前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件

前列腺癌治療規(guī)范和

放射治療進(jìn)展錢立庭安徽省立醫(yī)院前列腺癌治療規(guī)范和

放射治療進(jìn)展錢立庭1前列腺癌發(fā)病概況前列腺癌治療方案選擇的重要參考指標(biāo)前列腺癌的治療原則與前列腺癌放射治療有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2011年NCCN前列腺癌治療指南前列腺癌發(fā)病概況2

前列腺癌發(fā)病情況

前列腺癌是男性生殖泌尿系常見的惡性腫瘤之一，在美國(guó)，前列腺癌發(fā)病率占男性腫瘤第一位,發(fā)病率高達(dá)100/10萬以上，死亡率占第二、三位。中國(guó)前列腺癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。在中國(guó)男性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率居第11位，死亡率居第16位。目前中國(guó)前列腺癌發(fā)病率正在不斷升高。前列腺癌發(fā)病情況前列腺癌是男性生3前列腺癌治療方案選擇的

重要參考指標(biāo)

前列腺癌的臨床分期組織學(xué)分級(jí)(G)

預(yù)期壽命預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)(綜合前幾項(xiàng)內(nèi)容）前列腺癌治療方案選擇的

重要參考指標(biāo)

前列腺癌的臨床分期42011年NCCN指南仍采用2002年AJCC

TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1臨床隱性腫瘤，既不能觸及，影像學(xué)也無法發(fā)現(xiàn)T1a切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積≦前列腺組織的5%T1b切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積﹥前列腺組織的5%T1c腫瘤經(jīng)穿刺活檢證實(shí)（例如，由于PSA升高）T2腫瘤局限于前列腺*T2a腫瘤累及一葉的一半或更少T2b腫瘤累及一葉的一半以上但僅累及一葉T2c腫瘤累及兩葉T3腫瘤突破前列腺被膜**T3a單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜受侵T3b精囊受侵T4腫瘤固定或除精囊外還侵犯臨近其他器官：膀胱頸部、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁2011年NCCN指南仍采用2002年AJCC

TNM5病理（pT）沒有pT1分級(jí)

pT2局限于前列腺內(nèi)

pT2a

腫瘤侵犯前列腺一葉的一半或更少

pT2b腫瘤侵犯前列腺一葉而且多于一半

pT2c腫瘤累及前列腺兩葉pT3前列腺外侵犯

pT3a單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜侵犯**

pT3b精囊侵犯pT4侵犯膀胱或直腸病理（pT）6區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）

病理(N)pNX無區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)本pN0無陽性的區(qū)域淋巴結(jié)pN1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）區(qū)域淋巴結(jié)（N）7遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）8前列腺癌的解剖分期與預(yù)后分組前列腺癌的解剖分期與預(yù)后分組9組織學(xué)分級(jí)(G)GX分級(jí)無法評(píng)估Gleason評(píng)分≦6高分化（輕度間變）Gleason評(píng)分7中分化（中度間變）Gleason評(píng)分8-10低分化/未分化（重度間變）

組織學(xué)分級(jí)(G)10解剖和淋巴引流膀胱直腸恥骨前列腺淋巴引流解剖和淋巴引流膀胱直恥骨前列腺淋巴引流11前列腺癌臨床病理特征與淋巴結(jié)陽性率臨床病理特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%)臨床分期 T2 10-25% T3 42-60%PSA <10ng/ml 0% >10ng/ml 63%Gleason 2-4分 15% 5-7分 40% 8-10分 60%

前列腺癌臨床病理特征與淋巴結(jié)陽性率臨床病理特征 淋巴結(jié)12預(yù)后分組及其標(biāo)準(zhǔn)局限期很低危險(xiǎn)組（預(yù)后很好）T1c，Gleason≤6分，PSA<10ng/ml,活檢陽性點(diǎn)少于3個(gè)，每個(gè)陽性點(diǎn)腫瘤范圍少于50%局限期低危險(xiǎn)組（預(yù)后好）T1-2a，Gleason2-6分，PSA<10ng/ml局限期中度危險(xiǎn)組（預(yù)后中等）T2b-2c或Gleason7分或PSA10-20ng/ml局限期高度危險(xiǎn)組（預(yù)后不良)很高危險(xiǎn)組T3a(高危）、T3b-T4(很高危）或Gleason8-10分或PSA>20ng/ml，局部晚期：任何T，N+，M0（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。晚期（轉(zhuǎn)移性)：任何T任何NM1預(yù)后分組及其標(biāo)準(zhǔn)局限期很低危險(xiǎn)組（預(yù)后很好）T1c，Gle13Gleason分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響

T1-2前列腺癌臨床隨診觀察結(jié)果癌癥專項(xiàng)生存率

（%）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率

（%）

5年10年5年10年Gleason2-4分98879381Gleason5-7分97878458Gleason8-10分67345126Gleason分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響

T1-2前列腺癌臨床隨診觀察14不同年齡的預(yù)期壽命實(shí)際年齡（歲）

平均預(yù)期壽命（年）

健康狀況很好預(yù)期壽命（年）

健康狀況差預(yù)期壽命（年）

65

1517--20

11--13701213--178--11

751010--146--8

8078--113--6不同年齡的預(yù)期壽命實(shí)際年齡平均預(yù)期壽命健康狀況很好健康15前列腺癌外科治療原則

盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）

廣泛盆腔淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率是局限性淋巴結(jié)清掃的兩倍.廣泛淋巴結(jié)清掃可以獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，治愈有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因此推薦廣泛PLND.可以采用剖腹、腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)施行廣泛淋巴結(jié)清掃。（當(dāng)轉(zhuǎn)移的可能性小于2%時(shí)，可以不采用廣泛淋巴結(jié)清掃）前列腺癌外科治療原則

盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）廣泛盆16前列腺癌外科治療原則

根治性前列腺切除手術(shù)指征：對(duì)可以完全切除的局限性前列腺癌，沒有嚴(yán)重合并癥，且預(yù)期壽命在10年以上者。腹腔鏡下和機(jī)器人輔助的前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)開展，對(duì)技術(shù)熟練者，效果和普通剖腹手術(shù)相當(dāng)。對(duì)于外照射后、近距離治療、冷凍手術(shù)后局部復(fù)發(fā)而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可以選擇性手術(shù)，但合并癥如尿失禁、勃起功能喪失、吻合后狹窄，等，發(fā)生率高。前列腺癌外科治療原則

根治性前列腺切除手術(shù)指征：對(duì)可以完全切17前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT)

不鼓勵(lì)在根治性前列腺癌切除術(shù)前采用新輔助ADT治療。在放射治療前、療中、療后采用ADT治療可以延長(zhǎng)病人的生存期。除了高?；颊咄?，放射治療后輔助雄激素阻斷治療并非標(biāo)準(zhǔn)治療。小體積、高分級(jí)的前列腺癌可以考慮使用4-6個(gè)月的雄激素阻斷治療，不必使用2-3年。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療18前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT)迄今，一項(xiàng)最大的采用高劑量（150mg）抗雄激素單藥bicalutamide（比卡魯胺）治療前列腺癌的隨機(jī)試驗(yàn)表明，抗雄激素治療推遲的疾病的復(fù)發(fā)，而沒有改善生存。還需要進(jìn)一步隨訪。淋巴結(jié)陽性前列腺癌根治術(shù)后立即并持續(xù)應(yīng)用ADT，與推遲應(yīng)用相比，顯著延長(zhǎng)總生存期。提示對(duì)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)盡早給予雄激素剝奪治療。隨著ADT應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，副作用也增加。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療19前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）ADT治療的時(shí)機(jī)對(duì)僅有PSA升高的患者，使用ADT的時(shí)間受PSA速率、病人焦慮程度、還有雄激素阻斷近期和長(zhǎng)期副作用等因素的影響。這部分患者中的大部分最終死于腫瘤，他們的預(yù)后與PSA水平，PSA變化速度（如PSA倍增時(shí)間）、最初的臨床分期、分級(jí)、根治性治療時(shí)PSA水平。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）ADT治20前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）雄激素阻斷治療的時(shí)機(jī)早期雄激素阻斷的效果可能優(yōu)于延遲雄激素阻斷。對(duì)PSA大于50ng/ml,和/或PSA倍增時(shí)間短，但預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)鼓勵(lì)盡早接受ADT治療。對(duì)于有腫瘤相關(guān)的癥狀或有明顯的轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)該立即使用ADT治療。早期使用ADT可以推遲轉(zhuǎn)移癥狀的出現(xiàn)，但是否能延長(zhǎng)生存期還不清楚。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）雄激素阻21前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式LHRH拮抗劑（藥物去勢(shì)）和雙側(cè)睪丸切除術(shù)（外科去勢(shì)）療效相等。對(duì)于轉(zhuǎn)移者，聯(lián)合雄激素阻斷（藥物或外科去勢(shì)加抗雄激素治療）并不比單獨(dú)去勢(shì)治療效果好。對(duì)于明顯有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，抗雄激素治療應(yīng)該在應(yīng)用LHRH拮抗劑之前或聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用至少7天，以防應(yīng)用LHRH拮抗劑導(dǎo)致睪丸激素的反跳產(chǎn)生癥狀。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式LHRH拮抗22前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式單獨(dú)用抗雄激素的效果不如藥物和外科去勢(shì)，不予推薦。沒有臨床資料支持使用三聯(lián)雄激素阻斷（finasteride--非那雄胺，dutasteride—和聯(lián)合雄激素阻斷。間斷性使雄激素阻斷治療，與持續(xù)雄激素阻斷相比可能會(huì)減少副作用而不降低生存率。但前者長(zhǎng)期效應(yīng)還不清楚。如果患者經(jīng)藥物或外科去勢(shì)后血清中睪丸激素沒有得到足夠抑制（低于50ng/dl），可以考慮另加內(nèi)分泌治療（用雌激素、抗雄激素、類固醇激素）。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式單獨(dú)用抗雄激23前列腺癌的化學(xué)治療原則對(duì)去勢(shì)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前列腺癌，可以考慮化療?；贗II期臨床實(shí)驗(yàn)資料，每三周一個(gè)療程的多西紫杉醇和強(qiáng)的松可作為一線治療方案。替換方案可以采用三周一療程的多西紫杉醇聯(lián)合estramustine（雌二醇氮芥），或三周一療程米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松方案。有兩個(gè)III期臨床研究證明以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案可以使晚期前列腺癌延長(zhǎng)生存。前列腺癌的化學(xué)治療原則對(duì)去勢(shì)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前列腺癌，可以考慮化24前列腺癌的化學(xué)治療原則SWOG9916試驗(yàn)：比較多西紫杉醇加estramustine和米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇和米托蒽醌組的中位生存期分別是17個(gè)月和15.6個(gè)月（P=0。01）。TAX327試驗(yàn)：比較多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌組的中位生存期分別是19.2個(gè)月和16.3個(gè)月（P=0。009）前列腺癌的化學(xué)治療原則SWOG9916試驗(yàn)：比較多西紫杉醇25前列腺癌的化學(xué)治療原則只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延長(zhǎng)生存，化療的期限應(yīng)權(quán)衡療效和毒性反應(yīng)。先前的實(shí)驗(yàn)中，患者可以接受多達(dá)10個(gè)周期的以多西紫杉醇為基礎(chǔ)方案的化療，直到病情進(jìn)展或限制性毒性出現(xiàn)。PSA升高不應(yīng)該可作為評(píng)價(jià)進(jìn)展的唯一指標(biāo)，還應(yīng)參考臨床和放射影像學(xué)指標(biāo)。前列腺癌的化學(xué)治療原則只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延長(zhǎng)26前列腺癌的化學(xué)治療原則應(yīng)鼓勵(lì)泰素類治療失敗的病人參加臨床實(shí)驗(yàn)。米托蒽醌的作用有限，迄今沒有含該藥的方案化療能改善生存期，提高生活質(zhì)量。如果沒有證據(jù)表明以前用多西紫杉醇治療病情進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)可以再次嘗試該方案。去勢(shì)復(fù)發(fā)的前列腺癌如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，推薦每3-4周使用一次唑萊磷酸，以預(yù)防骨折和其他骨并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥需要手術(shù)或放射治療。對(duì)去勢(shì)復(fù)發(fā)的前列腺癌，唑萊磷酸使用的最適宜期限尚未確定。前列腺癌的化學(xué)治療原則應(yīng)鼓勵(lì)泰素類治療失敗的病人參加臨床實(shí)驗(yàn)27前列腺癌的化學(xué)治療方案

雌莫司汀+多西他賽方案雌莫司汀280-300mg/次，2次/d,d1-5；多西他賽(Doc)75mg/m2，d1,iv,qtt,每3周重復(fù).奧沙利鉑+米托蒽醌方案奧沙利鉑200mg+5%G.S500ml，靜滴，第1天米托蒽醌(Mitoxantrone)5～10mg/m2，靜滴，連用3～5天。前列腺癌的化學(xué)治療方案雌莫28前列腺癌的化學(xué)治療方案多西他賽+強(qiáng)的松方案泰素帝60mg+5%G.S500ml，靜滴1h以上；每周1次，連用3次?；駾oc75mg/m2，每3周1次。PDN5mg,2/d,d1-21,口服，每21天重復(fù)。

多西他賽+卡培他濱方案泰素帝36mg/m2，w,iv,qtt,d1,8;卡培他濱1250mg/m2/d，分2次口服，d5-18;每4周重復(fù)。前列腺癌的化學(xué)治療方案多西他賽+強(qiáng)的松方案29前列腺癌的放射治療原則

外照射對(duì)低?；颊?，75-79Gy/36-41分次，常規(guī)分割，照射前列腺±精囊腺。對(duì)中高危者，78---80+Gy可提高控制率。對(duì)高危患者，應(yīng)采用盆腔淋巴結(jié)照射，同時(shí)采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療2--3年。對(duì)中危者，全盆腔淋巴結(jié)照射，同時(shí)采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個(gè)月。前列腺癌的放射治療原則

外照射對(duì)低危患者，75-79Gy/330前列腺癌的放射治療原則

外照射低?；颊卟恍枰邮芘枨涣馨徒Y(jié)照射或雄激素阻斷治療。應(yīng)采用IGRT，電子影像靶區(qū)追蹤系統(tǒng)等提高前列腺癌擺位和治療精度。對(duì)所有病理特征不佳，可檢測(cè)PSA，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可給予輔助性或挽救性放射治療。前列腺癌的放射治療原則

外照射低?；颊卟恍枰邮芘枨涣馨徒Y(jié)照31前列腺癌的放射治療原則

近距離治療

對(duì)低危患者，可采用單一的永久性近距離治療。對(duì)中度危險(xiǎn)者：近距離治療+外照射（40—50Gy）+用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個(gè)月；對(duì)高?；颊?，一般不主張永久性近距離治療，但部分患者近距離照射+外照射+雄激素阻斷，可能有效。前列腺癌的放射治療原則

近距離治療對(duì)低危患者，可采用單一的32前列腺癌的放射治療原則

近距離治療腫瘤過大或過小，膀胱出口處梗阻，或以前經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，等使得近距離治療困難?？刹捎眯螺o助雄激素阻斷治療縮小腫瘤后再近距離治療。植入治療后需要進(jìn)行計(jì)量學(xué)評(píng)估，保證插植質(zhì)量單純近距離治療的劑量推薦：碘-125，145Gy；鈀-103125Gy。如果在外照射40—50Gy后補(bǔ)量照射，碘-125和鈀-103的劑量分別為110Gy和90--100Gy。前列腺癌的放射治療原則

近距離治療腫瘤過大或過小，膀胱出口處33可以用高劑量率近距離治療取代低劑量率近距離治療高劑量率近距離治療和外照射聯(lián)合的劑量搭配

外照射:40—50Gy

近距離照射：9.5—10.5Gy/次，共2次5.5---7.5Gy/次，共3次4.0—6.0Gy/次，共4次前列腺癌的放射治療原則

近距離治療可以用高劑量率近距離治療取代低劑量率近距離治療前列腺癌的放射34姑息放射治療

非脊柱骨轉(zhuǎn)移，可一次性800cGy，或3000cGy/10次廣泛骨轉(zhuǎn)移，可采用放射性同位素鍶-89釤-153，姑息治療。姑息放射治療非脊柱骨轉(zhuǎn)移，可一次性800cGy，35與前列腺癌放射治療有關(guān)的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

一、前列腺癌放射治療劑量的研究二、前列腺癌術(shù)后輔助放射治療與單純手術(shù)的比較三、前列腺癌放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的研究四、前列腺癌SBRT研究與前列腺癌放射治療有關(guān)的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一、前列腺癌放36前列腺癌放射治療

劑量效應(yīng)研究前列腺癌放射治療

劑量效應(yīng)研究37前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-1:M.D.Anderson

1127例入組,其中大野照射46Gy后,改盒式4野照射,總劑量60-70Gy共994例,該3D-CRT6野照射,總劑量74-78Gy共161例按總劑量分為三組

≤67Gy;>67-77Gy;>77Gy

沒有接受新輔助或輔助抗雄激素治療中位隨訪51.8個(gè)月IntJRadiatOncolBiolPhys.2000,1;48(2):507-12.前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-1:M.D.Ande38

結(jié)果全組低,中,高劑量組4年無生化失敗率分別為54%,71%,and77%(p<0.0001),劑量是獨(dú)立預(yù)后因素.劑量從≤67Gy

遞增到>67-77Gy，無論療前PSA水平,T分期,Gleason評(píng)分如何,劑量和生化控制率正相關(guān)當(dāng)劑量從>67-77Gy遞增到>77Gy,只有PSA?10ng/ml者,能從劑量增加中獲益,其他如T1/T2andGleason2-6分有獲益趨勢(shì).結(jié)果全組低,中,高劑量組4年無生化失敗率分別為54%,739

療前PSA>10ng/ml、T1/T2的中和高劑量組的4年生化控制率分別為61%和93%.中等危險(xiǎn)因素的患者,在60-78Gy劑量范圍內(nèi),4年生化控制率,與劑量呈很強(qiáng)的線性關(guān)系.療前PSA>10ng/ml、T1/T2的中和高劑量組的40劑量(Gy)%局部控制率LevegrunS,2000MSKCC:前列腺癌照射劑量(Gy)照射劑量和局部控制率曲線前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-2劑量(Gy)%LevegrunS,2000MSKCC:41MDACC:隨機(jī)分組研究前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-3月(治療后)PollackA,etal.IJROBP,53:1097,20026年無失敗生存率78Gy:70%70Gy:64%MDACC:隨機(jī)分組研究前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-342前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-3

(Long-termresultsoftheM.D.Andersonrandomizeddose-escalationtrialforprostatecancer.)

301patientsT1btoT3

randomized

70Gy

78Gy

medianfollow-upisnow8.7years.

PSAfailure,clinicalfailure,distantmetastasis,disease-specific,andoverallsurvivalcomplicationratesat8yearspost-treatment.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Jan1;70(1):67-74.

前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-3

(Long-termre43前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件44vv45前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件46前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件47前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件48前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件49PROG95-09:5年bNED前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-4ZietmanAL,etal.JAMA,294:1233-1239,2005PROG95-09:5年bNED前列腺癌照射劑量對(duì)生存率50Whatdoseofexternal-beamradiationishighenoughforprostatecancer?1,530men3D-CRTfourisocenterdosegroups:<70Gyn=4370-74.9Gyn=55275-79.9Gyn=568>or=80Gyn=367endpoints:freedomfrombiochemicalfailure(FFBF)freedomfromdistantmetastases(FFDM)

IntJRadiatOncolBiolPhys.2007Jul1;68(3):682-9Whatdoseofexternal-beamrad51前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件52前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件53前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件54前列腺癌提高照射劑量與療效作者Year分期PSA(ng/ml)例數(shù)劑量放療PFS/bNED生存率(5年)MDACCPollack2000cT1-3N0M015015170Gy78Gy常規(guī)三維適形69%*79%P<0.05PROG95-092005cT1b-T2bN01519719570.2GyE79.2GyE質(zhì)子+光子61.4%80.4%P<0.001NACanada2005cT2-3pN0M0535166Gy75Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%P=.002494%92%CKVO96-10Dutch2006T1b-4N0M06033233768Gy78Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT54%64%P=0.01GETUGFrance2004T1-T3aN0M030670Gy80Gy全盆全盆+3DCRTNA前列腺癌提高照射劑量與療效作者Year分期PSA例數(shù)劑量放療55局部晚期前列腺癌的術(shù)后

輔助性放射治療

局部晚期前列腺癌的術(shù)后

輔助性放射治療

56前列腺癌輔助放射治療與單純手術(shù)的比較研究當(dāng)腫瘤范圍超出前列腺時(shí)(T3期，浸透包膜，切緣陽性和/或侵犯精囊)，就可能發(fā)生局部控制失敗。多項(xiàng)回顧性研究表明，術(shù)后放療可以改善這部分病人的盆腔腫瘤控制率，并可降低前列腺癌局部復(fù)發(fā)率和生化復(fù)發(fā)率，但多數(shù)研究結(jié)果是患者總生存率沒有提高.前列腺癌輔助放射治療與單純手術(shù)的比較研究當(dāng)腫瘤范圍超出前列腺57EORTC22911研究結(jié)果:1.切緣陽性是最強(qiáng)的術(shù)后立即放射治療的指證.第5年時(shí),對(duì)于切緣陽性者,術(shù)后立即放療可以在1000例患者中預(yù)防291起事件,而切緣陰性者,只預(yù)防88起.(JClinOncol.2007Sep20;25(27):4178-86)1,005例pT3and/or切緣(+)隨機(jī)分組等待觀察(503例)常規(guī)輔助放療(502例)EORTC22911研究結(jié)果:1,005例pT3a58前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件59前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件60.這項(xiàng)研究結(jié)果提示:對(duì)于切緣陰性的前列腺癌患者,術(shù)后即刻進(jìn)行輔助放射治療可能是不必要的.可以隨訪觀察,必要時(shí)再考慮放射治療..61美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床研究觀察輔助放射治療對(duì)于pT3N0M0前列腺癌的價(jià)值NCT00394511

觀察指標(biāo):無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存、PSA失敗率無復(fù)發(fā)生存率、總生存率無需內(nèi)分泌治療術(shù)后并發(fā)癥

[

JAMA.2006Nov15;296(19):2329-35]425例前列腺根治術(shù)后(pT3N0M0)隨機(jī)分組密切觀察(211例)局部外照射60~64Gy(214例)美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床研究觀察輔助放射治療對(duì)于pT3N0M062前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件63前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件64前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件65局部晚期施行前列腺根治性手術(shù)的患者，輔助性放射治療可以明顯降低PSA和實(shí)體瘤的復(fù)發(fā)率，雖然沒有明顯提高無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率。局部晚期施行前列腺根治性手術(shù)的患者，輔助性放射治療可以明顯降66前列腺癌放射治療聯(lián)合

內(nèi)分泌治療

前列腺癌放射治療聯(lián)合

內(nèi)分泌治療

67放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單純放射治療的比較研究RTOG85-31研究顯示，放療后接受LHRH-a輔助治療的局部晚期前列腺癌患者總生存率、無病生存率明顯高于單純放射治療,而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部治療失敗率均明顯低于單純放療者。EORTC22893研究表明,放療加內(nèi)分泌治療的患者8年總生存率均顯著高于單純放療者。放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單純放射治療的比較研究RTOG85-368AST:androgensuppressiontherapy.

單純放療放療+AST(6個(gè)月)randomizedto

中位隨訪7.6年

74例死亡單純放療44放療+AST30

206例病灶局限但有不良預(yù)后因素的前列腺癌JAMA.2008Jan23;299(3):289-95.AST:androgensuppressionthe69對(duì)于沒有或有輕微合并癥的患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率明顯增加(31比11，P<.001)。有中到重度合并癥患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率沒有明顯增加（13比19，P=.08).對(duì)于局限但有不良預(yù)后者，放射治療+6個(gè)月的內(nèi)分泌治療，可以增加總生存期。（有中到重度合并癥者除外）對(duì)于沒有或有輕微合并癥的患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+70前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件71前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件72RTOG85-31,86-10,and92-02研究遠(yuǎn)期毒性總結(jié).入組2922例局部晚期或高危前列腺癌。放療加內(nèi)分泌治療與單純放療進(jìn)行比較中位隨訪10.3年采用RTOG晚反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)胃腸道和泌尿系統(tǒng)3級(jí)以上毒性反應(yīng)。

(IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Feb1;70(2):437-41)RTOG85-31,86-10,and92-02研究遠(yuǎn)期73前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件74前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件75前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件76多因素分析顯示，年齡70歲以上，所有3級(jí)以上晚期毒性反應(yīng)（作治療類型調(diào)整）都明顯減少[HR]=0.78,p=0.0476)。放射治療聯(lián)合短期內(nèi)分泌治療與單獨(dú)放療相比，3級(jí)胃腸道和泌尿生殖道及其他反應(yīng)都明顯減少(p值分別為0.00006、0.0037、0.0127)。放射治療聯(lián)合長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療與單獨(dú)放療相比，僅3級(jí)泌尿生殖道反應(yīng)明顯減少(p=0.023)。

放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療安全有效！多因素分析顯示，年齡70歲以上，所有3級(jí)以上晚期毒性反應(yīng)（作77鑒于內(nèi)分泌治療給患者帶來如此多益處，早在2005年EAU指南就推薦，放療同時(shí)行內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療，可提高局部進(jìn)展性前列腺癌患者總生存率。鑒于內(nèi)分泌治療給患者帶來如此多益處，早在2005年EAU指南78前列腺癌SBRT研究已有不少臨床資料證實(shí)：對(duì)前列腺癌采用大分次劑量照射，較常規(guī)分次劑量（1.8-2.0Gy/次)不僅縮短總療程，降低治療費(fèi)用，療效更為優(yōu)越。Cyberknife因具有實(shí)時(shí)追蹤前列腺運(yùn)動(dòng)的能力，因而在前列腺癌的SBRT中發(fā)揮重要作用。前列腺癌SBRT研究已有不少臨床資料證實(shí)：對(duì)前列腺79盡管從放射生物學(xué)角度看，前列腺癌適宜采用SBRT，但一直以來有很多爭(zhēng)議，關(guān)鍵問題是治療精度。Cyberknife實(shí)現(xiàn)的SBRT取得很好的療效，并且副反應(yīng)小盡管從放射生物學(xué)角度看，前列腺癌適宜采用SBRT，但80前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件8124例前列腺癌患者，中高危險(xiǎn)性IMRT治療50.4Gy/28次Cyberknife19.6Gy/3次加或不加雄激素剝奪治療24例前列腺癌患者，中高危險(xiǎn)性82結(jié)果所有患者均完成治療，平均隨訪9.3個(gè)月未接受ADT治療者，療前平均PSA10ng/ml,療后6個(gè)月下降到1.5ng/ml有II度泌尿和消化道急性反應(yīng)，沒有出現(xiàn)III度及以上反應(yīng)，療后6個(gè)月相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分恢復(fù)到基線水平結(jié)論：這種聯(lián)合IMRT和SBRT加量的治療模式可行，值得進(jìn)一步研究。結(jié)果所有患者均完成治療，平均隨訪9.3個(gè)月83前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件84前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件8541例低危前列腺癌，Cyberknife治療35-36.25Gy/5次，未接受內(nèi)分泌治療中位隨訪5年，觀察生存率和毒性（RTOG標(biāo)準(zhǔn)）。41例低危前列腺癌，Cyberknife治療86結(jié)果5年無生化進(jìn)展生存率93%，無4度急性反應(yīng)，無3度晚期直腸反應(yīng)，僅1例3度泌尿道晚期毒性反應(yīng)。結(jié)果5年無生化進(jìn)展生存率93%，無4度急性反應(yīng)，87Cyberknife會(huì)造成睪丸核酸的短暫照射，放療后性腺機(jī)能減退，其影響多大，有待研究Cyberknife會(huì)造成睪丸核酸的短暫照射，放療后性腺機(jī)88前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件89結(jié)論：采用Cyberknife實(shí)施SBRT，前列腺癌患者血清中睪丸激素水平療后1年下降23.75%，但生化性腺技能減退率并沒有增加結(jié)論：采用Cyberknife實(shí)施SBRT，前列腺癌患者血902011年NCCN關(guān)于前列腺癌的治療指南2011年NCCN關(guān)于前列腺癌的91前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件92前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件93前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件94前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件95前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件96前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件97前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件98前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件99前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件1002011年與2010年指南的一些改變2011年的前列腺癌治療指南中增加了兩種藥物其一為：Dendreon公司生產(chǎn)的前列腺疫苗制劑sipuleuce1TIII期臨床試驗(yàn)證明：應(yīng)用前列腺疫苗制劑sipuleuce1T，可以使平均生存期由對(duì)照組的21.7個(gè)月，延長(zhǎng)到治療組的25.8個(gè)月，減少死亡危險(xiǎn)22%sipuleuce1．T耐受性好，常見的并發(fā)癥是寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛。2011年與2010年指南的一些改變2011年的前列腺癌治療101sipuleuce1．T的應(yīng)用指證去勢(shì)治療失敗的前列腺癌患者，應(yīng)用sipuleuce1．T應(yīng)具備如下條件：一般狀況良好預(yù)期生存6個(gè)月以上無內(nèi)臟器官受侵無癥狀或僅有輕微癥狀sipuleuce1．T的應(yīng)用指證去勢(shì)治療失敗的前列腺癌患者102其二為：狄諾塞麥（Denosumab）

狄諾塞麥（Denosumab）---完全人源性單克隆抗體，可抑制能影響破骨細(xì)胞活性的核因子kB受體活化因子配基（RANKL)，從而降低骨吸收。對(duì)去勢(shì)治療失敗，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，可以使用Denosumab（狄諾塞麥）或唑來磷酸預(yù)防疾病引起的骨并發(fā)癥，如骨折、脊椎壓迫、及需要手術(shù)和放療。與唑來磷酸相比，狄諾塞麥對(duì)預(yù)防骨事件作用更好。其二為：狄諾塞麥（Denosumab）狄諾塞麥（De103Denosumab使用注意事項(xiàng)

狄諾塞麥皮下給藥，每4周一次，雖然沒有要求做腎功能檢測(cè)，但肌酐清除率﹤30ML/min,不推薦使用，肌酐清除率﹤60ML/min,發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥的危險(xiǎn)性增加。狄諾塞麥發(fā)生低鈣的可能性是唑來磷酸的2倍，所有使用狄諾塞麥的患者都需補(bǔ)充維生素D和鈣。Denosumab和唑來磷酸兩者都可以發(fā)生頜骨壞死，特別是拔牙、牙衛(wèi)生狀況差、或牙校正。Denosumab使用注意事項(xiàng)狄諾塞麥皮下給藥，每4周一次104目前尚不確定的Denosumab和唑來磷酸最佳使用期限尚不確定以前使用過唑來磷酸的患者使用Denosumab的毒性尚不清楚目前尚不確定的105

謝謝大家！謝謝大家！106前列腺癌治療規(guī)范和

放射治療進(jìn)展錢立庭安徽省立醫(yī)院前列腺癌治療規(guī)范和

放射治療進(jìn)展錢立庭107前列腺癌發(fā)病概況前列腺癌治療方案選擇的重要參考指標(biāo)前列腺癌的治療原則與前列腺癌放射治療有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2011年NCCN前列腺癌治療指南前列腺癌發(fā)病概況108

前列腺癌發(fā)病情況

前列腺癌是男性生殖泌尿系常見的惡性腫瘤之一，在美國(guó)，前列腺癌發(fā)病率占男性腫瘤第一位,發(fā)病率高達(dá)100/10萬以上，死亡率占第二、三位。中國(guó)前列腺癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。在中國(guó)男性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率居第11位，死亡率居第16位。目前中國(guó)前列腺癌發(fā)病率正在不斷升高。前列腺癌發(fā)病情況前列腺癌是男性生109前列腺癌治療方案選擇的

重要參考指標(biāo)

前列腺癌的臨床分期組織學(xué)分級(jí)(G)

預(yù)期壽命預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)(綜合前幾項(xiàng)內(nèi)容）前列腺癌治療方案選擇的

重要參考指標(biāo)

前列腺癌的臨床分期1102011年NCCN指南仍采用2002年AJCC

TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1臨床隱性腫瘤，既不能觸及，影像學(xué)也無法發(fā)現(xiàn)T1a切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積≦前列腺組織的5%T1b切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積﹥前列腺組織的5%T1c腫瘤經(jīng)穿刺活檢證實(shí)（例如，由于PSA升高）T2腫瘤局限于前列腺*T2a腫瘤累及一葉的一半或更少T2b腫瘤累及一葉的一半以上但僅累及一葉T2c腫瘤累及兩葉T3腫瘤突破前列腺被膜**T3a單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜受侵T3b精囊受侵T4腫瘤固定或除精囊外還侵犯臨近其他器官：膀胱頸部、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁2011年NCCN指南仍采用2002年AJCC

TNM111病理（pT）沒有pT1分級(jí)

pT2局限于前列腺內(nèi)

pT2a

腫瘤侵犯前列腺一葉的一半或更少

pT2b腫瘤侵犯前列腺一葉而且多于一半

pT2c腫瘤累及前列腺兩葉pT3前列腺外侵犯

pT3a單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜侵犯**

pT3b精囊侵犯pT4侵犯膀胱或直腸病理（pT）112區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）

病理(N)pNX無區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)本pN0無陽性的區(qū)域淋巴結(jié)pN1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）區(qū)域淋巴結(jié)（N）113遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）114前列腺癌的解剖分期與預(yù)后分組前列腺癌的解剖分期與預(yù)后分組115組織學(xué)分級(jí)(G)GX分級(jí)無法評(píng)估Gleason評(píng)分≦6高分化（輕度間變）Gleason評(píng)分7中分化（中度間變）Gleason評(píng)分8-10低分化/未分化（重度間變）

組織學(xué)分級(jí)(G)116解剖和淋巴引流膀胱直腸恥骨前列腺淋巴引流解剖和淋巴引流膀胱直恥骨前列腺淋巴引流117前列腺癌臨床病理特征與淋巴結(jié)陽性率臨床病理特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%)臨床分期 T2 10-25% T3 42-60%PSA <10ng/ml 0% >10ng/ml 63%Gleason 2-4分 15% 5-7分 40% 8-10分 60%

前列腺癌臨床病理特征與淋巴結(jié)陽性率臨床病理特征 淋巴結(jié)118預(yù)后分組及其標(biāo)準(zhǔn)局限期很低危險(xiǎn)組（預(yù)后很好）T1c，Gleason≤6分，PSA<10ng/ml,活檢陽性點(diǎn)少于3個(gè)，每個(gè)陽性點(diǎn)腫瘤范圍少于50%局限期低危險(xiǎn)組（預(yù)后好）T1-2a，Gleason2-6分，PSA<10ng/ml局限期中度危險(xiǎn)組（預(yù)后中等）T2b-2c或Gleason7分或PSA10-20ng/ml局限期高度危險(xiǎn)組（預(yù)后不良)很高危險(xiǎn)組T3a(高危）、T3b-T4(很高危）或Gleason8-10分或PSA>20ng/ml，局部晚期：任何T，N+，M0（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。晚期（轉(zhuǎn)移性)：任何T任何NM1預(yù)后分組及其標(biāo)準(zhǔn)局限期很低危險(xiǎn)組（預(yù)后很好）T1c，Gle119Gleason分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響

T1-2前列腺癌臨床隨診觀察結(jié)果癌癥專項(xiàng)生存率

（%）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率

（%）

5年10年5年10年Gleason2-4分98879381Gleason5-7分97878458Gleason8-10分67345126Gleason分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響

T1-2前列腺癌臨床隨診觀察120不同年齡的預(yù)期壽命實(shí)際年齡（歲）

平均預(yù)期壽命（年）

健康狀況很好預(yù)期壽命（年）

健康狀況差預(yù)期壽命（年）

65

1517--20

11--13701213--178--11

751010--146--8

8078--113--6不同年齡的預(yù)期壽命實(shí)際年齡平均預(yù)期壽命健康狀況很好健康121前列腺癌外科治療原則

盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）

廣泛盆腔淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率是局限性淋巴結(jié)清掃的兩倍.廣泛淋巴結(jié)清掃可以獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，治愈有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因此推薦廣泛PLND.可以采用剖腹、腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)施行廣泛淋巴結(jié)清掃。（當(dāng)轉(zhuǎn)移的可能性小于2%時(shí)，可以不采用廣泛淋巴結(jié)清掃）前列腺癌外科治療原則

盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）廣泛盆122前列腺癌外科治療原則

根治性前列腺切除手術(shù)指征：對(duì)可以完全切除的局限性前列腺癌，沒有嚴(yán)重合并癥，且預(yù)期壽命在10年以上者。腹腔鏡下和機(jī)器人輔助的前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)開展，對(duì)技術(shù)熟練者，效果和普通剖腹手術(shù)相當(dāng)。對(duì)于外照射后、近距離治療、冷凍手術(shù)后局部復(fù)發(fā)而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可以選擇性手術(shù)，但合并癥如尿失禁、勃起功能喪失、吻合后狹窄，等，發(fā)生率高。前列腺癌外科治療原則

根治性前列腺切除手術(shù)指征：對(duì)可以完全切123前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT)

不鼓勵(lì)在根治性前列腺癌切除術(shù)前采用新輔助ADT治療。在放射治療前、療中、療后采用ADT治療可以延長(zhǎng)病人的生存期。除了高?；颊咄猓派渲委熀筝o助雄激素阻斷治療并非標(biāo)準(zhǔn)治療。小體積、高分級(jí)的前列腺癌可以考慮使用4-6個(gè)月的雄激素阻斷治療，不必使用2-3年。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療124前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT)迄今，一項(xiàng)最大的采用高劑量（150mg）抗雄激素單藥bicalutamide（比卡魯胺）治療前列腺癌的隨機(jī)試驗(yàn)表明，抗雄激素治療推遲的疾病的復(fù)發(fā)，而沒有改善生存。還需要進(jìn)一步隨訪。淋巴結(jié)陽性前列腺癌根治術(shù)后立即并持續(xù)應(yīng)用ADT，與推遲應(yīng)用相比，顯著延長(zhǎng)總生存期。提示對(duì)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)盡早給予雄激素剝奪治療。隨著ADT應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，副作用也增加。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療125前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）ADT治療的時(shí)機(jī)對(duì)僅有PSA升高的患者，使用ADT的時(shí)間受PSA速率、病人焦慮程度、還有雄激素阻斷近期和長(zhǎng)期副作用等因素的影響。這部分患者中的大部分最終死于腫瘤，他們的預(yù)后與PSA水平，PSA變化速度（如PSA倍增時(shí)間）、最初的臨床分期、分級(jí)、根治性治療時(shí)PSA水平。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）ADT治126前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）雄激素阻斷治療的時(shí)機(jī)早期雄激素阻斷的效果可能優(yōu)于延遲雄激素阻斷。對(duì)PSA大于50ng/ml,和/或PSA倍增時(shí)間短，但預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)鼓勵(lì)盡早接受ADT治療。對(duì)于有腫瘤相關(guān)的癥狀或有明顯的轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)該立即使用ADT治療。早期使用ADT可以推遲轉(zhuǎn)移癥狀的出現(xiàn)，但是否能延長(zhǎng)生存期還不清楚。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）雄激素阻127前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式LHRH拮抗劑（藥物去勢(shì)）和雙側(cè)睪丸切除術(shù)（外科去勢(shì)）療效相等。對(duì)于轉(zhuǎn)移者，聯(lián)合雄激素阻斷（藥物或外科去勢(shì)加抗雄激素治療）并不比單獨(dú)去勢(shì)治療效果好。對(duì)于明顯有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，抗雄激素治療應(yīng)該在應(yīng)用LHRH拮抗劑之前或聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用至少7天，以防應(yīng)用LHRH拮抗劑導(dǎo)致睪丸激素的反跳產(chǎn)生癥狀。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式LHRH拮抗128前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式單獨(dú)用抗雄激素的效果不如藥物和外科去勢(shì)，不予推薦。沒有臨床資料支持使用三聯(lián)雄激素阻斷（finasteride--非那雄胺，dutasteride—和聯(lián)合雄激素阻斷。間斷性使雄激素阻斷治療，與持續(xù)雄激素阻斷相比可能會(huì)減少副作用而不降低生存率。但前者長(zhǎng)期效應(yīng)還不清楚。如果患者經(jīng)藥物或外科去勢(shì)后血清中睪丸激素沒有得到足夠抑制（低于50ng/dl），可以考慮另加內(nèi)分泌治療（用雌激素、抗雄激素、類固醇激素）。前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則

最佳雄激素阻斷治療模式單獨(dú)用抗雄激129前列腺癌的化學(xué)治療原則對(duì)去勢(shì)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前列腺癌，可以考慮化療?；贗II期臨床實(shí)驗(yàn)資料，每三周一個(gè)療程的多西紫杉醇和強(qiáng)的松可作為一線治療方案。替換方案可以采用三周一療程的多西紫杉醇聯(lián)合estramustine（雌二醇氮芥），或三周一療程米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松方案。有兩個(gè)III期臨床研究證明以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案可以使晚期前列腺癌延長(zhǎng)生存。前列腺癌的化學(xué)治療原則對(duì)去勢(shì)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前列腺癌，可以考慮化130前列腺癌的化學(xué)治療原則SWOG9916試驗(yàn)：比較多西紫杉醇加estramustine和米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇和米托蒽醌組的中位生存期分別是17個(gè)月和15.6個(gè)月（P=0。01）。TAX327試驗(yàn)：比較多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌組的中位生存期分別是19.2個(gè)月和16.3個(gè)月（P=0。009）前列腺癌的化學(xué)治療原則SWOG9916試驗(yàn)：比較多西紫杉醇131前列腺癌的化學(xué)治療原則只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延長(zhǎng)生存，化療的期限應(yīng)權(quán)衡療效和毒性反應(yīng)。先前的實(shí)驗(yàn)中，患者可以接受多達(dá)10個(gè)周期的以多西紫杉醇為基礎(chǔ)方案的化療，直到病情進(jìn)展或限制性毒性出現(xiàn)。PSA升高不應(yīng)該可作為評(píng)價(jià)進(jìn)展的唯一指標(biāo)，還應(yīng)參考臨床和放射影像學(xué)指標(biāo)。前列腺癌的化學(xué)治療原則只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延長(zhǎng)132前列腺癌的化學(xué)治療原則應(yīng)鼓勵(lì)泰素類治療失敗的病人參加臨床實(shí)驗(yàn)。米托蒽醌的作用有限，迄今沒有含該藥的方案化療能改善生存期，提高生活質(zhì)量。如果沒有證據(jù)表明以前用多西紫杉醇治療病情進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)可以再次嘗試該方案。去勢(shì)復(fù)發(fā)的前列腺癌如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，推薦每3-4周使用一次唑萊磷酸，以預(yù)防骨折和其他骨并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥需要手術(shù)或放射治療。對(duì)去勢(shì)復(fù)發(fā)的前列腺癌，唑萊磷酸使用的最適宜期限尚未確定。前列腺癌的化學(xué)治療原則應(yīng)鼓勵(lì)泰素類治療失敗的病人參加臨床實(shí)驗(yàn)133前列腺癌的化學(xué)治療方案

雌莫司汀+多西他賽方案雌莫司汀280-300mg/次，2次/d,d1-5；多西他賽(Doc)75mg/m2，d1,iv,qtt,每3周重復(fù).奧沙利鉑+米托蒽醌方案奧沙利鉑200mg+5%G.S500ml，靜滴，第1天米托蒽醌(Mitoxantrone)5～10mg/m2，靜滴，連用3～5天。前列腺癌的化學(xué)治療方案雌莫134前列腺癌的化學(xué)治療方案多西他賽+強(qiáng)的松方案泰素帝60mg+5%G.S500ml，靜滴1h以上；每周1次，連用3次?；駾oc75mg/m2，每3周1次。PDN5mg,2/d,d1-21,口服，每21天重復(fù)。

多西他賽+卡培他濱方案泰素帝36mg/m2，w,iv,qtt,d1,8;卡培他濱1250mg/m2/d，分2次口服，d5-18;每4周重復(fù)。前列腺癌的化學(xué)治療方案多西他賽+強(qiáng)的松方案135前列腺癌的放射治療原則

外照射對(duì)低?；颊?，75-79Gy/36-41分次，常規(guī)分割，照射前列腺±精囊腺。對(duì)中高危者，78---80+Gy可提高控制率。對(duì)高?；颊撸瑧?yīng)采用盆腔淋巴結(jié)照射，同時(shí)采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療2--3年。對(duì)中危者，全盆腔淋巴結(jié)照射，同時(shí)采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個(gè)月。前列腺癌的放射治療原則

外照射對(duì)低?；颊?，75-79Gy/3136前列腺癌的放射治療原則

外照射低危患者不需要接受盆腔淋巴結(jié)照射或雄激素阻斷治療。應(yīng)采用IGRT，電子影像靶區(qū)追蹤系統(tǒng)等提高前列腺癌擺位和治療精度。對(duì)所有病理特征不佳，可檢測(cè)PSA，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可給予輔助性或挽救性放射治療。前列腺癌的放射治療原則

外照射低?；颊卟恍枰邮芘枨涣馨徒Y(jié)照137前列腺癌的放射治療原則

近距離治療

對(duì)低?；颊?，可采用單一的永久性近距離治療。對(duì)中度危險(xiǎn)者：近距離治療+外照射（40—50Gy）+用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個(gè)月；對(duì)高?；颊?，一般不主張永久性近距離治療，但部分患者近距離照射+外照射+雄激素阻斷，可能有效。前列腺癌的放射治療原則

近距離治療對(duì)低危患者，可采用單一的138前列腺癌的放射治療原則

近距離治療腫瘤過大或過小，膀胱出口處梗阻，或以前經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，等使得近距離治療困難。可采用新輔助雄激素阻斷治療縮小腫瘤后再近距離治療。植入治療后需要進(jìn)行計(jì)量學(xué)評(píng)估，保證插植質(zhì)量單純近距離治療的劑量推薦：碘-125，145Gy；鈀-103125Gy。如果在外照射40—50Gy后補(bǔ)量照射，碘-125和鈀-103的劑量分別為110Gy和90--100Gy。前列腺癌的放射治療原則

近距離治療腫瘤過大或過小，膀胱出口處139可以用高劑量率近距離治療取代低劑量率近距離治療高劑量率近距離治療和外照射聯(lián)合的劑量搭配

外照射:40—50Gy

近距離照射：9.5—10.5Gy/次，共2次5.5---7.5Gy/次，共3次4.0—6.0Gy/次，共4次前列腺癌的放射治療原則

近距離治療可以用高劑量率近距離治療取代低劑量率近距離治療前列腺癌的放射140姑息放射治療

非脊柱骨轉(zhuǎn)移，可一次性800cGy，或3000cGy/10次廣泛骨轉(zhuǎn)移，可采用放射性同位素鍶-89釤-153，姑息治療。姑息放射治療非脊柱骨轉(zhuǎn)移，可一次性800cGy，141與前列腺癌放射治療有關(guān)的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

一、前列腺癌放射治療劑量的研究二、前列腺癌術(shù)后輔助放射治療與單純手術(shù)的比較三、前列腺癌放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的研究四、前列腺癌SBRT研究與前列腺癌放射治療有關(guān)的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一、前列腺癌放142前列腺癌放射治療

劑量效應(yīng)研究前列腺癌放射治療

劑量效應(yīng)研究143前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-1:M.D.Anderson

1127例入組,其中大野照射46Gy后,改盒式4野照射,總劑量60-70Gy共994例,該3D-CRT6野照射,總劑量74-78Gy共161例按總劑量分為三組

≤67Gy;>67-77Gy;>77Gy

沒有接受新輔助或輔助抗雄激素治療中位隨訪51.8個(gè)月IntJRadiatOncolBiolPhys.2000,1;48(2):507-12.前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-1:M.D.Ande144

結(jié)果全組低,中,高劑量組4年無生化失敗率分別為54%,71%,and77%(p<0.0001),劑量是獨(dú)立預(yù)后因素.劑量從≤67Gy

遞增到>67-77Gy，無論療前PSA水平,T分期,Gleason評(píng)分如何,劑量和生化控制率正相關(guān)當(dāng)劑量從>67-77Gy遞增到>77Gy,只有PSA?10ng/ml者,能從劑量增加中獲益,其他如T1/T2andGleason2-6分有獲益趨勢(shì).結(jié)果全組低,中,高劑量組4年無生化失敗率分別為54%,7145

療前PSA>10ng/ml、T1/T2的中和高劑量組的4年生化控制率分別為61%和93%.中等危險(xiǎn)因素的患者,在60-78Gy劑量范圍內(nèi),4年生化控制率,與劑量呈很強(qiáng)的線性關(guān)系.療前PSA>10ng/ml、T1/T2的中和高劑量組的146劑量(Gy)%局部控制率LevegrunS,2000MSKCC:前列腺癌照射劑量(Gy)照射劑量和局部控制率曲線前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-2劑量(Gy)%LevegrunS,2000MSKCC:147MDACC:隨機(jī)分組研究前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-3月(治療后)PollackA,etal.IJROBP,53:1097,20026年無失敗生存率78Gy:70%70Gy:64%MDACC:隨機(jī)分組研究前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-3148前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-3

(Long-termresultsoftheM.D.Andersonrandomizeddose-escalationtrialforprostatecancer.)

301patientsT1btoT3

randomized

70Gy

78Gy

medianfollow-upisnow8.7years.

PSAfailure,clinicalfailure,distantmetastasis,disease-specific,andoverallsurvivalcomplicationratesat8yearspost-treatment.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Jan1;70(1):67-74.

前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-3

(Long-termre149前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件150vv151前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件152前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件153前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件154前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件155PROG95-09:5年bNED前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-4ZietmanAL,etal.JAMA,294:1233-1239,2005PROG95-09:5年bNED前列腺癌照射劑量對(duì)生存率156Whatdoseofexternal-beamradiationishighenoughforprostatecancer?1,530men3D-CRTfourisocenterdosegroups:<70Gyn=4370-74.9Gyn=55275-79.9Gyn=568>or=80Gyn=367endpoints:freedomfrombiochemicalfailure(FFBF)freedomfromdistantmetastases(FFDM)

IntJRadiatOncolBiolPhys.2007Jul1;68(3):682-9Whatdoseofexternal-beamrad157前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件158前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件159前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件160前列腺癌提高照射劑量與療效作者Year分期PSA(ng/ml)例數(shù)劑量放療PFS/bNED生存率(5年)MDACCPollack2000cT1-3N0M015015170Gy78Gy常規(guī)三維適形69%*79%P<0.05PROG95-092005cT1b-T2bN01519719570.2GyE79.2GyE質(zhì)子+光子61.4%80.4%P<0.001NACanada2005cT2-3pN0M0535166Gy75Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%P=.002494%92%CKVO96-10Dutch2006T1b-4N0M06033233768Gy78Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT54%64%P=0.01GETUGFrance2004T1-T3aN0M030670Gy80Gy全盆全盆+3DCRTNA前列腺癌提高照射劑量與療效作者Year分期PSA例數(shù)劑量放療161局部晚期前列腺癌的術(shù)后

輔助性放射治療

局部晚期前列腺癌的術(shù)后

輔助性放射治療

162前列腺癌輔助放射治療與單純手術(shù)的比較研究當(dāng)腫瘤范圍超出前列腺時(shí)(T3期，浸透包膜，切緣陽性和/或侵犯精囊)，就可能發(fā)生局部控制失敗。多項(xiàng)回顧性研究表明，術(shù)后放療可以改善這部分病人的盆腔腫瘤控制率，并可降低前列腺癌局部復(fù)發(fā)率和生化復(fù)發(fā)率，但多數(shù)研究結(jié)果是患者總生存率沒有提高.前列腺癌輔助放射治療與單純手術(shù)的比較研究當(dāng)腫瘤范圍超出前列腺163EORTC22911研究結(jié)果:1.切緣陽性是最強(qiáng)的術(shù)后立即放射治療的指證.第5年時(shí),對(duì)于切緣陽性者,術(shù)后立即放療可以在1000例患者中預(yù)防291起事件,而切緣陰性者,只預(yù)防88起.(JClinOncol.2007Sep20;25(27):4178-86)1,005例pT3and/or切緣(+)隨機(jī)分組等待觀察(503例)常規(guī)輔助放療(502例)EORTC22911研究結(jié)果:1,005例pT3a164前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件165前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件166.這項(xiàng)研究結(jié)果提示:對(duì)于切緣陰性的前列腺癌患者,術(shù)后即刻進(jìn)行輔助放射治療可能是不必要的.可以隨訪觀察,必要時(shí)再考慮放射治療..167美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床研究觀察輔助放射治療對(duì)于pT3N0M0前列腺癌的價(jià)值NCT00394511

觀察指標(biāo):無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存、PSA失敗率無復(fù)發(fā)生存率、總生存率無需內(nèi)分泌治療術(shù)后并發(fā)癥

[

JAMA.2006Nov15;296(19):2329-35]425例前列腺根治術(shù)后(pT3N0M0)隨機(jī)分組密切觀察(211例)局部外照射60~64Gy(214例)美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床研究觀察輔助放射治療對(duì)于pT3N0M0168前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件169前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件170前列腺癌治療規(guī)范錢立庭課件171局部晚期施行前列腺根治性手術(shù)的患者，輔助性放射治療可以明顯降低PSA和實(shí)體瘤的復(fù)發(fā)率，雖然沒有明顯提高無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率。局部晚期施行前列腺根治性手術(shù)的患者，輔助性放射治療可以明顯降172前列腺癌放射治療聯(lián)合

內(nèi)分泌治療

前列腺癌放射治療聯(lián)合

內(nèi)分泌治療

173放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單純放射治療的比較研究RTOG85-31研究顯示，放療后接受LHRH-a輔助治療的局部晚期前列腺癌患者總生存率、無病生存率明顯高于單純放射治療,而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部治療失敗率均明顯低于單純放療者。EORTC22893研究表明,放療加內(nèi)分泌治療的患者8年總生存率均顯著高于單純放療者。放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單純放射治療的比較研究RTOG85-3174AST:androgensuppressiontherapy.

單純放療放療+AST(6個(gè)月)randomizedto

中位隨訪7.6年

74例死亡單純放療44放療+AST30

206例病灶局限但有不良預(yù)后因素的前列腺癌JAMA.2008Jan23;299(3):289-95.AST:androgensuppressionthe175對(duì)于沒有或有輕微合并癥的患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率明顯增加(31比11，P<.001)。有中到重度合并癥患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率沒有明顯增加（13比19，P=.08).對(duì)于局限但有不良預(yù)后者，放射治療+6個(gè)月的內(nèi)分泌治療，可以增加總生存期。（有中到重度合并癥者除外）對(duì)于沒有或有輕微合并癥的患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+176前列腺癌治療規(guī)范