中西醫(yī)結(jié)合治療布氏桿菌病觀察

布氏桿菌病(Brucellosis)簡(jiǎn)稱布病，亦稱波浪熱，是布氏桿菌引起的人畜共患的傳染病。近年隨著養(yǎng)殖業(yè)迅速發(fā)展，發(fā)病率回升，且臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診。近期我院收治3例骨關(guān)節(jié)布病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料3例均系男性，40歲2例，51歲1例。職業(yè)：均未從事放牧業(yè)、皮毛加工和屠宰工作，沒(méi)有飼養(yǎng)寵物。但均有牛、羊接觸史。病史2~8個(gè)月。入院時(shí)全部誤診。1.2臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為乏力、不典型發(fā)熱，1例午后發(fā)熱，體溫37.4~39.0°C，1例午后低熱，1例呈間歇熱，最高體溫39.5C。均有多關(guān)節(jié)疼痛，包括腰骶、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)痛。1例多汗。肝脾腫大1例，咳嗽、咳痰1例。無(wú)睪丸腫痛，無(wú)皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC增高1例，血沉增快2例。PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體均陰性。血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)均陽(yáng)性，效價(jià)為1：100~1：400；皮內(nèi)試驗(yàn)48h局部腫塊直徑均在2.5?5.0cm。胸片均未見異常。髖關(guān)節(jié)平片示：1例右股骨頭至粗隆間骨質(zhì)破壞。腰椎MRI檢查示：1例L3,4椎體輕度楔形改變，伴椎旁、左側(cè)腰大肌膿腫及肉芽腫形成；1例L3,4椎體化膿性脊椎炎并椎間盤炎、L3?5椎體后緣硬膜外積膿，此例膝關(guān)節(jié)CT平掃：右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)見少量積液，滑膜囊壁略增厚。誤診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核2例，化膿性脊椎炎1例。1.3治療效果1例行右髖關(guān)節(jié)病灶清除并植骨術(shù)，病理：重度慢性滑膜炎。1例行L3,4病灶清除、排膿引流術(shù)，病理：變性之纖維軟骨組織及肉芽組織伴化膿性炎。1例非手術(shù)治療。確診前都用過(guò)喹諾酮類抗生素，確診后給予四環(huán)素+鏈霉素+利福平治療，均痊愈，平均病程42d，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。2討論2.1臨床特征布病在新疆屬多發(fā)病，人群普遍易感。易感人群接觸患病的家畜或食用病牲畜肉、乳或乳制品而感染。70年代發(fā)病率較高，80年代減少，近年發(fā)病率回升。布氏桿菌進(jìn)入血液后，可在多部位如肝、脾、骨髓、關(guān)節(jié)等形成感染灶，骨關(guān)節(jié)損害以負(fù)重關(guān)節(jié)為主［1］，且發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，最易受累的是腰椎［2］。在急性期、亞急性期，主要累及肝臟。布病有時(shí)某一癥狀和體征突出，加之抗生素的濫用及菌體本身的變異，使其波狀熱的特征不典型；沒(méi)有典型的關(guān)節(jié)、肌肉痛，而表現(xiàn)為與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似的游走性關(guān)節(jié)痛，或表現(xiàn)咳嗽、咽喉痛、頭痛、乏力等上感癥狀；血小板減少、腰痛等表現(xiàn)與腎綜合征出血熱相似；抗結(jié)核藥物中鏈霉素、利福平等對(duì)本病亦有作用，治療后臨床癥狀可部分緩解，容易誤診。傳染途徑和傳染對(duì)象有時(shí)也不典型。近來(lái)人通過(guò)飲食傳染布病的病例有逐年增加的趨勢(shì)，而且通過(guò)飲食傳染者比接觸病羊而致病者癥狀輕且不典型，類似感冒［3］，更易誤診。2.2布病的診斷2.2.1臨床診斷遇有乏力、發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛者，尤其是反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?、抗感染治療欠佳者，如有羊、牛、豬接觸史，應(yīng)考慮本病的可能。地區(qū)、季節(jié)與職業(yè)亦有助于本病的診斷。2.2.2涂片培養(yǎng)高熱期取血液，無(wú)熱或低熱期取骨髓，局部病灶的膿液，腦膜炎者腦脊液培養(yǎng)也可陽(yáng)性。2.2.3免疫學(xué)檢查（1）血清凝集試驗(yàn)：效價(jià)＞1：100有診斷意義。（2）含巰基化合物處理血清的凝集反應(yīng)：凝集效價(jià)下降3/4有意義。⑶Coombs試驗(yàn)：效價(jià)＞1：80為陽(yáng)性反應(yīng)。（4）皮內(nèi)試驗(yàn)：硬結(jié)直徑達(dá)2~6cm為陽(yáng)性，但存在假陰性及假陽(yáng)性。2.3布病的鑒別診斷需要與傷寒、副傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)核病鑒別，此外，還須與瘧疾、黑熱病、病毒性肝炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性敗血癥等鑒別。2.4布病的治療發(fā)熱患者須臥床休息。關(guān)節(jié)疼痛者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑和解熱鎮(zhèn)痛劑等。睪丸腫大及關(guān)節(jié)腫痛者可用5%?10%硫酸鎂局部熱敷。抗菌藥物對(duì)急性期和急性發(fā)作者療效較佳，對(duì)慢性期及有頑固病灶者療效較差，部分患者需要手術(shù)切除病灶。四環(huán)素+鏈霉素+利福平可增強(qiáng)對(duì)布病的殺菌作用，宜用于有嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。復(fù)方磺胺甲惡唑也用于治療急性布病。菌苗有脫敏及激發(fā)機(jī)體特異性抵抗力的作用，可用于慢性病例，宜與抗生素同時(shí)應(yīng)用，以靜脈注射療效好?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】\[1\]李蘇利，李蘇娜.布氏菌病二例誤診分析'[J\].臨床誤診誤治,2005,18(10):702-703.\[2\]逮英，宋永斌，王榮.布氏桿菌病一例誤診分析'[J\].臨床誤診誤治,2005,18(6):449-450.\[3\]藺長(zhǎng)明，劉向輝.通過(guò)飲食傳染布氏桿菌病的分析報(bào)告'[J\].中國(guó)人獸共患病雜志,2001,17(2):58.得布病2個(gè)月，導(dǎo)致股股骨頭缺血性壞死，剛開始還能走路，現(xiàn)在無(wú)法下床，疼痛難忍，現(xiàn)在太原臨汾那住院，還麻煩專家您看看片子及診斷說(shuō)明，給指導(dǎo)一下，說(shuō)一個(gè)好的治療方案。謝謝！有布病，現(xiàn)在股骨頭那能否可以做微創(chuàng)處理積液殘查手術(shù)，對(duì)布病有影響嗎？中西醫(yī)結(jié)合治療布氏桿菌病觀察布氏桿菌病是人接觸了病畜(牛，羊，豬)及其分泌物或食用染菌飲食(生乳，乳酪，牛羊肉)經(jīng)皮膚或消化道而感染。典型癥狀：起病急緩不定，發(fā)熱，全身不適，畏寒，乏力，游走性關(guān)節(jié)疼痛，出汗，神經(jīng)痛，并可伴有斑疹及睪丸炎，肝脾腫大等。進(jìn)入慢性期時(shí)可有纏綿不斷的肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛及全身疲軟等癥狀。1臨床資料1.1一般資料300例布氏桿菌病患者，其中240例為急性，60例為慢性。男200例，女100例，年齡12-81歲。屬中醫(yī)的“濕溫”，“痹癥”范疇?！督饏T翼.熱痹》說(shuō)：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……，臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之化熱，”濕溫首見于《難經(jīng)五十八難》該書將其隸屬于傷寒之中，至金元時(shí)治療濕溫仍局限在傷寒范圍，直至清代，薛生白《溫?zé)岵∑穮蔷贤ā稖夭l辯》對(duì)濕溫的病因病機(jī)及辨證施治作了系統(tǒng)的論述。于是該病急性期一般以“濕溫”法論治，慢性期以“痹癥”論治。邪從皮毛而入：皮毛主一身之表，它在衛(wèi)氣作用下防御外邪的侵襲。一旦皮毛受損，外表不固，外邪即可乘虛而入，遂成正邪交爭(zhēng)之勢(shì)，而出現(xiàn)一系列皮毛開合失司的衛(wèi)表證候；邪從口鼻而入：口鼻通于胃，故邪入口者大多因飲食不潔致邪毒隨其侵入人體，這也與該病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳染途徑相吻合。濕熱之邪從口鼻或皮毛犯太陰經(jīng)，氣機(jī)痹阻，于是肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛。因濕性粘膩呆滯，侵入人體后多滯著難化，不若寒邪之汗之可解，濕熱之氣一清可除。病機(jī)演變雖有衛(wèi)氣營(yíng)血之變化，但主要滯留于氣分，隨著病程日長(zhǎng)，濕熱的轉(zhuǎn)化隨中氣的虛實(shí)而異。中陽(yáng)較虛者則病變偏于太陰脾，中陽(yáng)偏旺時(shí)，則病變偏于陽(yáng)明胃。前者多表現(xiàn)為濕偏盛證，后者多表現(xiàn)為熱偏盛證。如濕邪化熱則熱象可逐漸明顯，甚則化燥化火傷陰，最后損腎及骨。如濕困日久，傷及陽(yáng)氣而產(chǎn)生陽(yáng)氣衰微的變化。2治療急性期治療：本證為濕熱之邪居氣分為主的證候，在辨證方面，要根據(jù)濕熱的偏盛情況，合理安排清熱與祛濕之劑的比例，一定不能“徒清熱則濕不化，徒祛濕則熱愈熾”，也不能因身體疼痛明顯而過(guò)量用辛溫發(fā)汗藥，因那會(huì)使?jié)耠S發(fā)散藥蒸騰上逆而會(huì)蒙蔽清竅，還不能因積滯而妄用攻下，則損傷脾胃之陽(yáng)，而至脾氣下陷，若見午后潮熱，誤以為陰虛而施以滋潤(rùn)，結(jié)果使?jié)裥皽换?，病情更纏綿難愈，所以吳鞠通曾指出：“汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解?！奔粗赋隽藵駵爻跗鹬委煹娜蠼伞７接米詳M掃布1號(hào)方：川連、茵陳、連翹、竹葉、石膏、薏米、半夏、萆薢、白寇、厚樸、白茅根、蘆根、威靈仙、忍冬藤，方以黃連苦寒燥濕泄里熱，石膏辛寒清熱散邪，連翹清熱透邪，茵陳利濕泄熱，竹葉，薏米淡滲利濕，薏米，萆薢還能解毒通絡(luò)，半夏，白寇，厚樸芳香化濁燥濕理氣，威靈仙，忍冬藤解毒通絡(luò)止疼，白茅根，蘆根清熱生津，淡滲利濕。如濕郁衛(wèi)分之表證明顯，肺主氣而屬衛(wèi)，衛(wèi)受濕郁則肺氣失于宣發(fā)，腠理開合失于正常，故見惡寒而少汗，則加蕾香，杏仁，淡豆豉，以宣肺舒表，肺氣宣化則濕隨氣化，如有肝脾腫大，則加牡蠣，三棱，莪術(shù)，丹參，如睪丸腫大，則加黃柏，昆布，桔核，荔枝核，如有斑疹則為濕熱化燥入營(yíng)血，應(yīng)以涼血解毒，活血止血治療。慢性期治療：病程遷延，熱勢(shì)已去，正氣已虛，風(fēng)濕余邪，留而不去，或?yàn)闈窭站?，損傷中陽(yáng)成脾痹，脾痹者四肢懈怠?；?yàn)槿站脗I耗陰，會(huì)出現(xiàn)骨疼難支，如腎痹，腎痹者：“尻以代踵，脊以代頭。”故治療應(yīng)以健脾益氣，祛濕通絡(luò)，或補(bǔ)腎養(yǎng)血，通絡(luò)止疼，以扶正驅(qū)邪，因病久入絡(luò)，故在方中應(yīng)加入蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥，以增強(qiáng)療效。為此自擬掃布2號(hào)和3號(hào)方。2號(hào)方：黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、薏米、砂仁、半夏、厚樸、蒼術(shù)、雞血藤、木瓜、威靈仙、黃芪、伸筋草、防風(fēng)、烏稍蛇。3號(hào)方：當(dāng)歸、黃精、山藥、神曲、巴戟天、杜仲、川斷、千年健、穿山龍、石楠藤、陳皮、雞血藤、炒白芍、威靈仙、烏稍蛇。2.2西醫(yī)治療靜脈點(diǎn)滴：利福霉素0.5g；左氧氟沙星0.4g；頭孢哌酮鈉舒巴坦3.0g；聯(lián)合用藥，日一次，共用15日。再以口服藥：利福噴0.3g每日一次，多西環(huán)素0.1g每日兩次，連續(xù)服40天。3結(jié)果采用中西醫(yī)結(jié)合治療組150例中，急性120例中，痊愈80例（66.7%）有效40例（33.3%），總有效率100%。慢性30例中，痊愈10例（33.3%），有效15例（50%），無(wú)效5例（16.7%），總有效率為83.3%。單用西藥對(duì)照組150例中，急性120例中痊愈50例（41.67%），有效45例（37.5%）無(wú)效25例（20.73%），總有效率為79.27%。慢性30例中，痊愈15例（50%），有效6例（20%），無(wú)效9例（30%），總有效率70%。兩組療效有顯著差異，（p<0.05）。停藥半年后復(fù)發(fā)情況，中西結(jié)合治療痊愈90例中，復(fù)發(fā)9例（10%），單用西藥治療組，痊愈45例中，復(fù)發(fā)15例（33.3%），中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。4討論布氏桿菌病為人畜共患病，為較頑固的傳染病，在單純