危重病的液體復(fù)蘇策略1課件

危重病的液體復(fù)蘇策略王臺(tái)醫(yī)院韓艷芳危重病的液體復(fù)蘇策略王臺(tái)醫(yī)院韓艷芳1血容量丟失的原因

※手術(shù)，外傷，失血，胃腸引流，瘺，膿毒癥，正壓通氣，麻醉，高熱，嘔吐，腹瀉等造成相對(duì)或絕對(duì)容量不足?！鶡o(wú)明顯液體丟失或已經(jīng)存在水腫照樣也存在容量不足。血容量丟失的原因2液體復(fù)蘇目的補(bǔ)充血容量，保障循環(huán)容量和組織灌注減少異體輸血，避免溶血性疾病降低凝血功能，防止血栓形成提高膠體滲透壓，保障組織氧合，維持主要臟器功能液體復(fù)蘇目的補(bǔ)充血容量，保障循環(huán)容量和組織灌注3危重病的液體復(fù)蘇策略1課件4危重病的液體復(fù)蘇策略1課件5高滲氯化鈉（7.5%鹽水）提高血清滲透壓，將組織間隙液吸入血管床可降低腦損傷顱內(nèi)壓激活蛋白絡(luò)氨酸酶活性，使蛋白和細(xì)胞增殖減少免疫活性物質(zhì)釋放對(duì)組織損傷減少運(yùn)輸負(fù)擔(dān)，用量4ml/kg缺點(diǎn)：

易引起高氯性酸中毒和低鉀血癥高滲氯化鈉（7.5%鹽水）66％高滲鹽右旋糖酐液（HSD）

提高滲透壓，擴(kuò)容，擴(kuò)張微循環(huán)降低血液粘度，減輕內(nèi)皮細(xì)胞水腫，改善肺腎微循環(huán)缺點(diǎn)：容易導(dǎo)致出血，高鈉高氯，pH值下降6％高滲鹽右旋糖酐液（HSD）7血漿制品擴(kuò)容——不是最佳選擇擴(kuò)容效果不佳使血漿粘滯性增加不利于改善微循環(huán)傳染疾病HBVHIV免疫抑制作用

血漿制品擴(kuò)容——不是最佳選擇擴(kuò)容效果不佳8輸血指征Hb>10g/dL,無(wú)需輸血Hb7－10g/dL根據(jù)情況決定Hb<7g/dL輸入PRBC（濃縮紅細(xì)胞）急性大出血，出血量>30％，可以輸入全血輸血指征Hb>10g/dL,無(wú)需輸血9

﹡健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常的急性貧血﹡外科手術(shù)者Hb＜6g/dL則死亡危險(xiǎn)性增加﹡心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并發(fā)癥和死亡率

ActaAnaesthesiolScand2006；50：920.

10儲(chǔ)存血問(wèn)題儲(chǔ)存血有如下問(wèn)題：紅細(xì)胞膜受損，RBC減少30％2，3－DPG下降，氧輸送釋放不利溶血：膽紅素，LDH,鐵，鉀升高大量輸血導(dǎo)致ARDS,MODS非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)熱，低血壓，潮紅，中性粒細(xì)胞增多儲(chǔ)存血問(wèn)題儲(chǔ)存血有如下問(wèn)題：11白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)★溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)輸入血液中的白細(xì)胞可以抑制受血者免疫功能，增加醫(yī)院感染并導(dǎo)致臟器功能衰竭

因此應(yīng)輸去白細(xì)胞庫(kù)儲(chǔ)血?。?！

白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)★溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)12危重病人伴貧血，輸血應(yīng)持慎重態(tài)度

限制性輸血比開放性輸血好：①防止傳染?、跍p少輸血反應(yīng)③降低免疫功能受損

Hebert838例限制性輸血(Hb＜70g/L)，開放性輸血（Hb＜100g/L）死亡率8.7％VS16.1％，P=0.03危重病人伴貧血，輸血應(yīng)持慎重態(tài)度13輸紅細(xì)胞比輸全血好貧血病人在補(bǔ)足血容量時(shí)輸用紅細(xì)胞懸液：

★提高攜氧能力★少增加循環(huán)負(fù)荷★不良反應(yīng)少★術(shù)后感染少輸紅細(xì)胞比輸全血好貧血病人在補(bǔ)足血容量時(shí)輸用紅細(xì)14新鮮冰凍血漿（FFP）

輸入指征：嚴(yán)重消耗性凝血障礙，急性出血（凝血因子全面缺乏）稀有而復(fù)雜凝血因子缺乏（X因子）先天性血小板紫癜（溶血性尿毒癥綜合征）不能用FFP做擴(kuò)容治療新鮮冰凍血漿（FFP）

輸入指征：15濃縮血小板（PC）

輸入指征：

手術(shù)患者合并血液病，體溫過(guò)低，貧血，脾大，全身感染及膿毒性休克，PLT<5萬(wàn)/μL。

濃縮血小板（PC）16※3.5－5g%，總量350克，60％血管外（肝臟、肌肉等），40％血管內(nèi)維持血漿膠體滲透壓（25mmHg）※1g白蛋白維系18ml水，半衰期15－20天，肝臟產(chǎn)生9－12g/天，胰島素與皮質(zhì)激素可以促進(jìn)蛋白合成白蛋白※3.5－5g%，總量350克，60％血管外（肝臟、肌肉等）17§醫(yī)用白蛋白來(lái)源于血漿加穩(wěn)定劑，5％和20％濃度在循環(huán)中半衰期3－4小時(shí)§過(guò)敏反應(yīng)主要是穩(wěn)定劑多肽或受體內(nèi)高濃度IgA抗體或Ⅻ因子碎片激活激肽系統(tǒng)§醫(yī)用白蛋白來(lái)源于血漿加穩(wěn)定劑，5％和20％濃度在循環(huán)中半衰18適應(yīng)癥*糾正低白蛋白血癥

提供營(yíng)養(yǎng)代價(jià)太高，不如氨基酸；擴(kuò)容不及賀斯，賀斯擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，100％擴(kuò)容效力4－8小時(shí)，血管腔內(nèi)容量效力72％，價(jià)格便宜僅僅白蛋白的20％，無(wú)傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥*糾正低白蛋白血癥19危重病的液體復(fù)蘇策略1課件20危重病的液體復(fù)蘇策略1課件21706代血漿6%706（20/0.91）分子量2萬(wàn)，擴(kuò)容效力<60%，時(shí)間<2h易經(jīng)腎臟排除，取代級(jí)高（0.91），半衰期>20天缺點(diǎn)：部分存留血管外顆粒，蓄積時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)敏率高，對(duì)血管滲漏無(wú)作用。706代血漿6%706（20/0.91）226%HES200/0.5賀斯1982年分子量20萬(wàn)，擴(kuò)容效力100%，時(shí)間4—8h，取代級(jí)（0.5），半衰期3—4h過(guò)敏率低，防止血管滲漏作用減少血管活性物質(zhì)釋放，降低血粘度，改善微循環(huán)，提高CI，DO2/VO26%HES200/0.5賀斯1982年23復(fù)蘇策略的評(píng)價(jià)

改變經(jīng)典復(fù)蘇策略只限于出血未有效控制的失血性休克者。其它低血容量休克如軟組織損傷，大面積燒傷不在此范圍內(nèi)。低壓復(fù)蘇對(duì)合并閉合顱腦損傷休克者禁忌，此類患者應(yīng)維持高血壓和腦灌注壓。長(zhǎng)時(shí)間低灌注，益處可能會(huì)被后期較高的膿毒癥MODS發(fā)生率抵消。復(fù)蘇策略的評(píng)價(jià)改變經(jīng)典復(fù)蘇策略只限于出血未有效控制24救治休克首要目標(biāo)是挽救生命

無(wú)論采用什么液體復(fù)蘇策略首先要排除即刻對(duì)生命的威脅。在此基礎(chǔ)上再談方法學(xué)的優(yōu)化問(wèn)題。因此液體復(fù)蘇要因人、因地具體情況具體分析，靈活的策略。救治休克首要目標(biāo)是挽救生命無(wú)論采用什么液25

2003年美國(guó)和加拿大創(chuàng)傷協(xié)會(huì)聯(lián)合召開制訂復(fù)蘇策略會(huì)議：55%仍主張使用膠體；2/3主張聯(lián)合使用晶體膠體復(fù)蘇。膠體在理論上的優(yōu)勢(shì)：用量少，組織水腫輕，擴(kuò)容持久，改善循環(huán)更迅速有效。2003年美國(guó)和加拿大創(chuàng)傷協(xié)會(huì)聯(lián)合26復(fù)蘇時(shí)液體選擇液體復(fù)蘇樹立容量第一觀點(diǎn)膿毒性休克時(shí)不在于選擇何種液體而在于液體量但在其他休克時(shí)：在復(fù)蘇早期或急性期先用晶體液補(bǔ)充間質(zhì)液，之后輸膠體液保持血管容量，提高滲透壓復(fù)蘇時(shí)液體選擇液體復(fù)蘇樹立容量第一觀點(diǎn)27

謝謝!謝謝!28危重病的液體復(fù)蘇策略王臺(tái)醫(yī)院韓艷芳危重病的液體復(fù)蘇策略王臺(tái)醫(yī)院韓艷芳29血容量丟失的原因

※手術(shù)，外傷，失血，胃腸引流，瘺，膿毒癥，正壓通氣，麻醉，高熱，嘔吐，腹瀉等造成相對(duì)或絕對(duì)容量不足?！鶡o(wú)明顯液體丟失或已經(jīng)存在水腫照樣也存在容量不足。血容量丟失的原因30液體復(fù)蘇目的補(bǔ)充血容量，保障循環(huán)容量和組織灌注減少異體輸血，避免溶血性疾病降低凝血功能，防止血栓形成提高膠體滲透壓，保障組織氧合，維持主要臟器功能液體復(fù)蘇目的補(bǔ)充血容量，保障循環(huán)容量和組織灌注31危重病的液體復(fù)蘇策略1課件32危重病的液體復(fù)蘇策略1課件33高滲氯化鈉（7.5%鹽水）提高血清滲透壓，將組織間隙液吸入血管床可降低腦損傷顱內(nèi)壓激活蛋白絡(luò)氨酸酶活性，使蛋白和細(xì)胞增殖減少免疫活性物質(zhì)釋放對(duì)組織損傷減少運(yùn)輸負(fù)擔(dān)，用量4ml/kg缺點(diǎn)：

易引起高氯性酸中毒和低鉀血癥高滲氯化鈉（7.5%鹽水）346％高滲鹽右旋糖酐液（HSD）

提高滲透壓，擴(kuò)容，擴(kuò)張微循環(huán)降低血液粘度，減輕內(nèi)皮細(xì)胞水腫，改善肺腎微循環(huán)缺點(diǎn)：容易導(dǎo)致出血，高鈉高氯，pH值下降6％高滲鹽右旋糖酐液（HSD）35血漿制品擴(kuò)容——不是最佳選擇擴(kuò)容效果不佳使血漿粘滯性增加不利于改善微循環(huán)傳染疾病HBVHIV免疫抑制作用

血漿制品擴(kuò)容——不是最佳選擇擴(kuò)容效果不佳36輸血指征Hb>10g/dL,無(wú)需輸血Hb7－10g/dL根據(jù)情況決定Hb<7g/dL輸入PRBC（濃縮紅細(xì)胞）急性大出血，出血量>30％，可以輸入全血輸血指征Hb>10g/dL,無(wú)需輸血37

﹡健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常的急性貧血﹡外科手術(shù)者Hb＜6g/dL則死亡危險(xiǎn)性增加﹡心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并發(fā)癥和死亡率

ActaAnaesthesiolScand2006；50：920.

38儲(chǔ)存血問(wèn)題儲(chǔ)存血有如下問(wèn)題：紅細(xì)胞膜受損，RBC減少30％2，3－DPG下降，氧輸送釋放不利溶血：膽紅素，LDH,鐵，鉀升高大量輸血導(dǎo)致ARDS,MODS非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)熱，低血壓，潮紅，中性粒細(xì)胞增多儲(chǔ)存血問(wèn)題儲(chǔ)存血有如下問(wèn)題：39白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)★溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)輸入血液中的白細(xì)胞可以抑制受血者免疫功能，增加醫(yī)院感染并導(dǎo)致臟器功能衰竭

因此應(yīng)輸去白細(xì)胞庫(kù)儲(chǔ)血?。?！

白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)★溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)40危重病人伴貧血，輸血應(yīng)持慎重態(tài)度

限制性輸血比開放性輸血好：①防止傳染?、跍p少輸血反應(yīng)③降低免疫功能受損

Hebert838例限制性輸血(Hb＜70g/L)，開放性輸血（Hb＜100g/L）死亡率8.7％VS16.1％，P=0.03危重病人伴貧血，輸血應(yīng)持慎重態(tài)度41輸紅細(xì)胞比輸全血好貧血病人在補(bǔ)足血容量時(shí)輸用紅細(xì)胞懸液：

★提高攜氧能力★少增加循環(huán)負(fù)荷★不良反應(yīng)少★術(shù)后感染少輸紅細(xì)胞比輸全血好貧血病人在補(bǔ)足血容量時(shí)輸用紅細(xì)42新鮮冰凍血漿（FFP）

輸入指征：嚴(yán)重消耗性凝血障礙，急性出血（凝血因子全面缺乏）稀有而復(fù)雜凝血因子缺乏（X因子）先天性血小板紫癜（溶血性尿毒癥綜合征）不能用FFP做擴(kuò)容治療新鮮冰凍血漿（FFP）

輸入指征：43濃縮血小板（PC）

輸入指征：

手術(shù)患者合并血液病，體溫過(guò)低，貧血，脾大，全身感染及膿毒性休克，PLT<5萬(wàn)/μL。

濃縮血小板（PC）44※3.5－5g%，總量350克，60％血管外（肝臟、肌肉等），40％血管內(nèi)維持血漿膠體滲透壓（25mmHg）※1g白蛋白維系18ml水，半衰期15－20天，肝臟產(chǎn)生9－12g/天，胰島素與皮質(zhì)激素可以促進(jìn)蛋白合成白蛋白※3.5－5g%，總量350克，60％血管外（肝臟、肌肉等）45§醫(yī)用白蛋白來(lái)源于血漿加穩(wěn)定劑，5％和20％濃度在循環(huán)中半衰期3－4小時(shí)§過(guò)敏反應(yīng)主要是穩(wěn)定劑多肽或受體內(nèi)高濃度IgA抗體或Ⅻ因子碎片激活激肽系統(tǒng)§醫(yī)用白蛋白來(lái)源于血漿加穩(wěn)定劑，5％和20％濃度在循環(huán)中半衰46適應(yīng)癥*糾正低白蛋白血癥

提供營(yíng)養(yǎng)代價(jià)太高，不如氨基酸；擴(kuò)容不及賀斯，賀斯擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，100％擴(kuò)容效力4－8小時(shí)，血管腔內(nèi)容量效力72％，價(jià)格便宜僅僅白蛋白的20％，無(wú)傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥*糾正低白蛋白血癥47危重病的液體復(fù)蘇策略1課件48危重病的液體復(fù)蘇策略1課件49706代血漿6%706（20/0.91）分子量2萬(wàn)，擴(kuò)容效力<60%，時(shí)間<2h易經(jīng)腎臟排除，取代級(jí)高（0.91），半衰期>20天缺點(diǎn)：部分存留血管外顆粒，蓄積時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)敏率高，對(duì)血管滲漏無(wú)作用。706代血漿6%706（20/0.91）506%HES200/0.5賀斯1982年分子量20萬(wàn)，擴(kuò)容效力100%，時(shí)間4—8h，取代級(jí)（0.5），半衰期3—4h過(guò)敏率低，防止血管滲漏作用減少血管活性物質(zhì)釋放，降低血粘度，改善微循環(huán)，提高CI，DO2/VO26%HES200/0.5賀斯1982年