甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治課件1

甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治

項(xiàng)目編號(hào)：2006-03-06-038主辦方:中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)協(xié)辦方:浙江省內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

2006-7-16杭州

甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治

項(xiàng)目編號(hào)：2006-03-06-0甲狀腺功能亢進(jìn)癥

主講：甲狀腺功能亢進(jìn)癥主講：概論

概論定義甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。定義甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念甲狀腺毒癥的病因

甲狀腺自身病變Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）、垂體TSH瘤等情況損傷

亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎、Silentthyroiditis）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥的病因甲狀腺自身病變發(fā)病率

可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于30-50歲女性

國(guó)外的研究：0.4-0.9‰/年我國(guó)的研究：女性的發(fā)病率約為2-3‰/年發(fā)病率可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于30-50歲女性Graves病Graves病概述

是自身免疫性甲狀腺病（AITD，autoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO,euthyroidGravesophthalmopathy）Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡(jiǎn)稱GD概述Graves病也稱Basedow病、ParGD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

遺傳因素GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2）

環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素）細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制遺傳因素GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體，使GD有時(shí)表現(xiàn)出自身免疫性甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn)GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD的發(fā)生與自身免疫有

GD時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制

甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對(duì)自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制GD的病因、危險(xiǎn)因檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥

GD的診斷程序有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥GD的診斷程序有高代謝癥甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。GD的診斷程序甲狀腺毒癥診斷確立后

甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大TRAb陽(yáng)性其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽(yáng)性亦有提示作用浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲亢診斷成立GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療GD的治療甲狀腺藥物治療GD的治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療

ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療

單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治甲巰咪唑（MMI，他巴唑）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）目前應(yīng)用的主要藥物包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療甲巰咪唑（MMI，他巴唑）目前應(yīng)用的主要藥抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的作用機(jī)制：作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過(guò)抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng)抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的作用機(jī)制：作用于甲狀腺抗甲狀腺藥物（ATD）治療他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過(guò)胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹?，英?guó)主要應(yīng)用CMZ，而美國(guó)以PTU為主ATD的服藥方法和藥物選擇：抗甲狀腺藥物（ATD）治療他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PT國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥?？偗煶虘?yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的劑量和療程國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的不良反應(yīng)ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低ANCA陽(yáng)性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性的自身免疫性小血管炎，多見(jiàn)于應(yīng)用PTU的患者。可累計(jì)皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見(jiàn)?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的不良反應(yīng)ANCA陽(yáng)性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。RAI治療的機(jī)制：放射碘（RAI）治療放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β放射碘（RAI）治療應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80μCi)。對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。RAI的治療方法放射碘（RAI）治療應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的放射碘（RAI）治療RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和唐皮質(zhì)激素治療。RAI治療的并發(fā)癥放射碘（RAI）治療RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減手術(shù)治療中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。適應(yīng)癥嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。禁忌癥手術(shù)治療中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常。術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能手術(shù)治療甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。永久性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽(yáng)性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)治療甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。手術(shù)并亞臨床甲亢（亞甲亢）亞臨床甲亢（亞甲亢）亞甲亢定義

血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正常或檢測(cè)不到目前國(guó)際上人為把亞甲亢分成兩種情況

沒(méi)有明確甲狀腺疾病史的TSH<0.1mU/L亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大

TSH<0.1mU/LTSH0.1-0.3mU/L亞甲亢定義血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH亞甲亢病因

外源性激素替代

甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療

內(nèi)源性

GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等亞甲亢病因外源性激素替代臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)功能異常如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān)骨質(zhì)疏松、病理性骨折臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)功能異常如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心治療復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可。良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限。對(duì)于病因不清，TSH<0.1mU/L，老年患者（如>60歲），應(yīng)給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次。治療復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平甲亢與妊娠甲亢與妊娠甲亢與懷孕甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停ATD后可以懷孕；或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕。一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形。如果選擇放射碘治療，治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕甲亢與懷孕甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響對(duì)孕婦的影響

死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象流產(chǎn)、胎盤早剝和感染；對(duì)胎兒的影響

新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（SGA,small-for-gestational-age）未經(jīng)治療的甲亢會(huì)對(duì)妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響對(duì)孕婦的影響甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告

Millar，181例

SGA的發(fā)生率是正常妊娠組的9倍與甲亢相關(guān)的SGA的危險(xiǎn)因素妊娠時(shí)甲亢持續(xù)30周以上TBII值超過(guò)30%Graves病發(fā)病在20歲以前，病史超過(guò)10年甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告Millar，Davis等,342例未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低Momotani

未接受治療的甲亢妊娠的胎兒的畸形發(fā)生率為6%經(jīng)抗甲狀腺藥物治療組的發(fā)生率則為1.7%甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為0.2%甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告Davis等,342例甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的

Mistsuda等，230例

Graves病婦女所生嬰兒先天畸形的發(fā)生率為2.6%，與正常人群無(wú)區(qū)別。新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān)TSH受體刺激抗體（TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)TSH受體阻斷抗體(TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退當(dāng)TSAb超過(guò)300%和TBII超過(guò)30%都可以預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生甲亢甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告Mistsuda等，230例甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低；同時(shí)伴有眼征、彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血刺激性TSH受體抗體陽(yáng)性。妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常妊娠腺垂體生理性肥大和分泌胎盤激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至100次/分甲狀腺稍增大基礎(chǔ)代謝率在妊娠3個(gè)月后較前增加20%-30%雌激素水平增高，血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)相應(yīng)增高妊娠期GD的鑒別診斷妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的鑒別診斷妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的鑒別診斷

hCG相關(guān)性甲亢發(fā)生在妊娠T1期，妊娠婦女中患病率為1.5%表現(xiàn)為長(zhǎng)期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥甲狀腺無(wú)陽(yáng)性體征診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)癥狀；血清hCG水平增高，并且增高的水平與病情的程度相關(guān)；血清TSH水平減低或被抑制、大部分血清FT4增高、少數(shù)患者血清FT3增高。妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的鑒別診斷妊娠期甲亢的診斷

抗甲狀腺藥物治療治療開始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長(zhǎng)至2-4周檢查一次目前常用：丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI）PTU的胎盤透過(guò)率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTU，MMI則作為第二線藥物妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療PTU100毫克，每8小時(shí)一次，或者M(jìn)MI10毫克，一日兩次由于合并左旋甲狀腺素后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以禁止合并使用左甲狀腺素治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲狀腺功能出現(xiàn)改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半目前主張維持治療達(dá)妊娠32周，避免復(fù)發(fā)。如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療使用FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān)FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān)開始治療的前2個(gè)月，TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)。這時(shí)，ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療

其他治療β受體阻斷劑碘劑手術(shù)治療131I

妊娠期甲亢的治療其他治療妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物與哺乳哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選，MMI的乳汁透過(guò)率較PTU高從目前搜集到的文獻(xiàn)報(bào)告：哺乳期間使用PTU300毫克/天或MMI20毫克/天對(duì)胎兒甲狀腺功能沒(méi)有明顯影響應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物與哺乳新生兒甲亢

第一型（較常見(jiàn)）母親于妊娠時(shí)患GD，母體內(nèi)的TSAb通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒使之發(fā)生甲亢，使出生時(shí)已有甲亢表現(xiàn)，生后1-3月內(nèi)自行緩解，血中TSAb也隨之消失。臨床表現(xiàn)：多動(dòng)，易興奮、多汗、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱等。哺乳量增加而體重不增加，可出現(xiàn)呼吸功能衰竭，心動(dòng)過(guò)速，心律不齊，易發(fā)生心力衰竭。診斷：與成人不同，應(yīng)主要根據(jù)血T3、T4和TSH值進(jìn)行判斷。治療：療程短，一般為1-3個(gè)月，待TRAb消失后即可停藥。新生兒甲亢第一型（較常見(jiàn)）新生兒甲亢第二型常有陽(yáng)性家族史，為常染色體顯性遺傳，但母親在妊娠時(shí)未必一定有GD；男女比例約為1:2，明顯高于成人GD甲亢；缺乏眼征；缺乏甲狀腺免疫學(xué)異常的證據(jù)（血中無(wú)抗甲狀腺抗體，甲狀腺組織中無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）；大部分病例在開始為甲狀腺腫，逐漸出現(xiàn)甲亢的其他表現(xiàn)；新生兒甲亢第二型新生兒甲亢第二型甲亢的特點(diǎn)類似于自主性高功能性甲狀腺腺瘤（遺傳性毒性甲狀腺增生癥），甲亢不能自行緩解，患者常有顱骨縫早期融合，前囟突出及智力障礙等后遺癥診斷：同第一型。如可能，可做TSH受體基因分析。治療：可用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療，但易復(fù)發(fā)，目前傾向于甲狀腺全切術(shù)，以免復(fù)發(fā)。新生兒甲亢第二型謝謝謝謝甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治

項(xiàng)目編號(hào)：2006-03-06-038主辦方:中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)協(xié)辦方:浙江省內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

2006-7-16杭州

甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治

項(xiàng)目編號(hào)：2006-03-06-0甲狀腺功能亢進(jìn)癥

主講：甲狀腺功能亢進(jìn)癥主講：概論

概論定義甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。定義甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念甲狀腺毒癥的病因

甲狀腺自身病變Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）、垂體TSH瘤等情況損傷

亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎、Silentthyroiditis）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥的病因甲狀腺自身病變發(fā)病率

可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于30-50歲女性

國(guó)外的研究：0.4-0.9‰/年我國(guó)的研究：女性的發(fā)病率約為2-3‰/年發(fā)病率可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于30-50歲女性Graves病Graves病概述

是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO,euthyroidGravesophthalmopathy）Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡(jiǎn)稱GD概述Graves病也稱Basedow病、ParGD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

遺傳因素GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2）

環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素）細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制遺傳因素GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體，使GD有時(shí)表現(xiàn)出自身免疫性甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn)GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD的發(fā)生與自身免疫有

GD時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制

甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對(duì)自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制GD的病因、危險(xiǎn)因檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥

GD的診斷程序有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥GD的診斷程序有高代謝癥甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。GD的診斷程序甲狀腺毒癥診斷確立后

甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大TRAb陽(yáng)性其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽(yáng)性亦有提示作用浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲亢診斷成立GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療GD的治療甲狀腺藥物治療GD的治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療

ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療

單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治甲巰咪唑（MMI，他巴唑）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）目前應(yīng)用的主要藥物包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療甲巰咪唑（MMI，他巴唑）目前應(yīng)用的主要藥抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的作用機(jī)制：作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過(guò)抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng)抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的作用機(jī)制：作用于甲狀腺抗甲狀腺藥物（ATD）治療他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過(guò)胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹?，英?guó)主要應(yīng)用CMZ，而美國(guó)以PTU為主ATD的服藥方法和藥物選擇：抗甲狀腺藥物（ATD）治療他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PT國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥?？偗煶虘?yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的劑量和療程國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的不良反應(yīng)ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低ANCA陽(yáng)性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性的自身免疫性小血管炎，多見(jiàn)于應(yīng)用PTU的患者?？衫塾?jì)皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見(jiàn)?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的不良反應(yīng)ANCA陽(yáng)性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。RAI治療的機(jī)制：放射碘（RAI）治療放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β放射碘（RAI）治療應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80μCi)。對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。RAI的治療方法放射碘（RAI）治療應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的放射碘（RAI）治療RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和唐皮質(zhì)激素治療。RAI治療的并發(fā)癥放射碘（RAI）治療RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減手術(shù)治療中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。適應(yīng)癥嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。禁忌癥手術(shù)治療中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常。術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能手術(shù)治療甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。永久性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽(yáng)性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)治療甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。手術(shù)并亞臨床甲亢（亞甲亢）亞臨床甲亢（亞甲亢）亞甲亢定義

血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正?；驒z測(cè)不到目前國(guó)際上人為把亞甲亢分成兩種情況

沒(méi)有明確甲狀腺疾病史的TSH<0.1mU/L亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大

TSH<0.1mU/LTSH0.1-0.3mU/L亞甲亢定義血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH亞甲亢病因

外源性激素替代

甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療

內(nèi)源性

GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等亞甲亢病因外源性激素替代臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)功能異常如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān)骨質(zhì)疏松、病理性骨折臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)功能異常如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心治療復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可。良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限。對(duì)于病因不清，TSH<0.1mU/L，老年患者（如>60歲），應(yīng)給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次。治療復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平甲亢與妊娠甲亢與妊娠甲亢與懷孕甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停ATD后可以懷孕；或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕。一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形。如果選擇放射碘治療，治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕甲亢與懷孕甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響對(duì)孕婦的影響

死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象流產(chǎn)、胎盤早剝和感染；對(duì)胎兒的影響

新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（SGA,small-for-gestational-age）未經(jīng)治療的甲亢會(huì)對(duì)妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響對(duì)孕婦的影響甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告

Millar，181例

SGA的發(fā)生率是正常妊娠組的9倍與甲亢相關(guān)的SGA的危險(xiǎn)因素妊娠時(shí)甲亢持續(xù)30周以上TBII值超過(guò)30%Graves病發(fā)病在20歲以前，病史超過(guò)10年甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告Millar，Davis等,342例未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低Momotani

未接受治療的甲亢妊娠的胎兒的畸形發(fā)生率為6%經(jīng)抗甲狀腺藥物治療組的發(fā)生率則為1.7%甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為0.2%甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告Davis等,342例甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的

Mistsuda等，230例

Graves病婦女所生嬰兒先天畸形的發(fā)生率為2.6%，與正常人群無(wú)區(qū)別。新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān)TSH受體刺激抗體（TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)TSH受體阻斷抗體(TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退當(dāng)TSAb超過(guò)300%和TBII超過(guò)30%都可以預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生甲亢甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)報(bào)告Mistsuda等，230例甲亢對(duì)妊娠和胎兒影響的相關(guān)妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低；同時(shí)伴有眼征、彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血刺激性TSH受體抗體陽(yáng)性。妊娠期甲亢的診斷妊娠期GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常妊娠腺垂體生理性肥大和分泌胎盤激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可