急性藥物性肝損傷診治建議課件

急性藥物性肝損傷診治建議（草案）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病協(xié)作組急性藥物性肝損傷診治建議（草案）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽在已上市應(yīng)用的化學(xué)性或生物性藥物中，有1100種以上具有潛在的肝毒性，很多藥物的賦形劑、中草藥以及保健藥亦有導(dǎo)致肝損傷的可能。其中，急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病形式，約占報道病例數(shù)的90%以上，少數(shù)患者可發(fā)生威脅生命的暴發(fā)性或重癥肝功能衰竭。在已上市應(yīng)用的化學(xué)性或生物性藥物中，有11急性藥物性肝損傷的定義和分型

急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程一般在3個月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超過1年。

根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況，將肝損傷定義為血清丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時升高，且其中至少有1項升高至正常值上限2倍以上。急性藥物性肝損傷的定義和分型根據(jù)用藥后血清酶升高的特點，采用國際共識意見的分類標(biāo)準(zhǔn)將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。①肝細(xì)胞性損傷(hepatocellularinjury)：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≥5。根據(jù)用藥后血清酶升高的特點，采用國際共識意見的分類標(biāo)②膽汁淤積性肝損傷(cholestaticliverinjury)：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超過正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≤2。③混合性肝損傷：即血清ALT和ALP水平同時升高，其中ALT水平升高必須超過正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍數(shù)比值在2～5之間。②膽汁淤積性肝損傷(cholestaticliveri

藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測情況是：①ALT水平升高超過正常范圍上限的8～10倍，可明確肝臟實質(zhì)細(xì)胞受到損傷。②藥物誘發(fā)的肝細(xì)胞性黃疸預(yù)后較差，其血清檢測征象是用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。③既往無肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導(dǎo)致的凝血功能障礙(凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR≥1．5)及任何程度的意識改變(肝性腦病)，則定義為急性肝功能衰竭(acuteliverfailure)有緊急肝移植的指征。

藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測情況急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索

1．是否完全排除肝損傷的其他病因?2．是否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時序特征?藥物暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥物誘發(fā)肝損傷。3．肝損傷是否符合該藥已知的不良反應(yīng)特征?急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索

1．是否完全臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在5～9Od內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可<5d，慢代謝藥物(如胺碘酮)導(dǎo)致肝損傷的潛伏期可>90d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期≤15d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期≤30d。②有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALT峰值水平在8d內(nèi)下降>5O％(高度提示)，或30d內(nèi)下降≥5O%(提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降≥5O%。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次③必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。④再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的①+②+③，或前3項中有2項符合，加上第④項，均可確診為藥物性肝損傷。③必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期>15d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷>3Od(除慢代謝藥物外)。②停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30d內(nèi)下降<5O%；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降<5O％。③有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第③項，且具備第①、②項中的任何1項，則認(rèn)為藥物與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝疑似病例建議采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)進(jìn)行量化評估：疑似病例建議采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)進(jìn)行量化評治療方法急性藥物性肝損傷缺乏特異的治療措施。輕者在停藥后或經(jīng)一般對癥處理后可很快好轉(zhuǎn)，重者則需住院治療。對于有明顯臨床表現(xiàn)和(或)出現(xiàn)中毒癥狀的患者，宜嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的發(fā)展，并采取以下措施：①治療的關(guān)鍵是停用和防止再使用引起肝損傷的藥物，且也應(yīng)盡可能避免使用與致病藥物在生化結(jié)構(gòu)和(或)藥物作用屬于同一類的藥物。治療方法急性藥物性肝損傷缺乏特異的治療措施。輕者在停藥后或經(jīng)②誤服大量肝毒性藥物的患者，宜早期洗胃、導(dǎo)瀉，并加用吸附劑，以清除胃腸內(nèi)殘留的藥物，可采取血液透析、利尿等措施，以促進(jìn)其排泄和清除。③加強支持療法，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)重要器官功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。②誤服大量肝毒性藥物的患者，宜早期洗胃、導(dǎo)瀉，并加用吸附劑，劑和(或)防治肝損傷藥物(如還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、甘草酸銨、必需磷脂等)。目前認(rèn)為，早期應(yīng)用N_乙酰半胱氨酸可有效治療乙酰氨基酚中毒性肝損傷，對于明顯淤膽或瘙癢患者可應(yīng)用熊去氧膽酸。防治肝損傷藥物種類繁多，但多數(shù)藥物的治療效果尚需進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究評價。⑤重癥患者出現(xiàn)肝功能衰竭時，除積極監(jiān)測和糾正其并發(fā)癥外，建議采用人工肝支持療法，對于預(yù)期有可能發(fā)生死亡的高?；颊撸瑧?yīng)考慮緊急肝移植治療。劑和(或)防治肝損傷藥物(如還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、甘謝謝大家

謝謝大家

急性藥物性肝損傷診治建議（草案）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病協(xié)作組急性藥物性肝損傷診治建議（草案）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽在已上市應(yīng)用的化學(xué)性或生物性藥物中，有1100種以上具有潛在的肝毒性，很多藥物的賦形劑、中草藥以及保健藥亦有導(dǎo)致肝損傷的可能。其中，急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病形式，約占報道病例數(shù)的90%以上，少數(shù)患者可發(fā)生威脅生命的暴發(fā)性或重癥肝功能衰竭。在已上市應(yīng)用的化學(xué)性或生物性藥物中，有11急性藥物性肝損傷的定義和分型

急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程一般在3個月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超過1年。

根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況，將肝損傷定義為血清丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時升高，且其中至少有1項升高至正常值上限2倍以上。急性藥物性肝損傷的定義和分型根據(jù)用藥后血清酶升高的特點，采用國際共識意見的分類標(biāo)準(zhǔn)將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。①肝細(xì)胞性損傷(hepatocellularinjury)：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≥5。根據(jù)用藥后血清酶升高的特點，采用國際共識意見的分類標(biāo)②膽汁淤積性肝損傷(cholestaticliverinjury)：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超過正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≤2。③混合性肝損傷：即血清ALT和ALP水平同時升高，其中ALT水平升高必須超過正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍數(shù)比值在2～5之間。②膽汁淤積性肝損傷(cholestaticliveri

藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測情況是：①ALT水平升高超過正常范圍上限的8～10倍，可明確肝臟實質(zhì)細(xì)胞受到損傷。②藥物誘發(fā)的肝細(xì)胞性黃疸預(yù)后較差，其血清檢測征象是用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。③既往無肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導(dǎo)致的凝血功能障礙(凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR≥1．5)及任何程度的意識改變(肝性腦病)，則定義為急性肝功能衰竭(acuteliverfailure)有緊急肝移植的指征。

藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測情況急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索

1．是否完全排除肝損傷的其他病因?2．是否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時序特征?藥物暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥物誘發(fā)肝損傷。3．肝損傷是否符合該藥已知的不良反應(yīng)特征?急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索

1．是否完全臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在5～9Od內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可<5d，慢代謝藥物(如胺碘酮)導(dǎo)致肝損傷的潛伏期可>90d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期≤15d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期≤30d。②有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALT峰值水平在8d內(nèi)下降>5O％(高度提示)，或30d內(nèi)下降≥5O%(提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降≥5O%。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次③必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。④再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的①+②+③，或前3項中有2項符合，加上第④項，均可確診為藥物性肝損傷。③必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期>15d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷>3Od(除慢代謝藥物外)。②停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30d內(nèi)下降<5O%；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降<5O％。③有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第③項，且具備第①、②項中的任何1項，則認(rèn)為藥物與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝疑似病例建議采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)進(jìn)行量化評估：疑似病例建議采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)進(jìn)行量化評治療方法急性藥物性肝損傷缺乏特異的治療措施。輕者在停藥后或經(jīng)一般對癥處理后可很快好轉(zhuǎn)，重者則需住院治療。對