臨床醫(yī)生體格檢查基本操作技能講解

關(guān)于臨床醫(yī)生體格檢查基本操作技能講解第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日全身狀況一般檢查是對(duì)被檢查者全身健康狀況的概括性觀察，是體格檢查過程中的第一步。包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等。同時(shí)也要注意病人服飾儀容、個(gè)人衛(wèi)生、呼吸或身體氣味，以及被檢查者精神狀態(tài)和對(duì)周圍環(huán)境中人和物的反應(yīng)和全身狀況及器官功能的綜合評(píng)估。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日肝硬化第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日肝病面容第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日二尖瓣面容第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日庫欣（cushing）綜合癥第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性紅斑狼瘡第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日血壓（間接測(cè)量法）被檢者半小時(shí)內(nèi)禁煙，在安靜環(huán)境下休息5~10分鐘。(1)檢查血壓計(jì)；先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。

(2)肘部置位正確；肘部置于心臟同一水平。

(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜；

氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱動(dòng)脈表面。

(4)聽診器胸件放置部位正確

胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。

5、向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。（第一響：收縮壓，消失：舒張壓）

第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日錯(cuò)誤第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日正確第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日皮膚皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫及瘢痕等。檢查方法皮膚檢查主要靠視診，有時(shí)需配合觸診才能獲得更加清楚的印象。視診皮膚時(shí)光線要好，最好在自然光或日光燈下進(jìn)行。描寫皮膚損害時(shí)應(yīng)注意其解剖部位，體表分布，皮損排列、類型、顏色及其對(duì)稱性。對(duì)稱分布提示為全身性或系統(tǒng)性疾病，不對(duì)稱分布則提示為局部或非系統(tǒng)疾病。檢查皮膚時(shí)不要遺漏粘膜、指甲、毛發(fā)及外生殖器部位。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日黃疸第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日紫癜第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日水腫第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日疤痕第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日頭顱檢查時(shí)注意頭顱大小、外型、有無畸形與異常運(yùn)動(dòng)。頭顱大小以頭圍表示，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后，通過枕骨粗隆。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日耳耳廓形狀、外耳道有無分泌物及乳突有無壓痛，雙耳聽力。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日咽喉扁桃體大小以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度表示。工度：不超過咽腭弓。Ⅱ度：超過咽后柱。Ⅲ度：接近中線。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日眼（眼球運(yùn)動(dòng)、間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射、輻輳反射、眼球震顫?rùn)z查(1)眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法：

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈“H”型）

(2)對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法；

①直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化。

②間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射。

第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日(3)眼球震顫?rùn)z查方法：

告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。

(4)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日甲狀腺觸診、氣管觸診

(1)甲狀腺觸診；

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

（0度：無甲狀腺腫大。Ⅰa度：甲狀腺可捫及，頸部充分伸展時(shí)仍不可見到。Ⅰb度：甲狀腺可捫及，頸部充分伸展時(shí)可見到。Ⅱ度：頸在正常位置時(shí)甲狀腺可見到。Ⅲ度：甲狀腺明顯腫大，一定距離處可見到。）第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

檢查氣管

檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日胸（肺）部觸診

語音震顫觸診；

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱。

第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？

肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。

第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日胸（肺）部間接叩診

(1)間接叩診①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)分）。

②：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。

(2)叩肺下界移動(dòng)度。

①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。

第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？

6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日胸部（肺）聽診

1、聽診順序

聽診的順序由肺尖開始，自上而下的分別檢查前胸部、側(cè)胸部、背部，而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。2、在正常人身上能聽到哪些呼吸音

肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音

3、在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音

濕羅音、干羅音、哮鳴音、管狀呼吸音。

第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

正常人肺部聽診有何正常變異？正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。

第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日心臟觸診

(1)觸診手法；

被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。

(2)觸診順序正確；

從心尖部開始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。

(3觸診震顫、心包摩擦感；

①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。

第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日心臟間接叩診

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。

自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）

第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日心臟聽診(1)5個(gè)聽診區(qū)位置；

①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。

②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。

③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。

④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。

⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

(2)聽診順序；

從二尖瓣區(qū)開始

肺動(dòng)脈區(qū)

主動(dòng)脈區(qū)

主動(dòng)脈第二聽診區(qū)

三尖瓣區(qū)。

(3)心臟聽診主要內(nèi)容。

心率、心律、正常心音、心音改變（正常、異常）、心臟雜音（正常、異常）、心包摩擦音。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日腹部視診

(1)腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)

肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘分）、腹股溝、臍及分區(qū)4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。(2)視診方法；

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。(3)視診主要內(nèi)容。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。

②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。

③皮疹、瘢痕、疝等。

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腹部觸診①正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。②檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。③檢查順序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。2、液波震顫觸診

患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。

第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日肝臟觸診

①被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。

第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日脾臟觸診

①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。

②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法。

第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽囊觸診膽囊觸診

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再