第三十五章腎上腺皮質(zhì)激激素類課件

12定義、種類（熟悉）分泌調(diào)節(jié)（熟悉）結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系（了解）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素★鹽皮質(zhì)激素(自學(xué))促皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥(自學(xué))第35章腎上腺皮質(zhì)激素類藥P34712定義、種類（熟悉）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮1髄質(zhì)髓質(zhì)鹽皮質(zhì)激素性激素糖皮質(zhì)激素⒈腎上腺皮質(zhì)激素種類及定義醛固酮去氧皮質(zhì)酮氫化可的松可的松由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱髄質(zhì)髓質(zhì)鹽皮質(zhì)激素性激素糖皮質(zhì)激素⒈腎上腺皮質(zhì)激素種類及定義22.分泌調(diào)節(jié)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸醛固酮還受RAS的調(diào)節(jié)GCs分泌具有晝夜節(jié)律性每日上午8～10時分泌高峰午夜12時為低潮由ACTH晝夜節(jié)律所引起。Question了解其節(jié)律性對制訂GCs的給藥方案有什么指導(dǎo)意義2.分泌調(diào)節(jié)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸GCs分泌具有33.腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)：甾體（Steroids）

C3的酮基C4-5的雙鍵C20的羰基維持生理功能必需基團3.腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)：甾體（Steroids）4第一節(jié)糖皮質(zhì)激素

（glucocorticoids，GCs）分類(了解)體內(nèi)過程（熟悉）藥理作用及作用機制（掌握/熟悉）臨床應(yīng)用（掌握）不良反應(yīng)（掌握）禁忌證（掌握）用法與療程（掌握）第一節(jié)糖皮質(zhì)激素分類(了解)5按來源天然：可的松、氫化可的松人工合成：潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)地塞米松、曲安西龍、倍他米松、氟輕松等按t1/2

短效t1/2

<12h

：可的松、氫化可的松

中效t1/2

12～36h

：潑尼松龍、甲潑尼松

長效t1/2

>36h

：地塞米松、倍他米松【分類】P349表中分類？？按來源【分類】P349表中分類？？6【體內(nèi)過程】⑴吸收口服、注射均可吸收;局部用藥過量可致全身作用.⑵分布☆血漿蛋白結(jié)合率高(90%)80%與CBG結(jié)合☆雌激素促進CBG合成☆CBG在肝合成肝腎疾病時，血中游離型藥物增加10%與白蛋白結(jié)合妊娠及雌激素治療患者CBG↑→游離型藥物↓ACTH↑游離型藥物恢復(fù)正常Question1.提示什么?Question2.妊娠期用GCs療效？3.是否需要改變給藥劑量【體內(nèi)過程】⑴吸收⑵分布80%與CBG結(jié)合☆雌激素促進CBG7⑶代謝主要在肝代謝②肝藥酶誘導(dǎo)劑甲亢③可的松潑泥松肝轉(zhuǎn)化才具有生物效應(yīng)→GCS代謝↑①肝不良→GCS代謝↓→t1/2↑氫化可的松潑泥松龍腎功能不良→排泄↓→

t1/2↑⑷排泄主要經(jīng)腎排泄Question4.根據(jù)GCs的消除情況，臨床應(yīng)用GCs應(yīng)注意什么?【體內(nèi)過程】⑶代謝主要在肝代謝②肝藥酶誘導(dǎo)劑甲亢③可的松肝轉(zhuǎn)化才具8summary肝功能不良與酶誘導(dǎo)劑聯(lián)合甲亢

選藥：氫化可的松潑泥松龍腎功能不良CBG↓→游離GCs↑t1/2↑減量增量summary肝功能不良與酶誘導(dǎo)劑聯(lián)合選藥：腎功能不良CBG9超生理劑量（藥理劑量）影響物質(zhì)代謝抗炎、免疫抑制等藥理作用【作用及機制】生理劑量主要影響物質(zhì)代謝，維持機體自身穩(wěn)定GCs作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異超生理劑量（藥理劑量）影響物質(zhì)代謝【作用及機制】生理劑量主要10⑴生理量㈠對物質(zhì)代謝及水鹽代謝的影響2.蛋白質(zhì)代謝----促進分解，抑制合成⑵藥理劑量1.糖代謝維持正常血糖水平生理劑量藥理劑量(長期用):??負(fù)氮平衡蛋白分解↑尿氮排泄↑蛋白質(zhì)分解↑↑蛋白質(zhì)合成↓兒童生長減慢肌肉萎縮無力皮膚變薄骨質(zhì)疏松傷口愈合不良長期用藥須合用蛋白質(zhì)同化類激素減慢葡萄糖的氧化分解減少組織對葡萄的利用促進糖異性⑴生理量㈠對物質(zhì)代謝及水鹽代謝的影響2.蛋白質(zhì)代謝---113.脂肪代謝⑴短期使用，無明顯影響⑵過量（大劑量長期）①促進分解抑制合成②激活四肢皮下脂酶③脂肪重新分布FAA↑TC↑AS/高血壓/酮癥酸中毒四肢消瘦四肢皮下脂肪減少面、頸、上胸部背、腹及臀部向心性肥胖4.核酸代謝GCS對各種代謝的影響主要是通過影響敏感組織中核酸代謝來實現(xiàn)的.3.脂肪代謝⑴短期使用，無明顯影響⑵過量（大劑量長期）①促進125.對水鹽代謝的影響①弱的保鈉排鉀作用②利尿作用◎↑腎小球濾過率◎拮抗ADH，腎小管重吸收水↓長期用藥或過量骨質(zhì)脫鈣◎減少小腸對鈣的吸收◎抑制腎小管對鈣的重吸收生理劑量弱◎水鈉潴留→高血壓；排鉀過多→低血鉀相互抵消5.對水鹽代謝的影響①弱的保鈉排鉀作用②利尿作用◎↑腎小球13脂肪蛋白糖影響小高血糖summary

兒童生長減慢肌肉萎縮無力皮膚變薄骨質(zhì)疏松傷口愈合不良向心性肥胖AS\高血壓酮癥酸中毒維持血糖水平維持負(fù)氮平衡生理劑量藥理劑量水鹽代謝保鈉排鉀利尿高血壓低血鉀脂肪蛋白糖影響小高血糖summary兒童生長減慢向心性肥胖14通過允許作用，增強機體的應(yīng)激能力。㈡允許作用（permissiveaction）定義：糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用；

增強胰高血糖素的升血糖作用通過允許作用，增強機體的應(yīng)激能力。㈡允許作用（permiss15㈢抗炎作用①基因效應(yīng)②非基因效應(yīng)（快速效應(yīng)）3.機制2.注意1.特點①強大②抗炎不抗菌

③非特異性抗炎作用④炎癥的各個階段均有效炎癥反應(yīng)是機體的一種防御反應(yīng)炎癥后期更是組織修復(fù)的重要過程若使用不當(dāng)時可致感染擴散或創(chuàng)面愈合延遲㈢抗炎作用①基因效應(yīng)3.機制2.注意1.特點①強大炎癥16第三十五章腎上腺皮質(zhì)激激素類課件17CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白S：糖皮質(zhì)激素GR：糖皮質(zhì)激素受體(α、β)GRE：糖皮質(zhì)激素R反應(yīng)元件Ngre:負(fù)性糖皮質(zhì)激素R反應(yīng)元件HSP：熱休克蛋白CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白18G+GRαG-GRαGRE/nGRE

基因轉(zhuǎn)錄介質(zhì)相關(guān)蛋白入核＋G-GRα炎癥抑制蛋白(脂皮素1)生成PLA2

炎性介質(zhì)PGE2PGI2LTB4－iNOSCOX-2

NOPGE2/PGI2－誘導(dǎo)細胞因子及其活性粘附分子及其活性誘導(dǎo)炎性細胞凋亡

抗炎作用G+GRαG-GRαGRE/nGRE基因轉(zhuǎn)錄介質(zhì)相關(guān)蛋白入19⑵以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的免疫反應(yīng)（病理性免疫反應(yīng)）--變態(tài)反應(yīng)㈣免疫抑制作用與抗過敏作用⑴免疫是機體的一種保護性反應(yīng)機體抵抗力降低通過識別、排除病原體和抗原性異物，達到維護機體的生理平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定GCs免疫抑制作用GCs抑制變態(tài)反應(yīng)對機體有利否？⑵以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主㈣免疫抑制20Ⅰ型(過敏反應(yīng))特異性抗體介導(dǎo)特異性致敏T細胞介導(dǎo)

Ⅳ型(遲發(fā)型超敏反應(yīng))Ⅱ型Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)T細胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)與細胞毒作用對移植物的排斥起著重要的作用GCs抑制T細胞致敏抑制排斥反應(yīng)不能抑制？？自身免疫性疾病是機體自身產(chǎn)生的抗體或致敏淋巴細胞，破壞、損傷自身的組織和細胞成分，導(dǎo)致組織損害和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病抑制肥大細胞脫顆粒，減少過敏介質(zhì)釋放Ab生成抗過敏抑制T細胞致敏抑制自身免疫性疾?、裥?過敏反應(yīng))特異性抗體介導(dǎo)特異性致敏T細胞介導(dǎo)Ⅳ型(遲21⑴免疫抑制作用特點:①降低機體抵抗力②抑制T細胞致敏→抑制T細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)→抑制移植排斥反應(yīng)不能使正常人淋巴C溶解不能使IG合成減少及補體生成減少不能抑制特異性Ab生成人的敏感性較差注意：免疫抑制作用因動物種屬不同而不同.

③抑制T細胞致敏→對自身免疫疾病亦有一定抑制作用㈣免疫抑制作用與抗過敏作用⑵抗過敏作用

GCS能抑制肥大細胞脫顆粒反應(yīng)→過敏介質(zhì)釋放↓⑴免疫抑制作用特點:①降低機體抵抗力②抑制T細胞致敏→抑制T22㈤抗毒作用㈥抗休克作用（超大劑量）①加強心肌收縮力，增加心輸出量抗毒作用：提高機體對內(nèi)毒素的耐受力，但不能

中合細菌內(nèi)毒素迅速緩解細胞內(nèi)毒素導(dǎo)致的中毒癥狀②降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使痙攣血管擴張，改善微循環(huán)③穩(wěn)定溶酶體膜，減少MDF釋放，從而減輕由MDF所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮。④抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷→微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常。⑤與抗毒作用有關(guān)（提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力→改善一系列毒血癥狀）及㈥抗休克作用（超大劑量）㈤抗毒作用㈥抗休克作用（超大劑量）①加強心肌收縮力，增加23㈦其它

1.退熱作用①降低體溫中樞對致熱原的敏感性②穩(wěn)定溶酶體膜→內(nèi)源性致熱原的釋放↓2.血液及造血系統(tǒng)①RBC、HB、PL及纖維蛋白原↑→凝血時間縮短②WBC↑，游走、吞噬及消化功能↓→對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動↓③淋巴組織:藥物可減少淋巴細胞數(shù)量(動物種屬差異)腎上腺皮質(zhì)功能減退者----淋巴組織增生，淋巴細胞數(shù)量增加腎上腺皮質(zhì)功能亢進者----淋巴細胞數(shù)量減少，淋巴組織萎縮臨床可見㈦其它1.退熱作用①降低體溫中樞對致熱原的敏感性②穩(wěn)定溶酶24①NS興奮性↑→欣快、激動、失眠→誘發(fā)精神失常3.消化系統(tǒng)（書上沒有）胃酸、胃蛋白酶的分泌↑胃液總量分泌↓胃粘膜的抵抗力↓誘發(fā)或加重潰瘍4.中樞作用㈦其它

②降低大腦的電興奮閾→癲癇發(fā)作③大劑量可致兒童驚厥①NS興奮性↑→欣快、激動、失眠→誘發(fā)精神失常3.消化系統(tǒng)255.骨骼抑制蛋白合成長期大劑量GCs抑制成骨細胞活力骨中膠原合成↓骨膠原分解↑骨基質(zhì)分解↑鈣磷利用↓排泄↑骨質(zhì)形成發(fā)生障礙骨質(zhì)疏松（脊椎骨）

腰痛、壓縮性骨折促進蛋白分解㈦其它

6.心血管系統(tǒng)：高血脂、AS、高血壓5.骨骼抑制蛋白合成長期大劑量GCs抑制成骨細胞活力骨中膠原26Summary1.只有藥理劑量才有的效應(yīng)四抗五影響抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克血液及造血系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞心血管系統(tǒng)骨骼2.生理和藥理劑量均有的效應(yīng)物質(zhì)代謝和水鹽類代謝Summary1.只有藥理劑量才有的效應(yīng)四抗抗炎、抗免疫、抗27根據(jù)藥理學(xué)最常用的學(xué)習(xí)記憶方法

---“推理法”利用GCs的作用推其-----臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥根據(jù)藥理學(xué)最常用的學(xué)習(xí)記憶方法28糖脂肪蛋白→向心性肥胖→高血糖兒童生長減慢骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮傷口愈合延遲等物質(zhì)代謝水鹽代謝高血壓低血鉀允許作用抗炎抗毒抗休克抗免疫→提高機體對應(yīng)激的耐受力治療嚴(yán)重感染和炎癥治療休克治療自身免疫性疾病和過敏性疾病四抗五影響血液及造血系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞心血管系統(tǒng)骨骼→治療血液病→誘發(fā)或加重潰瘍→誘發(fā)神經(jīng)失常、癲癇發(fā)作、高熱兒童驚厥→骨質(zhì)疏松（脊椎骨）→高血壓、高血脂、AS替代治療小劑量大劑量誘發(fā)或加重感染糖脂肪蛋白→向心性肥胖→高血糖兒童生長減慢物質(zhì)代謝水鹽代謝高29【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重感染或炎癥2、自身免疫性疾病和過敏性疾病3、休克4、血液病5、局部應(yīng)用6、替代療法【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重感染或炎癥30目的：提高機體對有害刺激的耐受力減輕中毒癥狀1.嚴(yán)重感染或炎癥⑴嚴(yán)重的急性感染適應(yīng)癥----細菌感染

如：中毒性菌痢，暴發(fā)性流腦、敗血癥

結(jié)核性腦、胸及腹膜炎，胸包炎等注意與足量有效的抗菌藥聯(lián)用病毒性感染一般不用以滲出為主的結(jié)核病適宜小劑量中毒性感染或同時伴有休克使患者渡過危險期細菌感染：大劑量、短療程突擊療法結(jié)核桿菌感染：小劑量、短療程用法目的：提高機體對有害刺激的耐受力1.嚴(yán)重感染或炎癥⑴嚴(yán)重的31⑵抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥②目的：減少炎性滲出；防止粘連及疤痕形成人體重要器官的炎癥如結(jié)核性腦膜炎、腦炎，心包炎炎癥損傷或恢復(fù)時產(chǎn)生的粘連和瘢痕（尤其是重要部位）如風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎及燒傷后的疤痕攣縮。非特異性眼炎（虹、角膜炎、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜炎）①適應(yīng)證③注意：用藥早；角膜潰瘍者禁用。1.嚴(yán)重感染或炎癥⑵抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥②目的：減少炎性滲出；防止粘322.自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反應(yīng)及過敏性疾病⑴自身免疫性疾病注意適應(yīng)證風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎病綜合征等⑵對過敏性疾病目的：抑制抗原抗體反應(yīng)引起的組織損傷和炎癥過程。注意：只能緩解癥狀，不能根治，停藥后易復(fù)發(fā)

僅為次選。一般作為輔助用藥多發(fā)性皮肌炎--首選GCs只能緩解癥狀，不能根治，停藥后易復(fù)發(fā)不宜單用2.自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反應(yīng)⑴自身免疫性疾病注33⑶異體器官移植后的排斥反應(yīng)術(shù)前1~2天開始：潑尼松口服，100mg/日。術(shù)后第一周：改為60mg/日，以后逐漸減量已發(fā)生排斥反應(yīng)者：大劑量氫化可的松靜脈滴注。2.自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反應(yīng)及過敏性疾病⑶異體器官移植后的排斥反應(yīng)2.自身免疫性疾病、器官移植后的34適應(yīng)證-----各種休克⑵過敏性休克糖皮質(zhì)激素是次選藥，可與首選藥腎上腺素合用⑶低血容量休克補液補電解質(zhì)或輸血效果不佳者（超大劑量）

3.休克（大劑量、短療程）

與足量有效抗菌藥合用(Why？)早期、大劑量、短療程（≤3天）?？咕幱盟幒箝_始應(yīng)用，抗菌藥停藥前停藥并用氫氧化鋁凝膠等

②注意⑴感染中毒性休克①治療原因（抗休克作用）適應(yīng)證-----各種休克⑵過敏性休克3.休克（大劑量35●急性淋巴細胞性白血?。号c抗腫瘤藥聯(lián)合●再生障礙性貧血●粒細胞減少癥●血小板減少癥●過敏性紫癜5.局部應(yīng)用--可用于治療接觸性皮炎、濕疹等。停藥后易復(fù)發(fā)6.替代療法用法：小劑量，糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素交替用。急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象）腦垂體前葉功能減退癥腎上腺次全切除適應(yīng)癥4.血液病【臨床應(yīng)用】●急性淋巴細胞性白血?。号c抗腫瘤藥聯(lián)合5.局部應(yīng)用--可用于36誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲等其它停藥反應(yīng)長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】誘發(fā)或加重感染停藥反應(yīng)長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】37⑴誘發(fā)或加重感染炎癥反應(yīng)是機體的防御機能→濫用GCS致防御力↓GCs抑制機體免疫功能→防御力↓⑵消化系統(tǒng)并發(fā)癥胃酸、胃蛋白酶分泌↑胃液分泌↓胃粘膜的抵抗力↓誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍甚至致消化道出血或穿孔注意:

一般感染性疾病不宜用GCs對機體抵抗力已下降的疾病不宜應(yīng)用GCs長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)⑴誘發(fā)或加重感染炎癥反應(yīng)是機體的防御機能→濫用GCS致防御力38⑶醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進雄激素樣作用：多毛、痤瘡物質(zhì)代謝紊亂水鹽代謝紊亂糖代謝脂質(zhì)代謝蛋白代謝高血糖柯興綜合癥高血脂、AS高膽固醇血癥皮膚變薄肌肉萎縮傷口愈合延遲骨質(zhì)疏松潴鈉排鉀水腫低血鉀高血壓原因+臨床表現(xiàn)抗高血壓藥、降糖藥、補鉀低鹽、低糖、高蛋白飲食處理長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)⑶醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進雄激素樣作用：多毛、痤瘡物質(zhì)代謝紊39第三十五章腎上腺皮質(zhì)激激素類課件40高血壓、動脈粥樣硬化⑷心血管系統(tǒng)水鈉潴留血脂升高⑸骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲等⑺其它：誘發(fā)癲癇或精神病，小兒驚厥等。⑹類固醇性糖尿病此類糖尿病對一般的降糖藥效果較差注意：新近手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期不宜用GCs原因：蛋白分解↑、合成↓；鈣、磷排泄↑長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)高血壓、動脈粥樣硬化⑷心血管系統(tǒng)水鈉潴留血脂升高⑸骨質(zhì)疏松、412.停藥反應(yīng)①原因③預(yù)防緩慢停藥停藥后連續(xù)用ACTH一周停藥1年內(nèi)若有應(yīng)激情況，應(yīng)給予足量GCs⑴醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全◎突然停藥→外源性GCs↓②表現(xiàn):惡心、嘔吐、肌無力、低血糖、低BP等◎長期應(yīng)用GCs→反饋性抑制垂體致ACTH分泌↓→內(nèi)源性GCs↓2.停藥反應(yīng)①原因③預(yù)防緩慢停藥⑴醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全◎42②停藥癥狀長期用藥后，患者對GCs形成依賴性或癥狀未完全控制時，突然停藥或減量過快，出現(xiàn)與原有疾病無關(guān)的癥狀。如肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等。⑵反跳現(xiàn)象與停藥癥狀①反跳現(xiàn)象長期用藥后，患者對GCs形成依賴性或癥狀未完全控制時，突然停藥或減量過快，致原病復(fù)發(fā)或加重2.停藥反應(yīng)②停藥癥狀長期用藥后，患者對GCs形成依賴性或癥狀未43【禁忌證】腎上腺皮質(zhì)功能亢進抗菌藥不能控制的感染等活動性消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓、糖尿病、孕婦骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期嚴(yán)重精神病和癲癇【禁忌證】腎上腺皮質(zhì)功能亢進44【用法與療程】注意事項：一般選用短效制劑；合用氫氧化鋁適應(yīng)癥：急性、重度、危及生命的重癥搶救1.大劑量沖擊療法2.一般劑量長期療法⑴適應(yīng)癥：結(jié)締組織病和自身免疫性疾?、七x藥：多用潑尼松口服⑶用藥方法:獲效后，逐漸減量(每3-5天減一次，每次按20%遞減)→最小維持量【用法與療程】注意事項：一般選用短效制劑；合用氫氧化鋁適應(yīng)癥453.小劑量替代療法⑸停藥指征每日晨給藥法(短效：可的松/氫化可的松)隔晨給藥法(中效：強的松/強的松龍)維持量＝基礎(chǔ)需要量療效差出現(xiàn)嚴(yán)重ADR或并發(fā)癥②依據(jù)：根據(jù)GCs分泌的晝夜節(jié)律性，于GCs分泌

高峰期給藥對腎上腺皮質(zhì)的抑制功能最小①方法⑷維持量給藥方法【用法與療程】3.小劑量替代療法⑸停藥指征每日晨給藥法(短效：可的松/氫化4612定義、種類（熟悉）分泌調(diào)節(jié)（熟悉）結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系（了解）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素★鹽皮質(zhì)激素(自學(xué))促皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥(自學(xué))第35章腎上腺皮質(zhì)激素類藥P34712定義、種類（熟悉）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮47髄質(zhì)髓質(zhì)鹽皮質(zhì)激素性激素糖皮質(zhì)激素⒈腎上腺皮質(zhì)激素種類及定義醛固酮去氧皮質(zhì)酮氫化可的松可的松由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱髄質(zhì)髓質(zhì)鹽皮質(zhì)激素性激素糖皮質(zhì)激素⒈腎上腺皮質(zhì)激素種類及定義482.分泌調(diào)節(jié)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸醛固酮還受RAS的調(diào)節(jié)GCs分泌具有晝夜節(jié)律性每日上午8～10時分泌高峰午夜12時為低潮由ACTH晝夜節(jié)律所引起。Question了解其節(jié)律性對制訂GCs的給藥方案有什么指導(dǎo)意義2.分泌調(diào)節(jié)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸GCs分泌具有493.腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)：甾體（Steroids）

C3的酮基C4-5的雙鍵C20的羰基維持生理功能必需基團3.腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)：甾體（Steroids）50第一節(jié)糖皮質(zhì)激素

（glucocorticoids，GCs）分類(了解)體內(nèi)過程（熟悉）藥理作用及作用機制（掌握/熟悉）臨床應(yīng)用（掌握）不良反應(yīng)（掌握）禁忌證（掌握）用法與療程（掌握）第一節(jié)糖皮質(zhì)激素分類(了解)51按來源天然：可的松、氫化可的松人工合成：潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)地塞米松、曲安西龍、倍他米松、氟輕松等按t1/2

短效t1/2

<12h

：可的松、氫化可的松

中效t1/2

12～36h

：潑尼松龍、甲潑尼松

長效t1/2

>36h

：地塞米松、倍他米松【分類】P349表中分類？？按來源【分類】P349表中分類？？52【體內(nèi)過程】⑴吸收口服、注射均可吸收;局部用藥過量可致全身作用.⑵分布☆血漿蛋白結(jié)合率高(90%)80%與CBG結(jié)合☆雌激素促進CBG合成☆CBG在肝合成肝腎疾病時，血中游離型藥物增加10%與白蛋白結(jié)合妊娠及雌激素治療患者CBG↑→游離型藥物↓ACTH↑游離型藥物恢復(fù)正常Question1.提示什么?Question2.妊娠期用GCs療效？3.是否需要改變給藥劑量【體內(nèi)過程】⑴吸收⑵分布80%與CBG結(jié)合☆雌激素促進CBG53⑶代謝主要在肝代謝②肝藥酶誘導(dǎo)劑甲亢③可的松潑泥松肝轉(zhuǎn)化才具有生物效應(yīng)→GCS代謝↑①肝不良→GCS代謝↓→t1/2↑氫化可的松潑泥松龍腎功能不良→排泄↓→

t1/2↑⑷排泄主要經(jīng)腎排泄Question4.根據(jù)GCs的消除情況，臨床應(yīng)用GCs應(yīng)注意什么?【體內(nèi)過程】⑶代謝主要在肝代謝②肝藥酶誘導(dǎo)劑甲亢③可的松肝轉(zhuǎn)化才具54summary肝功能不良與酶誘導(dǎo)劑聯(lián)合甲亢

選藥：氫化可的松潑泥松龍腎功能不良CBG↓→游離GCs↑t1/2↑減量增量summary肝功能不良與酶誘導(dǎo)劑聯(lián)合選藥：腎功能不良CBG55超生理劑量（藥理劑量）影響物質(zhì)代謝抗炎、免疫抑制等藥理作用【作用及機制】生理劑量主要影響物質(zhì)代謝，維持機體自身穩(wěn)定GCs作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異超生理劑量（藥理劑量）影響物質(zhì)代謝【作用及機制】生理劑量主要56⑴生理量㈠對物質(zhì)代謝及水鹽代謝的影響2.蛋白質(zhì)代謝----促進分解，抑制合成⑵藥理劑量1.糖代謝維持正常血糖水平生理劑量藥理劑量(長期用):??負(fù)氮平衡蛋白分解↑尿氮排泄↑蛋白質(zhì)分解↑↑蛋白質(zhì)合成↓兒童生長減慢肌肉萎縮無力皮膚變薄骨質(zhì)疏松傷口愈合不良長期用藥須合用蛋白質(zhì)同化類激素減慢葡萄糖的氧化分解減少組織對葡萄的利用促進糖異性⑴生理量㈠對物質(zhì)代謝及水鹽代謝的影響2.蛋白質(zhì)代謝---573.脂肪代謝⑴短期使用，無明顯影響⑵過量（大劑量長期）①促進分解抑制合成②激活四肢皮下脂酶③脂肪重新分布FAA↑TC↑AS/高血壓/酮癥酸中毒四肢消瘦四肢皮下脂肪減少面、頸、上胸部背、腹及臀部向心性肥胖4.核酸代謝GCS對各種代謝的影響主要是通過影響敏感組織中核酸代謝來實現(xiàn)的.3.脂肪代謝⑴短期使用，無明顯影響⑵過量（大劑量長期）①促進585.對水鹽代謝的影響①弱的保鈉排鉀作用②利尿作用◎↑腎小球濾過率◎拮抗ADH，腎小管重吸收水↓長期用藥或過量骨質(zhì)脫鈣◎減少小腸對鈣的吸收◎抑制腎小管對鈣的重吸收生理劑量弱◎水鈉潴留→高血壓；排鉀過多→低血鉀相互抵消5.對水鹽代謝的影響①弱的保鈉排鉀作用②利尿作用◎↑腎小球59脂肪蛋白糖影響小高血糖summary

兒童生長減慢肌肉萎縮無力皮膚變薄骨質(zhì)疏松傷口愈合不良向心性肥胖AS\高血壓酮癥酸中毒維持血糖水平維持負(fù)氮平衡生理劑量藥理劑量水鹽代謝保鈉排鉀利尿高血壓低血鉀脂肪蛋白糖影響小高血糖summary兒童生長減慢向心性肥胖60通過允許作用，增強機體的應(yīng)激能力。㈡允許作用（permissiveaction）定義：糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用；

增強胰高血糖素的升血糖作用通過允許作用，增強機體的應(yīng)激能力。㈡允許作用（permiss61㈢抗炎作用①基因效應(yīng)②非基因效應(yīng)（快速效應(yīng)）3.機制2.注意1.特點①強大②抗炎不抗菌

③非特異性抗炎作用④炎癥的各個階段均有效炎癥反應(yīng)是機體的一種防御反應(yīng)炎癥后期更是組織修復(fù)的重要過程若使用不當(dāng)時可致感染擴散或創(chuàng)面愈合延遲㈢抗炎作用①基因效應(yīng)3.機制2.注意1.特點①強大炎癥62第三十五章腎上腺皮質(zhì)激激素類課件63CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白S：糖皮質(zhì)激素GR：糖皮質(zhì)激素受體(α、β)GRE：糖皮質(zhì)激素R反應(yīng)元件Ngre:負(fù)性糖皮質(zhì)激素R反應(yīng)元件HSP：熱休克蛋白CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白64G+GRαG-GRαGRE/nGRE

基因轉(zhuǎn)錄介質(zhì)相關(guān)蛋白入核＋G-GRα炎癥抑制蛋白(脂皮素1)生成PLA2

炎性介質(zhì)PGE2PGI2LTB4－iNOSCOX-2

NOPGE2/PGI2－誘導(dǎo)細胞因子及其活性粘附分子及其活性誘導(dǎo)炎性細胞凋亡

抗炎作用G+GRαG-GRαGRE/nGRE基因轉(zhuǎn)錄介質(zhì)相關(guān)蛋白入65⑵以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的免疫反應(yīng)（病理性免疫反應(yīng)）--變態(tài)反應(yīng)㈣免疫抑制作用與抗過敏作用⑴免疫是機體的一種保護性反應(yīng)機體抵抗力降低通過識別、排除病原體和抗原性異物，達到維護機體的生理平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定GCs免疫抑制作用GCs抑制變態(tài)反應(yīng)對機體有利否？⑵以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主㈣免疫抑制66Ⅰ型(過敏反應(yīng))特異性抗體介導(dǎo)特異性致敏T細胞介導(dǎo)

Ⅳ型(遲發(fā)型超敏反應(yīng))Ⅱ型Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)T細胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)與細胞毒作用對移植物的排斥起著重要的作用GCs抑制T細胞致敏抑制排斥反應(yīng)不能抑制？？自身免疫性疾病是機體自身產(chǎn)生的抗體或致敏淋巴細胞，破壞、損傷自身的組織和細胞成分，導(dǎo)致組織損害和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病抑制肥大細胞脫顆粒，減少過敏介質(zhì)釋放Ab生成抗過敏抑制T細胞致敏抑制自身免疫性疾?、裥?過敏反應(yīng))特異性抗體介導(dǎo)特異性致敏T細胞介導(dǎo)Ⅳ型(遲67⑴免疫抑制作用特點:①降低機體抵抗力②抑制T細胞致敏→抑制T細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)→抑制移植排斥反應(yīng)不能使正常人淋巴C溶解不能使IG合成減少及補體生成減少不能抑制特異性Ab生成人的敏感性較差注意：免疫抑制作用因動物種屬不同而不同.

③抑制T細胞致敏→對自身免疫疾病亦有一定抑制作用㈣免疫抑制作用與抗過敏作用⑵抗過敏作用

GCS能抑制肥大細胞脫顆粒反應(yīng)→過敏介質(zhì)釋放↓⑴免疫抑制作用特點:①降低機體抵抗力②抑制T細胞致敏→抑制T68㈤抗毒作用㈥抗休克作用（超大劑量）①加強心肌收縮力，增加心輸出量抗毒作用：提高機體對內(nèi)毒素的耐受力，但不能

中合細菌內(nèi)毒素迅速緩解細胞內(nèi)毒素導(dǎo)致的中毒癥狀②降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使痙攣血管擴張，改善微循環(huán)③穩(wěn)定溶酶體膜，減少MDF釋放，從而減輕由MDF所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮。④抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷→微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常。⑤與抗毒作用有關(guān)（提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力→改善一系列毒血癥狀）及㈥抗休克作用（超大劑量）㈤抗毒作用㈥抗休克作用（超大劑量）①加強心肌收縮力，增加69㈦其它

1.退熱作用①降低體溫中樞對致熱原的敏感性②穩(wěn)定溶酶體膜→內(nèi)源性致熱原的釋放↓2.血液及造血系統(tǒng)①RBC、HB、PL及纖維蛋白原↑→凝血時間縮短②WBC↑，游走、吞噬及消化功能↓→對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動↓③淋巴組織:藥物可減少淋巴細胞數(shù)量(動物種屬差異)腎上腺皮質(zhì)功能減退者----淋巴組織增生，淋巴細胞數(shù)量增加腎上腺皮質(zhì)功能亢進者----淋巴細胞數(shù)量減少，淋巴組織萎縮臨床可見㈦其它1.退熱作用①降低體溫中樞對致熱原的敏感性②穩(wěn)定溶酶70①NS興奮性↑→欣快、激動、失眠→誘發(fā)精神失常3.消化系統(tǒng)（書上沒有）胃酸、胃蛋白酶的分泌↑胃液總量分泌↓胃粘膜的抵抗力↓誘發(fā)或加重潰瘍4.中樞作用㈦其它

②降低大腦的電興奮閾→癲癇發(fā)作③大劑量可致兒童驚厥①NS興奮性↑→欣快、激動、失眠→誘發(fā)精神失常3.消化系統(tǒng)715.骨骼抑制蛋白合成長期大劑量GCs抑制成骨細胞活力骨中膠原合成↓骨膠原分解↑骨基質(zhì)分解↑鈣磷利用↓排泄↑骨質(zhì)形成發(fā)生障礙骨質(zhì)疏松（脊椎骨）

腰痛、壓縮性骨折促進蛋白分解㈦其它

6.心血管系統(tǒng)：高血脂、AS、高血壓5.骨骼抑制蛋白合成長期大劑量GCs抑制成骨細胞活力骨中膠原72Summary1.只有藥理劑量才有的效應(yīng)四抗五影響抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克血液及造血系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞心血管系統(tǒng)骨骼2.生理和藥理劑量均有的效應(yīng)物質(zhì)代謝和水鹽類代謝Summary1.只有藥理劑量才有的效應(yīng)四抗抗炎、抗免疫、抗73根據(jù)藥理學(xué)最常用的學(xué)習(xí)記憶方法

---“推理法”利用GCs的作用推其-----臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥根據(jù)藥理學(xué)最常用的學(xué)習(xí)記憶方法74糖脂肪蛋白→向心性肥胖→高血糖兒童生長減慢骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮傷口愈合延遲等物質(zhì)代謝水鹽代謝高血壓低血鉀允許作用抗炎抗毒抗休克抗免疫→提高機體對應(yīng)激的耐受力治療嚴(yán)重感染和炎癥治療休克治療自身免疫性疾病和過敏性疾病四抗五影響血液及造血系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞心血管系統(tǒng)骨骼→治療血液病→誘發(fā)或加重潰瘍→誘發(fā)神經(jīng)失常、癲癇發(fā)作、高熱兒童驚厥→骨質(zhì)疏松（脊椎骨）→高血壓、高血脂、AS替代治療小劑量大劑量誘發(fā)或加重感染糖脂肪蛋白→向心性肥胖→高血糖兒童生長減慢物質(zhì)代謝水鹽代謝高75【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重感染或炎癥2、自身免疫性疾病和過敏性疾病3、休克4、血液病5、局部應(yīng)用6、替代療法【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重感染或炎癥76目的：提高機體對有害刺激的耐受力減輕中毒癥狀1.嚴(yán)重感染或炎癥⑴嚴(yán)重的急性感染適應(yīng)癥----細菌感染

如：中毒性菌痢，暴發(fā)性流腦、敗血癥

結(jié)核性腦、胸及腹膜炎，胸包炎等注意與足量有效的抗菌藥聯(lián)用病毒性感染一般不用以滲出為主的結(jié)核病適宜小劑量中毒性感染或同時伴有休克使患者渡過危險期細菌感染：大劑量、短療程突擊療法結(jié)核桿菌感染：小劑量、短療程用法目的：提高機體對有害刺激的耐受力1.嚴(yán)重感染或炎癥⑴嚴(yán)重的77⑵抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥②目的：減少炎性滲出；防止粘連及疤痕形成人體重要器官的炎癥如結(jié)核性腦膜炎、腦炎，心包炎炎癥損傷或恢復(fù)時產(chǎn)生的粘連和瘢痕（尤其是重要部位）如風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎及燒傷后的疤痕攣縮。非特異性眼炎（虹、角膜炎、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜炎）①適應(yīng)證③注意：用藥早；角膜潰瘍者禁用。1.嚴(yán)重感染或炎癥⑵抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥②目的：減少炎性滲出；防止粘782.自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反應(yīng)及過敏性疾?、抛陨砻庖咝约膊∽⒁膺m應(yīng)證風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎病綜合征等⑵對過敏性疾病目的：抑制抗原抗體反應(yīng)引起的組織損傷和炎癥過程。注意：只能緩解癥狀，不能根治，停藥后易復(fù)發(fā)

僅為次選。一般作為輔助用藥多發(fā)性皮肌炎--首選GCs只能緩解癥狀，不能根治，停藥后易復(fù)發(fā)不宜單用2.自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反應(yīng)⑴自身免疫性疾病注79⑶異體器官移植后的排斥反應(yīng)術(shù)前1~2天開始：潑尼松口服，100mg/日。術(shù)后第一周：改為60mg/日，以后逐漸減量已發(fā)生排斥反應(yīng)者：大劑量氫化可的松靜脈滴注。2.自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反應(yīng)及過敏性疾?、钱愺w器官移植后的排斥反應(yīng)2.自身免疫性疾病、器官移植后的80適應(yīng)證-----各種休克⑵過敏性休克糖皮質(zhì)激素是次選藥，可與首選藥腎上腺素合用⑶低血容量休克補液補電解質(zhì)或輸血效果不佳者（超大劑量）

3.休克（大劑量、短療程）

與足量有效抗菌藥合用(Why？)早期、大劑量、短療程（≤3天）。抗菌藥用藥后開始應(yīng)用，抗菌藥停藥前停藥并用氫氧化鋁凝膠等

②注意⑴感染中毒性休克①治療原因（抗休克作用）適應(yīng)證-----各種休克⑵過敏性休克3.休克（大劑量81●急性淋巴細胞性白血?。号c抗腫瘤藥聯(lián)合●再生障礙性貧血●粒細胞減少癥●血小板減少癥●過敏性紫癜5.局部應(yīng)用--可用于治療接觸性皮炎、濕疹等。停藥后易復(fù)發(fā)6.替代療法用法：小劑量，糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素交替用。