和性別的DM53我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2型糖尿病占90%以上發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達(dá)60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m220歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2型糖尿病占90%以上542006Diabcare-China：

多數(shù)中國(guó)2型糖尿病患者的血糖并未達(dá)標(biāo)PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25:39-45.2006Diabcare-China：

多數(shù)中國(guó)2型糖尿病55提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀56胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段57胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者胰島素治療適用人群1型糖尿病患者58胰島素常見副作用1、低血糖反應(yīng)。為了避免在使用胰島素的過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，必須從小劑量開始使用，密切的監(jiān)測(cè)血糖，逐漸調(diào)整胰島素的用量，使胰島素的用量逐漸的達(dá)到既能將血糖控制滿意，又不至于出現(xiàn)低血糖的合適劑量。

2、體重增加。胰島素可以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的合成，如果糖尿病病人采取胰島素治療后不進(jìn)行飲食控制，攝入熱量過多，則造成體重的逐漸增加。

3、屈光不正。主要出現(xiàn)在胰島素使用初期，且在胰島素使用之前血糖水平較高的糖尿病病人。這種副作用是暫時(shí)性的，隨著胰島素使用時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖控制平穩(wěn)后，這種副作用就會(huì)逐漸消失。

4、水腫。胰島素輕微的造成體內(nèi)水鈉潴留的副作用，一部分病人注射胰島素后可出現(xiàn)輕度的顏面和肢體的水腫。

5、過敏反應(yīng)。見于部分使用動(dòng)物胰島素的病人，分為局部與全身過敏。局部過敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起尋麻疹，極少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。

6、注射部位皮下脂肪萎縮。7、胰島素抗藥性。由于體內(nèi)產(chǎn)生了對(duì)抗胰島素的抗體，使注射的胰島素作用效力下降。一般當(dāng)糖尿病病人每日胰島素用量超過100單位時(shí)就需要考慮發(fā)生了胰島素抗藥性。胰島素常見副作用1、低血糖反應(yīng)。為了避免在使用胰島素的過程中59非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖

≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者60交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑61嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.962低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少定時(shí)定量進(jìn)餐如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑63低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖64低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注●意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48h低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品65提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀66胰島素分類

胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）胰島素分類

胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰67速效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂?）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小時(shí)）

起始作用時(shí)間：10-20分鐘達(dá)峰時(shí)間：40分鐘作用維持時(shí)間：3-5小時(shí)

無色澄清溶液可皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴規(guī)格（100IU/mL×3mL)諾和銳?：特充、筆芯優(yōu)泌樂?

：筆芯速效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂?）68

中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈R：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林R：筆芯、瓶裝諾和靈?R優(yōu)泌林?R短效人胰島素

起始作用時(shí)間:0.5h

最大作用時(shí)間:1~3h

作用維持時(shí)間:8h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小時(shí)）中性可溶性人胰島素諾和靈?R優(yōu)泌林?R短效人胰島素起69中效胰島素（NPH）

低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈N：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林N：筆芯、瓶裝諾和靈?N優(yōu)泌林?N

起始作用時(shí)間：1.5h

最大作用時(shí)間：4~12h

作用維持時(shí)間：16~20h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小時(shí)）中效胰島素（NPH）低精蛋白鋅人胰島素諾和靈?N優(yōu)泌林?70長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時(shí)?）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小時(shí)）

無色澄清溶液只用于皮下注射規(guī)格（筆芯，特充）100IU/mL×3mL)

起始作用時(shí)間：10至20分鐘最大作用時(shí)間：無明顯峰值作用維持時(shí)間：24小時(shí)長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時(shí)?）71預(yù)混人胰島素30R

雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈30R：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林70/30：筆芯、瓶裝諾和靈?30R優(yōu)泌林?70/30

起始作用時(shí)間：0.5h

最大作用時(shí)間：2~8h

作用維持時(shí)間：24h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小時(shí)）預(yù)混人胰島素30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素諾和靈?30R優(yōu)72

雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射筆芯：100IU/mL×3mL

起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?50R預(yù)混人胰島素50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)0273預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30（諾和銳?30）賴脯胰島素25（優(yōu)泌樂?25）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小時(shí)）

起始作用時(shí)間：10至20分鐘最大作用時(shí)間：1至4小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)

低精蛋白鋅結(jié)晶門冬（賴脯）胰島素白色混懸液只用于皮下注射規(guī)格（100IU/mL×3mL)諾和銳?30：特充、筆芯優(yōu)泌樂?25

：筆芯預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30（諾和銳?30）賴脯胰島素2574提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀胰島素的適應(yīng)人群及副作用臨床常用胰島素品種介紹各品種胰島素制劑在臨床方案中的應(yīng)用提綱糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀75胰島素治療應(yīng)個(gè)體化糖尿病患者的個(gè)體化差異非常大：病程病理生理狀態(tài)血糖升高程度血糖表現(xiàn)（空腹、餐后血糖異常程度）依從性胰島素治療的敏感性低血糖傾向個(gè)性化治療：針對(duì)不同患者應(yīng)用不同的胰島素治療方案胰島素治療應(yīng)個(gè)體化糖尿病患者的個(gè)體化差異非常大：76常用胰島素治療方案方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案二：預(yù)混胰島素每日兩次注射方案三：胰島素強(qiáng)化治療基礎(chǔ)-餐時(shí)方案（Basal-Bolus)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）常用胰島素治療方案方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素77

方法：繼續(xù)使用口服降糖藥物睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或長(zhǎng)效胰島素適用于：

β細(xì)胞功能尚可的2型糖尿病患者空腹血糖升高明顯，且餐后血糖升幅不高不愿接受胰島素多次注射的患者方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案方法：方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案78胰島素起始治療方法基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素起始治療方法基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰79口服降糖藥＋每日一次基礎(chǔ)胰島素

方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜間NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物（諾和平或來得時(shí)）在1~3種口服降糖藥每日1～3次的基礎(chǔ)上加用每日一次基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥＋每日一次基礎(chǔ)胰島素

方案示意圖早餐80口服降糖藥＋每日兩次中效胰島素

方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜間NPH在1~3種口服降糖藥每日1～3次的基礎(chǔ)上加用每日兩次NPHNPH口服降糖藥＋每日兩次中效胰島素

方案示意圖早餐81口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

需要的胰島素制劑中效胰島素（NPH）諾和靈?N優(yōu)泌林?N甘舒霖?N長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時(shí)?）口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

需要的胰島素制劑中效胰島素（NP82口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

優(yōu)勢(shì)和不足優(yōu)勢(shì)：有效控制空腹血糖每日注射次數(shù)少，患者依從性好適于內(nèi)生胰島素功能尚可的患者不足：不能補(bǔ)充足夠餐時(shí)胰島素，餐后血糖常不能有效控制，尤其對(duì)中國(guó)患者而言基礎(chǔ)胰島素類似物價(jià)格較昂貴口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案

優(yōu)勢(shì)和不足優(yōu)勢(shì)：83方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療：

適應(yīng)癥2～3種口服藥失效的患者可直接起始預(yù)混方案由口服藥＋基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換而來：療效欠佳，內(nèi)生胰島功能很差補(bǔ)充的外源胰島素用量接近生理劑量存在口服藥治療禁忌癥方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療：

適應(yīng)癥2～3種口服藥失效的84胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型