危重患者識別和處理教學課件

危重患者的早期識別和處理1危重患者的早期識別和處理1認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要內容Content早期識別危重患者的重要性重癥患者的轉運2認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要案例介紹—案例1患者，女性，73歲，左肺癌術后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心累、氣緊。護士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸術后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細胞、血小板治療。訴左季肋部不適，氣緊。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，雙肺呼吸音清，腹軟，四肢活動。4小時后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸困難。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小時后轉入ICU36小時后死亡3案例介紹—案例1患者，女性，73歲，左肺癌術后放化療后，一案例介紹—案例2患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，出院2周，患者呼吸困難就診，4小時后轉入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，軀干皮膚大片瘀紫…….8小時后患者死亡4案例介紹—案例2患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，出案例介紹—案例3患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部轉入ICU，轉運前患者在病房意識清楚，轉運途中患者持續(xù)面罩吸氧，由醫(yī)務人員護送轉運，至ICU時，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復蘇、氣管插管后心跳恢復

積極治療3天后，家屬放棄治療，患者死亡5案例介紹—案例3患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行6普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命提高醫(yī)院的信譽避免醫(yī)療糾紛，增強自我保護病人醫(yī)護醫(yī)院早期識別危重患者的重要性7時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命提高醫(yī)院的什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。8什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病58%入住ICU1小時內行氣管插管。34%入住ICU時有休克表現(xiàn)。25%在轉運過程中無相應吸氧等措施。死亡率超過30%我院急診入ICU患者情況958%入住ICU1小時內行氣管插管。我院急診入ICU患者認識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情變化后，突然發(fā)現(xiàn)沒有突然發(fā)生，只有突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床反應。心律失常、呼吸異常反應了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當時的疾病進程和生理狀態(tài)。10認識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情危重患者的識別多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況”前數(shù)小時甚至數(shù)天就有生命體征和生化指標的改變。觀察：1.神志情況2.面色如何3.氧飽和度多少4.心電圖顯示如何5.血壓多少6.詢問病史及近數(shù)周病情等11危重患者的識別多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況”腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒癥六衰竭12腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙有效血容量減少、組織灌體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚

黏膜生命八征13體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚黏膜生命八征13危重病人的單個最重要的征象是--呼吸淺快

呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對患者進行全面的評估。14危重病人的單個最重要的征象是--呼吸淺快呼吸異常是最敏感專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）解決方案15專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分解決方案15常規(guī)檢查血氣分析血糖血常規(guī)，肝腎功電解質，凝血圖胸片16常規(guī)檢查血氣分析血常規(guī)，肝腎功電解質，凝血圖16危重患者的初始評估和早期治療17危重患者的初始評估和早期治療17

與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象18與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象18危重判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

2012;

5:117–12119危重判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDEABCDEIntJGenMed.

2012;

5:117–12120ABCDEIntJGenMed.

2012;

5:1ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因呼吸是否急促氣道是否通暢1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫21ABC三個步驟循環(huán)呼吸氣道是否通暢1.喉頭水腫急危重癥的早期治療最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項急救首要措施22急危重癥的早期治療最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項急救首要最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”23最重要的專業(yè)思路與對策判斷但暫不診斷對癥“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！24“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間24最基本的五項急救首要措施體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導管或面罩25最基本的五項急救首要措施體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道—

急救原則——先救人再治病

26

急救原則——先救人再治病

26支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量>10to12L/min無氧氣儲氣袋--O2濃度50%接氧氣儲氣袋—O2濃度100%氣囊/球體單向閥

鴨嘴閥

出氣閥進氣閥27支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋支持療法與高級手段—內分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結腸癌術后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，呈昏迷狀急診轉入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小時：7.8-9.0mmol/L

餐后2小時：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮監(jiān)測的必要性防止酮癥酸中毒28支持療法與高級手段—內分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結腸癌術危重患者的轉運29危重患者的轉運29轉運中的風險患者病情設備方面醫(yī)護人員30轉運中的風險患者病情設備方面醫(yī)護人員30下列情況禁止轉運1.心跳、呼吸停止2.緊急插管指征，但未插管3.血液動力學極其不穩(wěn)定31下列情況禁止轉運1.心跳、呼吸停止31危重患者的轉運決策與知情同意護送人員設備轉運前的準備監(jiān)測與治療轉運交接32危重患者的轉運決策與知情同意32溝通、知情同意與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。院內轉運由主管醫(yī)師決定。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知，獲取患者或家屬的知情同意并簽字。33溝通、知情同意與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。33護送人員接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉運能力的醫(yī)務人員實施．并根據轉運的具體情況選擇恰當?shù)霓D運人員轉運人員至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員(如呼吸治療師、普通護士等)病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉運；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過專門訓練的護士完成34護送人員接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉運能力的醫(yī)務人員實施．設備建立最低要求的轉運設備及藥物1.監(jiān)護設備：包括心電、血壓、Spo22.除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機、吸引器、微泵儀。3.氧氣供應足夠全程所需并富余30min以上。病情不穩(wěn)定患者，盡量選用氧氣鋼瓶，而不要選擇氧氣枕。4.藥物：常用復蘇、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應、支氣管痙攣、抽搐的藥物，充足的液體等35設備建立最低要求的轉運設備及藥物35設備36設備36轉運前的準備A評估患者的氣道安全性B患者呼吸狀態(tài)C轉運前應保持兩條通暢的靜脈通路

低血容量患者難以耐受轉運控制活動性出血、液體復蘇，血管活性藥物，待血流動力學基本穩(wěn)定后方可轉運。37轉運前的準備A評估患者的氣道安全性37轉運前的準備

轉運前對原發(fā)疾病需有針對性地進行處理：

創(chuàng)傷患者高熱驚厥、癲癇

顱內高壓腸梗阻安置胃管、尿管

如果有指征，在轉運前應完成胸腔閉式引流38轉運前的準備轉運前對原發(fā)疾病需有針對性地進行處理：38轉運的監(jiān)測與治療必須監(jiān)測HR、BP、SPO2、R密切監(jiān)測患者各項生命體征保持呼吸道通暢保證生命支持設備工作穩(wěn)定、正常運轉保證各種管道固定、通暢39轉運的監(jiān)測與治療必須監(jiān)測HR、BP、SPO2、R39轉運交接核對姓名、性別、年齡、過敏史、診斷因“……”入院，當時病情***（意識、瞳孔、GCS評分、生命體征等），經過***處理，用了***藥，現(xiàn)在病情***（意識、瞳孔、GCS評分、生命體征等）。靜脈通路、管道入量***，出量***，引流液的顏色、性狀輔助檢查、影像資料、病歷資料、交接單交接簽名40轉運交接核對姓名、性別、年齡、過敏史、診斷40不斷提升自我能力能力基礎理論病情觀察急救復蘇專科護理情緒管理康復技術儀器操作知識獲取41不斷提升自我能力能力基礎理論病情觀察急救復蘇?？谱o理情緒管理勤總結勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤42勤總結勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤42Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒的出現(xiàn)，乳酸的升高，是危重癥的信號常規(guī)檢查必不可少穩(wěn)定生命體征良好評估與規(guī)范的轉運流程能使患者更安全43Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的獨立感謝聆聽44感謝聆聽44危重患者的早期識別和處理45危重患者的早期識別和處理1認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要內容Content早期識別危重患者的重要性重癥患者的轉運46認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要案例介紹—案例1患者，女性，73歲，左肺癌術后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心累、氣緊。護士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸術后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細胞、血小板治療。訴左季肋部不適，氣緊。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，雙肺呼吸音清，腹軟，四肢活動。4小時后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸困難。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小時后轉入ICU36小時后死亡47案例介紹—案例1患者，女性，73歲，左肺癌術后放化療后，一案例介紹—案例2患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，出院2周，患者呼吸困難就診，4小時后轉入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，軀干皮膚大片瘀紫…….8小時后患者死亡48案例介紹—案例2患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，出案例介紹—案例3患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部轉入ICU，轉運前患者在病房意識清楚，轉運途中患者持續(xù)面罩吸氧，由醫(yī)務人員護送轉運，至ICU時，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復蘇、氣管插管后心跳恢復

積極治療3天后，家屬放棄治療，患者死亡49案例介紹—案例3患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行50普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命提高醫(yī)院的信譽避免醫(yī)療糾紛，增強自我保護病人醫(yī)護醫(yī)院早期識別危重患者的重要性51時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命提高醫(yī)院的什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。52什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病58%入住ICU1小時內行氣管插管。34%入住ICU時有休克表現(xiàn)。25%在轉運過程中無相應吸氧等措施。死亡率超過30%我院急診入ICU患者情況5358%入住ICU1小時內行氣管插管。我院急診入ICU患者認識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情變化后，突然發(fā)現(xiàn)沒有突然發(fā)生，只有突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床反應。心律失常、呼吸異常反應了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當時的疾病進程和生理狀態(tài)。54認識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情危重患者的識別多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況”前數(shù)小時甚至數(shù)天就有生命體征和生化指標的改變。觀察：1.神志情況2.面色如何3.氧飽和度多少4.心電圖顯示如何5.血壓多少6.詢問病史及近數(shù)周病情等55危重患者的識別多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況”腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒癥六衰竭56腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙有效血容量減少、組織灌體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚

黏膜生命八征57體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚黏膜生命八征13危重病人的單個最重要的征象是--呼吸淺快

呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對患者進行全面的評估。58危重病人的單個最重要的征象是--呼吸淺快呼吸異常是最敏感專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）解決方案59專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分解決方案15常規(guī)檢查血氣分析血糖血常規(guī)，肝腎功電解質，凝血圖胸片60常規(guī)檢查血氣分析血常規(guī)，肝腎功電解質，凝血圖16危重患者的初始評估和早期治療61危重患者的初始評估和早期治療17

與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象62與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象18危重判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

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5:117–12163危重判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDEABCDEIntJGenMed.

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5:117–12164ABCDEIntJGenMed.

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5:1ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因呼吸是否急促氣道是否通暢1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫65ABC三個步驟循環(huán)呼吸氣道是否通暢1.喉頭水腫急危重癥的早期治療最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項急救首要措施66急危重癥的早期治療最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項急救首要最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”67最重要的專業(yè)思路與對策判斷但暫不診斷對癥“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！68“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間24最基本的五項急救首要措施體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導管或面罩69最基本的五項急救首要措施體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道—

急救原則——先救人再治病

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急救原則——先救人再治病

26支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量>10to12L/min無氧氣儲氣袋--O2濃度50%接氧氣儲氣袋—O2濃度100%氣囊/球體單向閥

鴨嘴閥

出氣閥進氣閥71支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋支持療法與高級手段—內分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結腸癌術后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，呈昏迷狀急診轉入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小時：7.8-9.0mmol/L

餐后2小時：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮監(jiān)測的必要性防止酮癥酸中毒72支持療法與高級手段—內分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結腸癌術危重患者的轉運73危重患者的轉運29轉運中的風險患者病情設備方面醫(yī)護人員74轉運中的風險患者病情設備方面醫(yī)護人員30下列情況禁止轉運1.心跳、呼吸停止2.緊急插管指征，但未插管3.血液動力學極其不穩(wěn)定75下列情況禁止轉運1.心跳、呼吸停止31危重患者的轉運決策與知情同意護送人員設備轉運前的準備監(jiān)測與治療轉運交接76危重患者的轉運決策與知情同意32溝通、知情同意與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。院內轉運由主管醫(yī)師決定。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知，獲取患者或家屬的知情同意并簽字。77溝通、知情同意與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。33護送人員接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉運能力的醫(yī)務人員實施．并根據轉運的具體情況選擇恰當?shù)霓D運人員轉運人員至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員(如呼吸治療師、普通護士等)病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉運；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過專門訓練的護士