機(jī)械通氣指南課件

2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的幾個(gè)機(jī)械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2019)

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2019)

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2019)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的幾個(gè)機(jī)械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/1指南中推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)指南中推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)2危重病患者人工氣道的選擇危重病患者人工氣道的選擇3建立人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管逆行氣管插管氣管切開(kāi)經(jīng)皮氣管造口術(shù)機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級(jí))短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開(kāi)。(C級(jí))建立人工氣道經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣4人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測(cè)持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機(jī)管路的更換吸引VAP的危險(xiǎn)因素人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測(cè)5應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力。(C級(jí))有條件的情況下,建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B級(jí))機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。(C級(jí))呼吸機(jī)管路不必頻繁更換,一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。(B級(jí))密閉式吸痰管的使用應(yīng)該考慮為VAP預(yù)防策略的一個(gè)部份，為預(yù)防感染它也不需要每日更換。密閉式吸痰管的最長(zhǎng)的安全使用時(shí)間也是未知的。機(jī)械通氣病人的主管醫(yī)生應(yīng)該了解VAP的危險(xiǎn)因素。

應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力。(C級(jí))6機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的:糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗,緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁應(yīng)用指征機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的:7無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)用指征患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難,動(dòng)用輔助呼吸機(jī),常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙,有惡化趨勢(shì)時(shí),應(yīng)及時(shí)使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件:如較好的意識(shí)狀態(tài),咳痰能力,自主呼吸能力,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有良好的配合NPPV的能力。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)用指征8NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件9禁忌證:意識(shí)障礙,呼吸微弱或停止,無(wú)力排痰,嚴(yán)重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等),未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫,嚴(yán)重腹脹,上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形,不能配合NPPV或面罩不適等。禁忌證:10NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段。(A級(jí))合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級(jí))NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段11NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇連接方式\面罩的選擇通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BiPAP模式參數(shù)設(shè)置的常用參考值NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇Bi12AECOPD使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(推薦級(jí)別:C級(jí))2、對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次Pmin)的AECOPD患者,推薦應(yīng)用NPPV。(推薦級(jí)別:A級(jí))3、對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。(推薦級(jí)別:C級(jí))4、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(推薦級(jí)別:D級(jí))5、為成功施行NPPV,應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。(推薦級(jí)別:A級(jí))6、對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。(推薦級(jí)別:E級(jí))AECOPD使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血p13ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別:C級(jí))2、合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別:C級(jí))3、應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別:C級(jí))ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、預(yù)計(jì)病情能夠短期14NPPV治療時(shí)監(jiān)測(cè)NPPV治療時(shí)監(jiān)測(cè)15NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級(jí))在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案,2～4h仍無(wú)改善,則考慮改換其他治療方法。(推薦級(jí)別:D級(jí))NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1～2h(16有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣17AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證18ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別:E級(jí))

對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。(推薦級(jí)別:D級(jí))ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別:E級(jí))對(duì)于19通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)20機(jī)械通氣的基本模式定容型通氣定壓型通氣:CloseloopDualcontrol機(jī)械通氣的基本模式定容型通氣21通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)22AECOPD患者機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣,同時(shí)給予合適水平的PEEPe,降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。AECOPD患者機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH23(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)目標(biāo)潮氣量達(dá)到6～8ml/kg即可,或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和P或氣道峰壓不超過(guò)35～40cmH2O,以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生;同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平,以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)24(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重,一般10～15次Pmin即可。(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證25(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰流速(40～60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求,降低呼吸功耗,并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者,遞減波與其他兩種波形相比,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰26(4)外源性PEEP(PEEPe)加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差,從而減少患者的吸氣負(fù)荷,降低呼吸功耗,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%,否則會(huì)加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法(expirationhold)測(cè)量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定:在定容通氣條件下從低水平開(kāi)始逐漸地增加PEEPe,同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓,以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜。(4)外源性PEEP(PEEPe)27(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合,提示存在合并癥和/或并發(fā)癥,如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,A28

對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。(推薦級(jí)別:D級(jí))對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。(推薦級(jí)別:D級(jí))對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。(推薦級(jí)別:D級(jí))

對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過(guò)快。(推薦級(jí)別:E級(jí))對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模29ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護(hù)性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略,氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張,改善氧合(推薦級(jí)別:E級(jí))應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有條件情況下,應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別:C級(jí))ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護(hù)性通氣對(duì)ARDS病人實(shí)30ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸吸氧濃度(FiO2)機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2(1100)以迅速糾正嚴(yán)重缺氧,以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP、Pmean水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),酌情降低FiO2至0.50以下,并設(shè)法維持SaO2>0190。若不能達(dá)到上述目標(biāo),即可加用PEEP、增加Pmean,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當(dāng)PEEP和Pmean可以使SaO2>0190,應(yīng)保持最低的FiO2。ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸(推薦級(jí)別:C級(jí))ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸ARDS病人機(jī)械通氣31若無(wú)禁忌證,機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30°～45°半臥位(推薦級(jí)別:B級(jí))常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人,若無(wú)禁忌證,可考慮采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:D級(jí))對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人,應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)(推薦級(jí)別:B級(jí))對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人,不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別:E級(jí))若無(wú)禁忌證,機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30°～45°半臥位32監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)33呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)氣道壓PEEPi氣道阻力(Raw)氣體交換的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。(推薦級(jí)別:E級(jí))呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)34機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥35氣管插管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血:氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥:早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥:氣管插管相關(guān)并發(fā)癥36正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷VAP氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)其他器官功能的影響使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥:正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥37有創(chuàng)正壓通氣的撤離有創(chuàng)正壓通氣的撤離38撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素

對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者,應(yīng)盡快尋找原因。(B級(jí))撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)39撤機(jī)篩查試驗(yàn)①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo):PaO2/FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤0.40;pH≥7.25;對(duì)于COPD患者:pH>7.30,FiO2<0135,PaO2>50mmHg。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化,臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。撤機(jī)篩查試驗(yàn)①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。40自主呼吸試驗(yàn)(SBT)30minSBT30minT管試驗(yàn)CPAP5cmH2O/PSV試驗(yàn)。SBT失敗則應(yīng)轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，SBT通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn): ①淺快呼吸指數(shù)(RVR)<105; ②呼吸頻率>8次/min或<35次/min; ③心率<140次?min或變化<20%,沒(méi)有新發(fā)的心律失常; ④自主呼吸時(shí)VT>4ml/kg; ⑤SaO2>0190。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)30minSBT41常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)42氣道評(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)氣道評(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)43實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級(jí))通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,應(yīng)進(jìn)行SBT。(A級(jí))

對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)能力。(B級(jí))

若SBT失敗,應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞,并查找原因。(A級(jí))實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A44AECOPD有創(chuàng)正壓通氣的撤離條件：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制:這是撤機(jī)的先決條件,應(yīng)仔細(xì)分析可能的誘發(fā)因素并加以處理;②神志清楚,可主動(dòng)配合;③自主呼吸能力有所恢復(fù);④通氣及氧合功能良好:PaO2/FiO2>250mmHg,PEEP<5～8cmH2O,pH>7.35,PaCO2達(dá)緩解期水平;⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:無(wú)活動(dòng)性心肌缺血,未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。AECOPD有創(chuàng)正壓通氣的撤離條件：45自主呼吸試驗(yàn)(spontaneousbreathingtrial,SBT)是指導(dǎo)撤機(jī)的常用方法之一。但對(duì)于部分SBT成功的AECOPD患者,尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣者,在拔管后48h內(nèi)仍需重新氣管插管。因此,SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。自主呼吸試驗(yàn)(spontaneousb46

AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。(推薦級(jí)別:E級(jí))對(duì)AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負(fù)荷間的失衡。(推薦級(jí)別:E級(jí))在AECOPD患者拔管前,應(yīng)對(duì)其咳嗽功能進(jìn)行評(píng)估。(推薦級(jí)別:E級(jí))AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有47

無(wú)創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間提供正壓通氣支持采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的實(shí)施成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)的關(guān)鍵在于:病情評(píng)估,IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握,NPPV的規(guī)范操作”肺部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)”無(wú)創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣在48無(wú)創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(推薦級(jí)別:B級(jí))對(duì)于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。(推薦級(jí)別:B級(jí))無(wú)創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(推薦級(jí)49長(zhǎng)期機(jī)械通氣(PMV)的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化),撤機(jī)失敗3個(gè)月者即為PMV。PMV患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。(B級(jí))長(zhǎng)期機(jī)械通氣(PMV)的撤機(jī)除非有50THANKSTHANKS51謝謝謝謝52機(jī)械通氣指南課件532019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的幾個(gè)機(jī)械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2019)

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2019)

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2019)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的幾個(gè)機(jī)械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/54指南中推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)指南中推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)55危重病患者人工氣道的選擇危重病患者人工氣道的選擇56建立人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管逆行氣管插管氣管切開(kāi)經(jīng)皮氣管造口術(shù)機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級(jí))短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開(kāi)。(C級(jí))建立人工氣道經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣57人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測(cè)持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機(jī)管路的更換吸引VAP的危險(xiǎn)因素人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測(cè)58應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力。(C級(jí))有條件的情況下,建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B級(jí))機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。(C級(jí))呼吸機(jī)管路不必頻繁更換,一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。(B級(jí))密閉式吸痰管的使用應(yīng)該考慮為VAP預(yù)防策略的一個(gè)部份，為預(yù)防感染它也不需要每日更換。密閉式吸痰管的最長(zhǎng)的安全使用時(shí)間也是未知的。機(jī)械通氣病人的主管醫(yī)生應(yīng)該了解VAP的危險(xiǎn)因素。

應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力。(C級(jí))59機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的:糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗,緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁應(yīng)用指征機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的:60無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)用指征患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難,動(dòng)用輔助呼吸機(jī),常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙,有惡化趨勢(shì)時(shí),應(yīng)及時(shí)使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件:如較好的意識(shí)狀態(tài),咳痰能力,自主呼吸能力,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有良好的配合NPPV的能力。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)用指征61NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件62禁忌證:意識(shí)障礙,呼吸微弱或停止,無(wú)力排痰,嚴(yán)重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等),未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫,嚴(yán)重腹脹,上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形,不能配合NPPV或面罩不適等。禁忌證:63NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段。(A級(jí))合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級(jí))NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段64NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇連接方式\面罩的選擇通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BiPAP模式參數(shù)設(shè)置的常用參考值NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇Bi65AECOPD使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(推薦級(jí)別:C級(jí))2、對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次Pmin)的AECOPD患者,推薦應(yīng)用NPPV。(推薦級(jí)別:A級(jí))3、對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。(推薦級(jí)別:C級(jí))4、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(推薦級(jí)別:D級(jí))5、為成功施行NPPV,應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。(推薦級(jí)別:A級(jí))6、對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。(推薦級(jí)別:E級(jí))AECOPD使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血p66ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別:C級(jí))2、合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別:C級(jí))3、應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別:C級(jí))ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見(jiàn)1、預(yù)計(jì)病情能夠短期67NPPV治療時(shí)監(jiān)測(cè)NPPV治療時(shí)監(jiān)測(cè)68NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級(jí))在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案,2～4h仍無(wú)改善,則考慮改換其他治療方法。(推薦級(jí)別:D級(jí))NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1～2h(69有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣70AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證71ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別:E級(jí))

對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。(推薦級(jí)別:D級(jí))ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別:E級(jí))對(duì)于72通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)73機(jī)械通氣的基本模式定容型通氣定壓型通氣:CloseloopDualcontrol機(jī)械通氣的基本模式定容型通氣74通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)75AECOPD患者機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣,同時(shí)給予合適水平的PEEPe,降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。AECOPD患者機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH76(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)目標(biāo)潮氣量達(dá)到6～8ml/kg即可,或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和P或氣道峰壓不超過(guò)35～40cmH2O,以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生;同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平,以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)77(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重,一般10～15次Pmin即可。(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證78(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰流速(40～60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求,降低呼吸功耗,并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者,遞減波與其他兩種波形相比,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰79(4)外源性PEEP(PEEPe)加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差,從而減少患者的吸氣負(fù)荷,降低呼吸功耗,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%,否則會(huì)加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法(expirationhold)測(cè)量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定:在定容通氣條件下從低水平開(kāi)始逐漸地增加PEEPe,同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓,以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜。(4)外源性PEEP(PEEPe)80(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合,提示存在合并癥和/或并發(fā)癥,如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,A81

對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。(推薦級(jí)別:D級(jí))對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。(推薦級(jí)別:D級(jí))對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。(推薦級(jí)別:D級(jí))

對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過(guò)快。(推薦級(jí)別:E級(jí))對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模82ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護(hù)性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略,氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張,改善氧合(推薦級(jí)別:E級(jí))應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有條件情況下,應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別:C級(jí))ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護(hù)性通氣對(duì)ARDS病人實(shí)83ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸吸氧濃度(FiO2)機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2(1100)以迅速糾正嚴(yán)重缺氧,以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP、Pmean水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),酌情降低FiO2至0.50以下,并設(shè)法維持SaO2>0190。若不能達(dá)到上述目標(biāo),即可加用PEEP、增加Pmean,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當(dāng)PEEP和Pmean可以使SaO2>0190,應(yīng)保持最低的FiO2。ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸(推薦級(jí)別:C級(jí))ARDS患者機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸ARDS病人機(jī)械通氣84若無(wú)禁忌證,機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30°～45°半臥位(推薦級(jí)別:B級(jí))常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人,若無(wú)禁忌證,可考慮采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:D級(jí))對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人,應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)(推薦級(jí)別:B級(jí))對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人,不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別:E級(jí))若無(wú)禁忌證,機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30°～45°半臥位85監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)86呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)氣道壓PEEPi氣道阻力(Raw)氣體交換的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。(推薦級(jí)別:E級(jí))呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)87機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥88氣管插管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血:氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥:早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥:氣管插管相關(guān)并發(fā)癥89正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷VAP氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)其他器官功能的影響使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥:正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥90有創(chuàng)正壓通氣的撤離有創(chuàng)正壓通氣的撤離91撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素

對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者,應(yīng)盡快尋找原因。(B級(jí))撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)92撤機(jī)篩查試驗(yàn)①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo):PaO2/FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤0.40;pH≥7.25;對(duì)于COPD患者:pH>7.30,FiO2<0135,PaO2>50mmHg。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化,臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。撤機(jī)篩查試驗(yàn)①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。93自主呼吸試驗(yàn)(SBT)30minSBT30minT管試驗(yàn)CPAP5cmH2O/PSV試驗(yàn)。SBT失敗則應(yīng)轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，SBT通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn): ①淺快呼吸指數(shù)(RVR)<105; ②呼吸頻率>8次/min或<35次/min; ③心率<140次?min或變化<20%,沒(méi)有新發(fā)的心律失常; ④自主呼吸時(shí)VT>4ml/kg; ⑤SaO2>0190。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)30minSBT94常用的耐受SBT的標(biāo)