病案分析討論授課課件

病案一患者高某某，女，53歲，普通工人。主訴：腹痛2天，黑便1天病案一患者高某某，女，53歲，普通工人。1現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，疼痛可耐受，嚼服兩片達喜后，患者疼痛緩解，隨之解黑便2次，每次量約50-100g,伴惡心，嘔吐一次；嘔吐物為胃內(nèi)容物，感周身乏力，頭昏、心悸，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等不適在當(dāng)?shù)匚醋魈厥庵委?。為進一步診治來我院就診，在門診以“黑便待查”收住我科。發(fā)病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。體力明顯下降。體重?zé)o下降。現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，2既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史不詳,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，3個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚阂鸦榕?。月經(jīng)史和生育史：145-7/302012-06。月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無痛經(jīng)。未育。家族史：父母有糖尿病病史。個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史4入院體格檢查：體溫：36.6℃脈搏:78次/分呼吸:20次/分血壓:100/60mmHg，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，頸軟，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常。5.?？茩z查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫．6.輔助檢查：無入院體格檢查：體溫：36.6℃脈搏:78次/分呼吸5初步診斷？初步診斷？6診斷依據(jù)：？診斷依據(jù)：？723*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉42mm/h，電解質(zhì)正常，患者血象恢復(fù)正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？結(jié)腸鏡（Endoscopy）★現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑胰腺炎（未見具體資料及化驗結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查”收入我科。病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長出院醫(yī)囑：3個月復(fù)查胰腺CT了解囊腫情況，必要時外科手術(shù)干預(yù)。囑患者低脂流質(zhì)飲食，觀察進食后有無腹痛，并給予補充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購買）。3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)選擇柔軟、清淡、少渣、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，少量多餐，在急性發(fā)作期與爆發(fā)型病例，嚴(yán)重者最初幾天宜禁食，可用靜脈高營養(yǎng)治療，使腸道得到休息，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到流質(zhì)、無渣或少渣半流質(zhì)等。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復(fù)查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重?zé)o明顯改變。今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病1、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）鑒別診斷：？23*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉870umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.患者姚某某，男，54歲，9月16日入院?；颊邚埬衬?，男，35歲，10月1日入院個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史。臨床類型（Type）：今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。神志清楚，呼吸急促，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。病情嚴(yán)重程度分級（Severity）10月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。2%,血小板337*10^9/L,肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+?？紤]急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。關(guān)節(jié)炎(acroiliitis）與UC并存根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。診療計劃：？70umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.診療計劃9入院后所查資料：10月7日查血白細胞14.24*10^9/L,紅細胞3.41*10^12/L,血紅蛋白102g/L,紅細胞壓積31.2%,血小板337*10^9/L,肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+。心電圖正常。入院后所查資料：10月7日查血白細胞14.24*10^91010月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2）2慢性淺表性胃竇炎；10月8日復(fù)查大便常規(guī)及潛血陰性。查C14呼氣試驗陽性。10月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2）2慢11病案分析討論授課課件12病案分析討論授課課件13病案分析討論授課課件14病案分析討論授課課件15最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血

2、慢性胃炎

最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血16治療：1、抗HP治療，保護胃粘膜

2、抑酸（PPI）

3、能量支持對癥處理。治療：1、抗HP治療，保護胃粘膜17結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常。結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常。18病案二患者汪某某，男，34歲主訴：間斷嘔血一天

病案二患者汪某某，男，34歲19經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。5-ASA或激素保留灌腸/口服氨基水楊酸制劑根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛、心慌，無腹瀉等癥狀。67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。3、能量支持對癥處理。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音?；颊咄裟衬?，男，34歲41*10^9/L,紅細胞3.5U/mLHBV-DNA1.?？茩z查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫．靜脈使用激素后改口服，足量治療7天癥狀無改善者需考慮環(huán)孢素靜滴或手術(shù)治療現(xiàn)病史：患者于10月6日早晨服用感冒藥約15分鐘后出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物，量較多，含胃內(nèi)容物，無明顯凝血塊，當(dāng)時感頭昏心慌不適，有暈厥一次，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，無腹痛等不適，解黑便2次，為不成形稀便，具體量不詳，后來我院急診就診急查血示輕度貧血，就診過程中患者再次出現(xiàn)嘔吐一次，仍含咖啡渣樣物，無鮮血，無凝血塊，感頭昏加重，遂以“嘔血”收入我科。患者發(fā)病以來精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)?，F(xiàn)病史：患者于10月6日20既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母體傳播，4年前曾行體檢無明確肝硬化表現(xiàn)，近4年未行檢查），否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年21體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:74次/分呼吸:20次/分血壓:100/70mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:74次/分呼吸:2226.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞13.72*10^9/L,紅細胞3.67*10^12/L,血紅蛋白107g/L,紅細胞壓積33.6%,平均血紅蛋白含量29.1pg,平均血紅蛋白濃度317g/L,血肝腎功能：總膽紅素24.36umol/l,直接膽紅素：9.70umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.0mmol/L,余指標(biāo)正常，凝血四項示PT16.8s6.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞123初步診斷：？初步診斷：？24診斷依據(jù)：？診斷依據(jù)：？25鑒別診斷：？鑒別診斷：？26診療計劃：？診療計劃：？271、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）

2、對癥抑酸護胃（泮托拉唑鈉）

3、降門脈壓力(奧曲肽)4、止血（巴曲亭，維生素k等）及對癥補液治療。

5、禁食水，臥床休息，隨病情調(diào)整診療方案。1、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，28入院后所查結(jié)果：10月7日查血白細胞8.52*10^9/L,紅細胞2.63*10^12/L,血紅蛋白80g/L,血小板80*10^9/L,中性粒細胞百分比66.7%甲胎蛋白4.2ng/mL,癌胚抗原2.1ng/mL,糖類抗原19915.5U/mLHBV-DNA1.78×10^6IU/mL乙肝表面抗原陽性(+),表面抗體陰性,E抗原陽性(+),E抗體陰性,核心抗體陽性(+),乙肝前S1抗原陽入院后所查結(jié)果：10月7日查血白細胞8.52*10^9/29B超提示1.聲像圖特征,考慮肝硬化并門靜脈高壓.B超提示1.聲像圖特征,考慮肝硬化并門靜脈高壓.3010月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。10月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。31病案分析討論授課課件3210月8日胃鏡：1、食管靜脈曲張2、慢性淺表性胃竇炎；10月8日胃鏡：1、食管靜脈曲張2、慢性淺表性胃竇炎；33病案分析討論授課課件34病案分析討論授課課件35病案分析討論授課課件36病案分析討論授課課件37目前診斷:

乙肝后肝硬化失代償期，門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血目前診斷:38治療：除前述治療外，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時硬化治療?？共《局委熤委煟撼笆鲋委熗猓瑪M行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時硬化治39預(yù)后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會進一步發(fā)展，遠期預(yù)后差。預(yù)后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會進一步發(fā)展，遠期預(yù)后差。40病案三患者張某某，男，35歲，10月1日入院主訴：上腹部疼痛1天病案三患者張某某，男，35歲，10月1日入院41現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，并向左腰背部帶狀放射，伴惡心，無嘔吐，無嘔血，感腹脹，肛門排氣排便少。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛、心慌，無腹瀉等癥狀。起病后即到在我院就診，未給予特殊處理，以“腹痛待查”收住我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重?zé)o明顯改變。現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹42既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。有腎結(jié)石病史。既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓43個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)病前兩天有大量飲酒史?；橐鍪罚阂鸦槟行?，配偶健康月經(jīng)史和生育史：已婚男性患者。家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)44體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:83次/分呼吸:18次/分血壓:120/70mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛及反跳痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:83次/分呼吸:145初步診斷：？初步診斷：？46診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷47查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*109，中性粒細胞百分比83.6%，心電圖未見明顯異常，血生化一組未見異常。血淀粉酶500U/L.查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*148病案分析討論授課課件49治療計劃嚴(yán)格禁食胃腸減壓靜脈輸液：補充能量，維持水電解質(zhì)平衡抗生素：我國膽道因素胰腺炎多抑制胃酸：正反饋抑制胰腺分泌大黃水灌腸治療計劃嚴(yán)格禁食5010月2日查血常規(guī)示：白細胞14.41*10^9/L紅細胞4.98*10^12/L,血紅蛋白147g/L,血小板261*10^9/L,中性粒細胞百分比76.5%肝功能示：谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)59U/L,甘油三酯(TG)2.67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.11mmol/L,C-反應(yīng)蛋白[CRP]32.93mg/L凝血功能無異常，腹部平片及胸片示[1、雙肺未見明顯活動性病變。2、立位腹部平片未見明顯異常。泌尿系,B超]雙腎、輸尿管、膀胱未見異常10月2日查血常規(guī)示：白細胞14.41*10^9/L紅細胞5110月7日復(fù)查血常規(guī)白細胞6.69*10^9/L,血紅蛋白141g/L,血小板302*10^9/L,中性粒細胞百分比50.0%,淋巴細胞百分比36.3%；肝腎功能谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)57U/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)12.76mg/L,淀粉酶（AMY）105U/L，余指標(biāo)正常；10月7日復(fù)查血常規(guī)白細胞6.69*10^9/L,血紅蛋5210月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血管網(wǎng)走行清，肝邊光整，其內(nèi)未見異常光團顯示。膽囊不大，壁光滑，囊內(nèi)未見異常光團顯示。膽系無擴張。脾不大。胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張，內(nèi)未見異常光團顯示。腹腔掃查，未見積液暗區(qū)顯示。10月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血管網(wǎng)走行清，肝5310月9日出院。10月9日出院。54病案四患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。主訴：上腹疼痛伴嘔吐7小時病案四患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。55現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑胰腺炎（未見具體資料及化驗結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查”收入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力，體重?zé)o明顯改變。現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)56既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓57個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚夯橐鍪罚夯橛闆r，配偶健康。月經(jīng)史和生育史：男性家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。58體格檢查：體溫：36℃脈搏:84次/分呼吸:19次/分血壓:120/90mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。體格檢查：體溫：36℃脈搏:84次/分呼吸:19次59初步診斷：？初步診斷：？60診療計劃？診療計劃？611、急查血生化、血常規(guī)、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以進一步明確診斷，急查胸腹部平片，腹部CT檢查。

2、完善大小便常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖、胸腹部平片等檢查，

3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。4、觀察病情變化，必要時手術(shù)或ERCP治療。1、急查血生化、血常規(guī)、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以進一步629月16日查急查血常規(guī)：白細胞10.68*10^9/L,紅細胞5.57*10^12/L,血紅蛋白170g/L,血小板91*10^9/L,中性粒細胞百分比91.7%,查血生化淀粉酶提示：葡萄糖(GLU)9.97mmol/L,淀粉酶（AMY）748U/L，胸腹部平片未見異常，[上腹部,平掃][中腹部,平掃][下腹部,平掃]1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙側(cè)胸膜肥厚粘連9月16日查急查血常規(guī)：白細胞10.68*10^9/L,63第二日查體：體溫：36℃脈搏:100次/分呼吸:30次/分血壓:110/60mmHg。神志清楚，呼吸急促，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音存在，4次/分。第二日查體：體溫：36℃脈搏:100次/分呼吸:3649月17日查血肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)115U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)77U/L,總膽紅素(TBIL)31.08umol/L,直接膽紅素(D-BIL)12.36umol/L,A/G1.34,堿性磷酸酶(AKP)162U/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)857U/L,高密度脂蛋白膽固醇2.25mmol/L,葡萄糖(GLU)8.09mmol/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)128.62mg/L,淀粉酶（AMY）601U/L；9月17日下午急查血生化：鈉(Na)134.2mmol/L,鈣(Ca)1.90mmol/L9月17日查血肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)115U/L,65第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不適。心電監(jiān)護示氧飽和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，測血壓140/100mmHg,昨日灌腸后解大便兩次。無發(fā)熱咳嗽等其他。查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心律115次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫，昨日小便量正常第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不66醫(yī)患溝通：患者起病至今48小時，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐漸降低，血象較高，腹部高度膨隆，腸脹氣明顯，綜合分析考慮急性重癥胰腺炎，病情有進展，急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，感染重，病情危重，反復(fù)向患者家屬告知病情，治療上再次急查血常規(guī)，生化，CRP，急查血氣了解有無呼吸衰竭表現(xiàn)，行床邊B超了解胸腹腔積液情況，必要時行診斷性腹穿。治療上加強抗感染，患者距飲酒已超過3天，建議三聯(lián)抗生素（左克、氨曲南、頭孢比肟），加強能量支持，充分補液。繼續(xù)胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷。嚴(yán)密觀察病情變化，必要時請ICU等相關(guān)科室會診。已反復(fù)向患者家屬交代病情危重及治療費用昂貴，家屬表示理解。醫(yī)患溝通：患者起病至今48小時，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐672012-09-2011:15:55今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。心電監(jiān)護示：心率90次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在96%左右，呼吸波動在35次/分左右，血壓160/100mmHg，灌腸后已經(jīng)解大便，小便量可，查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞6.84*10^9/L,血小板70*10^9/L,中性粒細胞百分比80.0%,血沉49mm/h，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)101U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)143U/L,總膽紅素(TBIL)38.53umol/L,直接膽紅素(D-BIL)23.15umol/L,白蛋白(ALB)29.90g/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)330U/L,總膽汁酸(TBA)15.3umol/L,鈣(Ca)1.90mmol/L,葡萄糖(GLU)9.86mmol/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)266.78mg/L活化部分凝血活酶時間46.6秒,纖維蛋白原含量6.43g/L,凝血酶時間21.5秒腹水常規(guī)示：顏色褐紅色,蛋白定性試驗陽性(+),有核細胞計數(shù)25000*10^6個/L2012-09-2011:15:5568目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象有所下降，血鈣未進行性下降，但C反應(yīng)蛋白及血沉較前升高，患者目前病情重，發(fā)病至現(xiàn)在已4天，擬復(fù)查胰腺及肺部CT，治療上輸注白蛋白加強營養(yǎng)支持治療，加用多索茶堿祛痰平喘治療，繼續(xù)給以抗感染（左克、氨曲南、頭孢比肟），胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷，持續(xù)奧曲肽靜脈泵入，能量支持，充分補液等對癥支持治療。嚴(yán)密觀察患者病情變化目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象有所下降，692012-09-22患者精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，腹痛等不適。心電監(jiān)護示：心率82次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在98%左右，呼吸波動在25次/分左右，血壓140/100mmHg，大便通暢，小便量可。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音可，雙下肢不腫。復(fù)查腹部及肺部CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周積液，建議復(fù)查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液，葉間積液2012-09-22患者精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，702012-09-2409:48:39今查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，未訴腹脹腹痛等不適，無發(fā)熱，腹痛等不適。大便通暢，小便量可。查體：脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，腸鳴音可，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞9.41*10^9/L,紅細胞3.94*10^12/L,血紅蛋白119g/L,中性粒細胞百分比82.4%鉀(K)4.13mmol/L,鈉(Na)134.0mmol/L,鈣(Ca)2.25mmol/L,C-反應(yīng)蛋白186.65mg/L2012-09-2409:48:39今查房，患者精神較前71目前患者血鈣恢復(fù)正常，白細胞恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白有所下降，患者目前一般情況均好轉(zhuǎn)，要注意警惕后期感染問題，調(diào)整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考慮停用四代頭孢，加用哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染，今拔除胃腸減壓管，停止吸氧，將奧曲肽改用成皮下注射。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復(fù)查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。目前患者血鈣恢復(fù)正常，白細胞恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白有所下降，患722012-09-2609:14:35病程記錄患者精神好轉(zhuǎn)，無腹脹腹痛，呼吸明顯平穩(wěn)。有肛門排氣，無發(fā)熱，無明顯咳嗽。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。昨日復(fù)查B超提示]1.肝質(zhì)不均。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，幾乎填滿。3.胰腺增大，回聲不均。4.胰腺體尾區(qū)局限性積液。5.左側(cè)胸腔少量積液。目前已調(diào)整抗生素為阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染，繼續(xù)營養(yǎng)支持，補充維生素及對癥處理。囑患者低脂流質(zhì)飲食，觀察進食后有無腹痛，并給予補充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購買）。2012-09-2609:14:35病程記錄732012-10-0411:22:58

今查房，患者精神可，進食低脂半流質(zhì)飲食無不適，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。心律齊，未及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。查血常規(guī)示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)115U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)82U/L,球蛋白(GLO)35.29g/L,堿性磷酸酶(AKP)144U/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)181U/L白細胞4.48*10^9/L,紅細胞4.23*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉42mm/h，電解質(zhì)正常，患者血象恢復(fù)正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。2012-10-0411:22:587410月7日復(fù)查雙肺及胰腺CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。2.考慮胰腺體部假性囊腫形成？建議復(fù)查排除其他。3.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。4.脂肪肝，建議行MR檢查，排除占位。5.雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯吸收。6.左側(cè)背部脂肪瘤10月7日復(fù)查雙肺及胰腺CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周少量752012-10-0809:05:24患者精神食欲可，未訴特殊不適。查體：神志清楚，頸軟，心肺聽診無特殊異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫?；颊咭蠼袢粘鲈?。綜合分析，患者診斷急性重型胰腺炎成立，有胰腺囊腫形成，符合重癥胰腺炎病程規(guī)律，目前病程3周，患者無明顯梗阻壓迫癥狀，暫觀察，今日出院。2012-10-0809:05:24患者精神食欲可，未訴76出院診斷：1.急性重型胰腺炎2.肺部感染3.膽囊結(jié)石膽囊炎4、脂肪肝出院診斷：1.急性重型胰腺炎2.肺部感染3.膽囊結(jié)石膽77出院醫(yī)囑：3個月復(fù)查胰腺CT了解囊腫情況，必要時外科手術(shù)干預(yù)?；颊哂心懩医Y(jié)石膽囊炎，考慮為急性胰腺炎誘因，建議擇期外科手術(shù)治療。囑其出院后仍需控制飲食。門診復(fù)查，消化?？茝?fù)診。出院醫(yī)囑：3個月復(fù)查胰腺CT了解囊腫情況，必要時外科手術(shù)干預(yù)78病例5潘某，男，４０歲間斷性粘液膿血便４月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便５－６次，無發(fā)熱。曾在腸道門診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,

WBC:50-70/HP;糞細菌培養(yǎng)陰性病例5潘某，男，４０歲79經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。平素經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍。查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。80初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？81入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙82潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)發(fā)病特點:起病緩慢(少數(shù)呈急性或暴發(fā)性）慢性經(jīng)過發(fā)作期和緩解期交替臨床表現(xiàn)：取決于

病變范圍疾病類型分期潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)發(fā)病特點:83消化系統(tǒng)（Digestivesystem）全身表現(xiàn)（Generalmanifestation）腸外表現(xiàn)（Outsideintestine）臨床分型（Clinicalclassification）消化系統(tǒng)（Digestivesystem）84消化系統(tǒng)癥狀腹瀉：粘液膿血便——活動期表現(xiàn)腹痛：腹痛－便意－便后緩解其他

腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐體征:輕、中度患者：輕壓痛重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低

消化系統(tǒng)癥狀85全身癥狀（Generalmanifestation）發(fā)熱（fever）乏力（weakness）消瘦(emaciation）貧血（anemia）低蛋白血癥（hypoproteinemia）水電解質(zhì)平衡紊亂全身癥狀（Generalmanifestation）86腸外表現(xiàn)tsideintestinemanifestati外周關(guān)節(jié)炎(Peripheryarthritis）結(jié)節(jié)性紅斑（erythemanodosum）隨UC控制壞疽性膿皮病（pyodermagangrenosu或結(jié)腸切鞏膜外層炎(Episclerotitis）除可緩解前葡萄膜炎（anterioruveitis）或恢復(fù)口腔復(fù)發(fā)性潰瘍（oralrecurrentulcer）關(guān)節(jié)炎(acroiliitis）與UC并存強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis）但與UC本原發(fā)性硬化(primarysclerosing身病情變性膽管炎cholangitis)化無關(guān)腸外表現(xiàn)tsideintest87臨床分型（Clinicalclassification）：臨床類型（Type）★程度（Severity）★范圍（Lesionextent）病期（Stage）臨床分型（Clinicalclassification）88臨床類型（Type）：初發(fā)型:慢性復(fù)發(fā)型:最常見;慢性持續(xù)型:急性暴發(fā)型:

少見，伴全身毒血癥狀；中毒性巨結(jié)腸；腸穿孔;敗血癥臨床類型（Type）：89病情嚴(yán)重程度分級（Severity）

癥狀

輕型

重型

腹瀉

≤4次/d≥6次/d便血

輕或無

多發(fā)熱、脈速無有>37.5℃>90次/分血沉正常>30mm/h血紅蛋白

正?；蜇氀p

<100g/L

中型：介于輕型與重型之間病情嚴(yán)重程度分級（Severity）90病變程度（Lesionextent）直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以下）全結(jié)腸炎（擴展至脾曲以上或全結(jié)腸）病情分期（Stage）:活動期緩解期病變程度（Lesionextent）91并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（Toxicmegacolon）★癌變（Rectumorcoloncanceration）多見于病變廣泛，病程長者癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診其他出血（Hemorrhage）:3%穿孔（Perforation）:toxicmegacolon梗阻（Obstruction）:seldom

○并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（Toxicmegacolon）★92輔助檢查血液檢查（Bloodtest）糞便檢查（Fecestest）自身抗體（Autoantibody）結(jié)腸鏡（Endoscopy）★X線檢查（X－ray)

★輔助檢查血液檢查（Bloodtest）93BloodtestHb：中重型病例有輕中度下降WBC：活動期可增高血沉和CRP:活動期增高血清白蛋白：可能減低Bloodtest94糞便檢查：糞常規(guī)：RBC、WBC多次病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門菌、艱難梭菌等找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病糞便檢查：95結(jié)腸鏡檢查＋病理－最重要手段病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展①粘膜粗糙，呈細顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；②病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：③慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。結(jié)腸鏡檢查＋病理－最重要手段96病案分析討論授課課件97X線鋇劑灌腸檢查①粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。注意：重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸

X線鋇劑灌腸檢查98診斷在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡鋇灌腸檢查必要的化驗：血常規(guī)、血漿蛋白，血沉、血Na、K、CI等,有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動性。診斷在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎99診斷原則★根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。臨床表現(xiàn)＋BE檢查中至少一項，可診斷(但不夠可靠）。臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢（或BE改變者)，也可臨床擬診本病。臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。診斷原則★100完整診斷臨床類型嚴(yán)重程度病變范圍病情分期并發(fā)癥

診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動期，中毒性巨結(jié)腸完整診斷101鑒別診斷慢性細菌性痢疾★阿米巴腸炎血吸蟲病克羅恩病★大腸癌腸易激綜合征其他鑒別診斷慢性細菌性痢疾★10269*10^9/L,血紅蛋白141g/L,血小板302*10^9/L,中性粒細胞百分比50.病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動期，中毒性巨結(jié)腸3umol/L,鈣(Ca)1.23*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉42mm/h，電解質(zhì)正常，患者血象恢復(fù)正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。1ng/mL,糖類抗原19915.重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低口服氨基水楊酸制劑，輔以5-ASA或激素灌腸關(guān)節(jié)炎(acroiliitis）與UC并存90g/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)330U/L,總膽汁酸(TBA)15.腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。我國：以有效治療量的半量維持治療1-2年患者張某某，男，35歲，10月1日入院結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常。與CD鑒別鑒別點

UC

CD癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見分布彌漫性，連續(xù)性呈節(jié)段性好發(fā)部位遠端結(jié)腸（直腸)為主回腸末端和右半結(jié)逆行向上腸為主，直腸少見炎癥累及粘膜及粘膜下層

透壁性內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，彌漫性充血水腫縱行潰瘍鵝卵石樣改變瘺管、肛周病變及腹塊無常有腸道狹窄少見常有活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常裂隙狀潰瘍、非干酪樣肉牙腫、粘膜下層杯狀細胞減少淋巴細胞聚集

69*10^9/L,血紅蛋白141g/L,血小板3103治療一般治療：飲食：

潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)選擇柔軟、清淡、少渣、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，少量多餐，在急性發(fā)作期與爆發(fā)型病例，嚴(yán)重者最初幾天宜禁食，可用靜脈高營養(yǎng)治療，使腸道得到休息，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到流質(zhì)、無渣或少渣半流質(zhì)等。治療一般治療：飲食：104藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑藥物治療氨基水楊酸制劑105手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不佳而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但激素不良反應(yīng)太大不能耐受者術(shù)式：全結(jié)腸切除＋回腸肛門小袋吻合術(shù)手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：106治療方案的選擇治療方案的選擇107活動期治療方案：原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)直腸炎：5-ASA或激素保留灌腸/口服氨基水楊酸制劑輕、中型：口服氨基水楊酸制劑，輔以5-ASA或激素灌腸療效不佳者改為口服激素病變廣泛累及全結(jié)腸者一開始即予口服激素重型：靜脈使用激素后改口服，足量治療7天癥狀無改善者需考慮環(huán)孢素靜滴或手術(shù)治療激素療效不佳或激素依賴的慢性持續(xù)型：加用免疫抑制劑仍療效不佳或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重已明顯影響生活質(zhì)量者考慮手術(shù)治療活動期治療方案：108緩解期維持治療以氨基水楊酸制劑維持治療我國：以有效治療量的半量維持治療1-2年國外：以活動期有效治療量相同量維持緩解效果，療程3-5年病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長對慢性持續(xù)型用免疫抑制劑能獲得緩解者：用原劑量作維持治療緩解期維持治療109謝謝謝謝110既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史不詳,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，111最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血

2、慢性胃炎

最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血112雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯吸收。11mmol/L,C-反應(yīng)蛋白[CRP]32.72*10^9/L,紅細胞3.腸道狹窄少見常有5秒腹水常規(guī)示：顏色褐紅色,蛋白定性試驗陽性(+),有核細胞計數(shù)25000*10^6個/L5U/mLHBV-DNA1.國外：以活動期有效治療量相同量維持緩解效果，療程3-5年改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復(fù)查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。消瘦(emaciation）出院醫(yī)囑：3個月復(fù)查胰腺CT了解囊腫情況，必要時外科手術(shù)干預(yù)。Hb：中重型病例有輕中度下降婚姻史：婚姻史：婚育情況，配偶健康。膽囊結(jié)石膽囊炎4、脂肪肝10月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血管網(wǎng)走行清，肝邊光整，其內(nèi)未見異常光團顯示。既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。有腎結(jié)石病史。雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯吸收。既往史：既往健康狀況113初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？114入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙115消化系統(tǒng)（Digestivesystem）全身表現(xiàn)（Generalmanifestation）腸外表現(xiàn)（Outsideintestine）臨床分型（Clinicalclassification）消化系統(tǒng)（Digestivesystem）116BloodtestHb：中重型病例有輕中度下降WBC：活動期可增高血沉和CRP:活動期增高血清白蛋白：可能減低Bloodtest117治療方案的選擇治療方案的選擇118病案一患者高某某，女，53歲，普通工人。主訴：腹痛2天，黑便1天病案一患者高某某，女，53歲，普通工人。119現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，疼痛可耐受，嚼服兩片達喜后，患者疼痛緩解，隨之解黑便2次，每次量約50-100g,伴惡心，嘔吐一次；嘔吐物為胃內(nèi)容物，感周身乏力，頭昏、心悸，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等不適在當(dāng)?shù)匚醋魈厥庵委?。為進一步診治來我院就診，在門診以“黑便待查”收住我科。發(fā)病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。體力明顯下降。體重?zé)o下降。現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，120既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史不詳,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，121個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚阂鸦榕?。月經(jīng)史和生育史：145-7/302012-06。月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無痛經(jīng)。未育。家族史：父母有糖尿病病史。個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史122入院體格檢查：體溫：36.6℃脈搏:78次/分呼吸:20次/分血壓:100/60mmHg，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，頸軟，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常。5.?？茩z查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫．6.輔助檢查：無入院體格檢查：體溫：36.6℃脈搏:78次/分呼吸123初步診斷？初步診斷？124診斷依據(jù)：？診斷依據(jù)：？12523*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉42mm/h，電解質(zhì)正常，患者血象恢復(fù)正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？結(jié)腸鏡（Endoscopy）★現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑胰腺炎（未見具體資料及化驗結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查”收入我科。病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長出院醫(yī)囑：3個月復(fù)查胰腺CT了解囊腫情況，必要時外科手術(shù)干預(yù)。囑患者低脂流質(zhì)飲食，觀察進食后有無腹痛，并給予補充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購買）。3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)選擇柔軟、清淡、少渣、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，少量多餐，在急性發(fā)作期與爆發(fā)型病例，嚴(yán)重者最初幾天宜禁食，可用靜脈高營養(yǎng)治療，使腸道得到休息，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到流質(zhì)、無渣或少渣半流質(zhì)等。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復(fù)查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重?zé)o明顯改變。今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病1、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）鑒別診斷：？23*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉12670umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。患者張某某，男，35歲，10月1日入院個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史。臨床類型（Type）：今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。神志清楚，呼吸急促，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。病情嚴(yán)重程度分級（Severity）10月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。2%,血小板337*10^9/L,肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+?？紤]急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。關(guān)節(jié)炎(acroiliitis）與UC并存根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。診療計劃：？70umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.診療計劃127入院后所查資料：10月7日查血白細胞14.24*10^9/L,紅細胞3.41*10^12/L,血紅蛋白102g/L,紅細胞壓積31.2%,血小板337*10^9/L,肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+。心電圖正常。入院后所查資料：10月7日查血白細胞14.24*10^912810月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2）2慢性淺表性胃竇炎；10月8日復(fù)查大便常規(guī)及潛血陰性。查C14呼氣試驗陽性。10月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2）2慢129病案分析討論授課課件130病案分析討論授課課件131病案分析討論授課課件132病案分析討論授課課件133最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血

2、慢性胃炎

最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血134治療：1、抗HP治療，保護胃粘膜

2、抑酸（PPI）

3、能量支持對癥處理。治療：1、抗HP治療，保護胃粘膜135結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常。結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常。136病案二患者汪某某，男，34歲主訴：間斷嘔血一天

病案二患者汪某某，男，34歲137經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。5-ASA或激素保留灌腸/口服氨基水楊酸制劑根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛、心慌，無腹瀉等癥狀。67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。3、能量支持對癥處理。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音?；颊咄裟衬常校?4歲41*10^9/L,紅細胞3.5U/mLHBV-DNA1.?？茩z查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫．靜脈使用激素后改口服，足量治療7天癥狀無改善者需考慮環(huán)孢素靜滴或手術(shù)治療現(xiàn)病史：患者于10月6日早晨服用感冒藥約15分鐘后出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物，量較多，含胃內(nèi)容物，無明顯凝血塊，當(dāng)時感頭昏心慌不適，有暈厥一次，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，無腹痛等不適，解黑便2次，為不成形稀便，具體量不詳，后來我院急診就診急查血示輕度貧血，就診過程中患者再次出現(xiàn)嘔吐一次，仍含咖啡渣樣物，無鮮血，無凝血塊，感頭昏加重，遂以“嘔血”收入我科。患者發(fā)病以來精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)?，F(xiàn)病史：患者于10月6日138既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母體傳播，4年前曾行體檢無明確肝硬化表現(xiàn)，近4年未行檢查），否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年139體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:74次/分呼吸:20次/分血壓:100/70mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:74次/分呼吸:21406.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞13.72*10^9/L,紅細胞3.67*10^12/L,血紅蛋白107g/L,紅細胞壓積33.6%,平均血紅蛋白含量29.1pg,平均血紅蛋白濃度317g/L,血肝腎功能：總膽紅素24.36umol/l,直接膽紅素：9.70umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.0mmol/L,余指標(biāo)正常，凝血四項示PT16.8s6.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞1141初步診斷：？初步診斷：？142診斷依據(jù)：？診斷依據(jù)：？143鑒別診斷：？鑒別診斷：？144診療計劃：？診療計劃：？1451、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）

2、對癥抑酸護胃（泮托拉唑鈉）

3、降門脈壓力(奧曲肽)4、止血（巴曲亭，維生素k等）及對癥補液治療。

5、禁食水，臥床休息，隨病情調(diào)整診療方案。1、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，146入院后所查結(jié)果：10月7日查血白細胞8.52*10^9/L,紅細胞2.63*10^12/L,血紅蛋白80g/L,血小板80*10^9/L,中性粒細胞百分比66.7%甲胎蛋白4.2ng/mL,癌胚抗原2.1ng/mL,糖類抗原19915.5U/mLHBV-DNA1.78×10^6IU/mL乙肝表面抗原陽性(+),表面抗體陰性,E抗原陽性(+),E抗體陰性,核心抗體陽性(+),乙肝前S1抗原陽入院后所查結(jié)果：10月7日查血白細胞8.52*10^9/147B超提示1.聲像圖特征,考慮肝硬化并門靜脈高壓.B超提示1.聲像圖特征,考慮肝硬化并門靜脈高壓.14810月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。10月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。149病案分析討論授課課件15010月8日胃鏡：1、食管靜脈曲張2、慢性淺表性胃竇炎；10月8日胃鏡：1、食管靜脈曲張2、慢性淺表性胃竇炎；151病案分析討論授課課件152病案分析討論授課課件153病案分析討論授課課件154病案分析討論授課課件155目前診斷:

乙肝后肝硬化失代償期，門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血目前診斷:156治療：除前述治療外，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自匾獣r硬化治療?？共《局委熤委煟撼笆鲋委熗?，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時硬化治157預(yù)后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會進一步發(fā)展，遠期預(yù)后差。預(yù)后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會進一步發(fā)展，遠期預(yù)后差。158病案三患者張某某，男，35歲，10月1日入院主訴：上腹部疼痛1天病案三患者張某某，男，35歲，10月1日入院159現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，并向左腰背部帶狀放射，伴惡心，無嘔吐，無嘔血，感腹脹，肛門排氣排便少。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛、心慌，無腹瀉等癥狀。起病后即到在我院就診，未給予特殊處理，以“腹痛待查”收住我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重?zé)o明顯改變?，F(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹160既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷。有腎結(jié)石病史。既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓161個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)病前兩天有大量飲酒史?；橐鍪罚阂鸦槟行?，配偶健康月經(jīng)史和生育史：已婚男性患者。家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)162體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:83次/分呼吸:18次/分血壓:120/70mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛及反跳痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:83次/分呼吸:1163初步診斷：？初步診斷：？164診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷165查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*109，中性粒細胞百分比83.6%，心電圖未見明顯異常，血生化一組未見異常。血淀粉酶500U/L.查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*1166病案分析討論授課課件167治療計劃嚴(yán)格禁食胃腸減壓靜脈輸液：補充能量，維持水電解質(zhì)平衡抗生素：我國膽道因素胰腺炎多抑制胃酸：正反饋抑制胰腺分泌大黃水灌腸治療計劃嚴(yán)格禁食16810月2日查血常規(guī)示：白細胞14.41*10^9/L紅細胞4.98*10^12/L,血紅蛋白147g/L,血小板261*10^9/L,中性粒細胞百分比76.5%肝功能示：谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)59U/L,甘油三酯(TG)2.67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.11mmol/L,C-反應(yīng)蛋白[CRP]32.93mg/L凝血功能無異常，腹部平片及胸片示[1、雙肺未見明顯活動性病變。2、立位腹部平片未見明顯異常。泌尿系,B超]雙腎、輸尿管、膀胱未見異常10月2日查血常規(guī)示：白細胞14.41*10^9/L紅細胞16910月7日復(fù)查血常規(guī)白細胞6.69*10^9/L,血紅蛋白141g/L,血小板302*10^9/L,中性粒細胞百分比50.0%,淋巴細胞百分比36.3%；肝腎功能谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)57U/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)12.76mg/L,淀粉酶（AMY）105U/L，余指標(biāo)正常；10月7日復(fù)查血常規(guī)白細胞6.69*10^9/L,血紅蛋17010月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血管網(wǎng)走行清，肝邊光整，其內(nèi)未見異常光團顯示。膽囊不大，壁光滑，囊內(nèi)未見異常光團顯示。膽系無擴張。脾不大。胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張，內(nèi)未見異常光團顯示。腹腔掃查，未見積液暗區(qū)顯示。10月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血管網(wǎng)走行清，肝17110月9日出院。10月9日出院。172病案四患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。主訴：上腹疼痛伴嘔吐7小時病案四患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。173現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑胰腺炎（未見具體資料及化驗結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查”收入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力，體重?zé)o明顯改變?，F(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)174既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術(shù)、外傷既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓175個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚夯橐鍪罚夯橛闆r，配偶健康。月經(jīng)史和生育史：男性家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。176體格檢查：體溫：36℃脈搏:84次/分呼吸:19次/分血壓:120/90mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。體格檢查：體溫：36℃脈搏:84次/分呼吸:19次177初步診斷：？初步診斷：？178診療計劃？診療計劃？1791、急